Mide Kanserinde Tanı Yöntemleri
Mide kanseri biyolojik olarak hızlı ilerleyen bir
hastalıktır ve klinik belirtilerini verdiğinde, genellikle ileri evre hastalık
söz konusudur. İleri evre mide kanserinde beş yıllık sağkalım % 10 iken, erken
evrede bu oran % 85’ lere ulaşmaktadır. Ancak klinik belirtilerin tipik
olmaması ve genellikle fizik muayenenin normal bulunması, mide kanserinin
tanınmasını zorlaştırmaktadır. Erken evre kanserde, hastaların büyük çoğunluğu
belirti vermemektedir. Özellikle Japonya gibi mide kanseri sıklığı nedeniyle
izlem protokolü uygulayan ülkelerde erken mide kanseri, tüm mide kanseri
olgularının % 90‘ını kapsarken, bu oranın bizim ülkemizde % 10‘dan daha az
olduğu tahmin edilmektedir. Geniş bir seriyi içeren bir çalışmada, erken mide
kanseri tanısı konulan hastaların % 80 oranında semptomsuz olduğu
bildirilmiştir. Mevcut semptomlar ise dispeptik yakınmalardır.
Yıllarca peptik ülser ile ilgili yakınmaları olan
hastalarda baryumlu üst gastrointestinal sistem (GİS) çalışmaları
kullanılmıştır. Ancak günümüzde endoskopik yöntemlerle hem lezyonun direkt
görülebilmesi, hem de biyopsi alınabilmesi dispepside ilk yöntemin endoskopi
olmasına neden olmuştur. Amerikan Cerrahi Derneği'nin çalışmasında endoskopi ve
biyopsi ile mide kanserlerinin % 94’üne doğru tanı konma imkanı saptanmıştır.
Mide kanseri olabilecek hastalarda evreleme ve değerlendirme için Ulusal Kanser
Çalışma Grubu’nun hazırladığı rehberde önerilen ilk basamak çalışmaları, iyi
bir anamnez ve fizik muayenenin yapılması, laboratuar çalışmalarının yapılması
(örneğin tam kan sayımı, elektrolitler), göğüs grafisi, karın tomografisi
yapılmasıdır. Üst mide kanserleri için göğüs tomografisi yapılması da
önerilmektedir. Özofagogastroskopi hem tümörün görülmesi hem de doku tanısı
için şarttır.
Mide Kanserinde Endoskopik Tanı
Tümörün büyüklüğünü, yerleşimini, tıkanıklığa yol
açıp açmadığını belirlemek için üst GİS endoskopisi yapılır. Bazı seçilmiş
hastalarda üst GİS endoskopi lazer ablasyon, stentleme, dilatasyon gibi
palyatif işlemlerde de kullanılabilir. Midede malign lezyon varsa ve erken mide
kanseri (EMK) düşünülüyorsa Japon Endoskopi Cemiyeti’nin 1962 yılında
bildirdiği sınıflamaya göre, ileri evre mide kanseri düşünülüyorsa Borrmann
sınıflamasına göre lezyonun tipine karar verilir(Tablo 3).(34, 35)
Mide kanserinde endoskopinin tanıdaki duyarlılığı % 94 - % 98 arasında
değişir. Ancak endoskopinin skiröz tümörlerde, tümör submukozada yerleştiği ve
fibrotik alanlar içerdiği için yalancı negatif sonuç oranları sıktır. Skiröz
kanserde endoskopinin duyarlılığı % 33 - % 70 arasında değişmektedir.
Mide Kanserinde Radyolojik Görüntüleme
Yöntemleri
Radyolojik olarak mide kanseri tanısı ilk kez
1960’lı yılarda Japonya’da konmuş, 1970’lerde tümör invazyonunun derinliği gibi
kalitatif tanı koydurucu özellikler araştırılmıştır. Dolayısıyla mide tümörünün
tanısında kullanılan radyolojik yöntemlerin tam olarak yaygınlaşması 1980’li
yılların başında gerçekleşmiştir. 1990‘lı yılların ikinci yarısında
multidetektör bilgisayarlı tomografinin (MDBT) icadı ile bilgisayarlı tomografi
(BT), geleneksel tarama yöntemleri arasında yüksek etkinliği olan ve gelişmiş
görüntü kalitesine sahip bir cihaz haline gelmiştir. Radyolojik görüntüleme
yöntemleri ile sadece lümen içi değerlendirme yapılmakla kalmayıp, komşu
dokulara yayılım ve sistemik yayılım açısından çok değerli bilgiler edinilir.
Mide Kanserinde Baryumlu Tetkikler
Yapılan çalışmalar, özellikle mide kanseri
olgularında baryumlu incelemelerin tanıda katkısı olan bir yöntem olduğunu
göstermiştir. Mide kanserli olgularda özellikle önerilen inceleme şekli ise
çift kontrastlı mide–duodenum incelemesidir. Mukoza paternini değerlendirme
olanağı sağlayan bu yöntemin tanıda en önemli avantajı, erken dönem lezyonları
saptayabilmesidir. Çift kontrastlı mide duodenum tetkiki ile 5mm ve hatta daha
küçük polipler radyolojik olarak saptanabilmektedir. İleri evre
mide kanseri tanısında ise çift kontrastlı baryum tetkiki ile olguların %
99’unda tümör radyolojik olarak saptanmıştır. Ancak mide kanseri düşündürecek
her türlü lezyonda endoskopi ve biyopsi nihai tanı açısından mutlaka
uygulanmalıdır.
Mide Kanserinde Bilgisayarlı Tomografi
BT’nin mide lümenini, mide duvarını, ekstramural
ve perigastrik alanı direk göstermesi nedeniyle mide kanserlerinin tanı ve
evrelemesinde önemli bir rolü vardır. Bununla birlikte duyarlılık ve özgüllüğün
yüksek olabilmesi için incelemenin uygun koşullarda yapılması gerekmektedir.
BT’nin mide kanserini saptamadaki doğruluk oranı %
54 ile % 88 arasında değişmekte, ileri evre olgularda ise bu oran % 95 - %
100’e çıkmaktadır. BT ile erken evre kanserlerin saptanmasında doğruluk oranı %
26 - % 75 arasında değişmektedir.(36) Mide kanserlerinde prognoz,
hastalığın evresine ve tümörün histolojik derecesine bağlıdır. Evreleme tümör
invazyonun derecesine (T), lenf nodu metastazına (N) ve uzak organ metastazına
(M) bakılarak yapılmaktadır. Mide kanserli olguların genellikle ileri derecede
zayıf olmaları ve buna ikincil perigastrik yağ oranının az olması, imflamasyona
ikincil oluşan yapışıklıklar, BT‘de izlenen parsiyel volum etkisi ve KC sol
lobu ile midenin BT planına oblik gelmesi sebebiyle T evresinin belirlenmesi
BT’de zor olabilmektedir. (36- 38) BT ile mide kanserinde
T evrelemesindeki doğruluk oranı % 42-% 69 arasında değişmektedir. İleri evre
mide kanserli hastalarda yapılan çalışmalarda ise bu oran % 75 - % 80‘e
çıkmaktadır.
Klinik olarak, hastaların prognozunun
belirlenmesinde N evrelemesi, T evrelemesinden daha önemlidir. BT ile mide
kanserinde N evrelemesi doğruluk oranı % 51 ile % 75 arasında değişmektedir. N1
lenf bezleri için % 24, N2 için % 43 duyarlılık bildirilmiştir. Özgüllük ise %
100 bulunmuştur. BT ile N evrelemesi, tümörün yerleşimine göre lenf nodunun
yerleşimine bakılarak yapılmaktadır. Metastaz açısından sadece lenf nodunun
boyutu değerlendirilmekte olup, 8 mm’den büyük lenf nodları patolojik kabul
edilmektedir. BT perigastrik lenf nodlarının gösterilmesinde daha düşük
duyarlılığa sahipken, perivasküler lenf nodlarının gösterilmesinde duyarlılığı
oldukça yüksektir. Periton metastazları, büyük omentum ya da periton
yüzeylerinde kalınlaşma, bağırsak yüzeylerinde düzensizlik ya da asit şeklinde
görülür. Asitsiz olgularda milimetrik periton metastazlarının BT ile saptanması
olanaksızdır. KC metastazı parankim içinde yuvarlak, hipodens lezyon olarak
görülür. Özellikle 1cm'nin üzerindeki KC metastazlarının belirlenmesinde yeni
nesil BT'ler % 90 oranında doğru sonuç vermektedir.
EUS’un T evrelemesinde doğruluk oranı % 82-% 92
arasındadır. EUS ile lenf düğümü tutulumunu belirlemedeki doğruluk oranı ise %
50-% 82 arasındadır. Evrelemedeki yüksek doğruluk oranı, maliyetinin düşüklüğü,
hastaların radyasyona maruz bırakılmaması avantaj iken; yapan kişiye bağımlı
olması, deneyim gerektirmesi, fibrozis veya imflamatuar hücre infiltrasyonunun
yanlış biçimde evreyi yükseltmesi ve T2 tümörlerde göreceli olarak
yetersiz kalması ise dezavantajlarıdır.
Laparoskopi ve Laparoskopik
Ultrasonografi
Geleneksel tanı araçları ile küratif cerrahi
girişim kararı alınan mide kanseri olgularında ameliyat öncesi laparoskopi ve
laparoskopik ultrasonografi yapılması durumunda, radikal cerrahiden
yararlanabilecek hastaların oranında değişiklikler ortaya çıkmaktadır.
Laparoskopi ile mide ön ve arka duvarı gözden geçilir, seroza tutulumu
incelenir. Mide komşuluğunda patolojik lenf bezlerinin varlığı araştırılır. KC
yüzeyindeki metastaz odakları gözlenir. Laparoskopinin en önemli yararı küçük
periton implantlarının görülmesidir. Laparoskopi sırasında asit saptanırsa
sitolojik inceleme için örnek alınabilir. Laparoskopinin tanı etkisini
arttırmak amacıyla laparoskopik ultrasonografi kullanılması son yıllarda
giderek taraftar bulmaktadır. Laparoskopi ve laparoskopik ultrasonografi
geleneksel evreleme yöntemleri ile radikal cerrahi kararı alınmış olan
hastaların % 20 ile % 40'ında evre kaymasına yol açarak tedavi programlarında değişikliğe
neden olmaktadır.
