Karaciğer Naklinde Enfeksiyon Tedavisi
Karaciğer nakil hastalarında bakteriyel infeksiyondan ciddi derecede şüpheleniyorsak ya da mevcut kültürlerde üreme ve bununla uyumlu klinik bulgularımız varsa antibiyoterapiye en kısa sürede başlanmalıdır. Kullanılan antibiyotik üreme saptandıysa kültür sonucuna, yoksa ünitenin florasına ve hastanın klinik durumuna uygun olmalıdır. Nakil hastalarında karaciğere ek olarak çoklu organ hasarı olabileceği unutulmamalı, bireysel tedavi stratejileri geliştirilmelidir. Hastalar eş zamanlı olarak immunsüpresan ilaç kullandıkları için ilaç etkileşimleri göz önüne alınmalıdır.
Antifungal
Tedavi Nedir
Son
yıllarda antifungal ajanların sayısı belirgin olarak artmıştır. Temel olarak
antifungaller 3 ana gruba ayrılabilir; azoller, ekinokandinler ve polyenler.
Azol grubunda flukonazol, ıtrakonazol, vorikonazol ve posakonazol yer alır.
Bunlar fungostatik ilaçlardır. Flukonazol ve ıtrakonazole göre vorikonazol ve
posakonazol daha geniş bir spektruma sahiptir. Vorikonazol, invaziv aspergilloz
tedavisi için iyi bir seçenektir. Ekinokandinler; 1,3-p-glukan sentezini inhibe
eden siklik hekzapeptidlerdir. Mantar hücre duvarında olan glukan
polimerlerinin oluşumunu engellerler. Kaspofungin, mikafungin ve anidulafungin
bu grubun üyeleridir. Bu ajanların Candida türleri üzerine fungusidal,
Aspergillus türleri ve P.jiroveci üzerine fungostatik etkisi vardır.
Ekinokandinler C.neoformans üzerine az etkilidir, Zygomycetes üzerine
etkileri yoktur
Antiviral
Tedavi Nedir
° CMV infeksiyonunun tedavisi: Karaciğer
nakli sonrası gelişen CMV infeksiyonunun tedavisinde intravenöz gansiklovir ya
da valgansiklovir kullanılır. Düşük biyoyararlanımı nedeniyle oral gansiklovir
CMV tedavisinde kullanılmaz. Antiviral tedaviye ek olarak, mümkünse hastanın
almakta olduğu immunsüpresan dozu azaltılır (125). Üç yüz yirmi bir nakil
hastasıyla yapılan çok merkezli bir çalışmada hafif seyirli CMV hastalığı
valgansiklovir ya da intravenöz gansiklovir ile yirmi bir gün tedavi edilmiş.
Sonrasında hastalara dört hafta boyunca valgansiklovir tedavisi verilmiş. Viral
eradikasyon zamanı karşılaştırıldığında, valgansiklovir ile 21 gün, intravenöz
gansiklovir ile 19 gün olduğu saptanmış. Klinik düzelme zamanında iki grup
arasında fark saptanmamıştır. Buna karşın çalışmaya alınan hastaların çoğunun
renal transplantlı olması, çoğu hastanın CMV seropozitif olması ve ciddi CMV
infeksiyonu geçirenlerin çalışmaya alınmaması bu çalışmanın güvenilirliğini
sınırlamıştır. Bunlara rağmen bu çalışma, seçilmiş nakilli hasta gruplarında
oral valgansiklovir tedavisinin kullanılabileceğini göstermiştir (126). Ciddi
CMV hastalığı olan veya oral tedavinin başarılı olamayacağını düşündüğümüz
gastrointestinal problemi olan olgularda intravenöz gansiklovir tercih
edilebilir. Çoğu merkezde intravenöz gansiklovir ile tedavi başlanmasını
takiben klinik bulgular düzeldiğinde tedavinin devamı için valgansiklovir
kullanılır. Tedavi süresi hastaya göre değişir. Tedavinin sonunda PCR ya da
pp65 antijen tayini ile virüsün saptanması klinik relaps ile yüksek derecede
ilişkilidir. Son yıllarda kabul edilen görüş, doku invazyonu olmayan hastalıkta
tedavi kesilmeden önce en az iki hafta negatif CMV PCR sonucu olması
yönündedir.
Belirli
bir dokuyu hedef alan CMV hastalığı, invaze ettiği dokuya bağlı değişik klinik
bulgular verir. Virüs kanda çok az miktarda saptanabilir ya da hiç ölçülemez.
CMV daha çok gastrointestinal sistemi tutar. Retrospektif bir çalışmada
gösterildiği üzere pp65 antijen testinin CMV hastalığını göstermedeki
duyarlılığı yalnızca %54’tür (127). Nakil sonrası nadir bir prezentasyon olan
retinitte viremi görülmez. Burada, tedavi süresini belirlemede kanda virüs
tayinini yapmak anlamsızdır.
Gansiklovire
dirençli CMV, nakil sonrasında uzun dönem antiviral kullanılması nedeniyle ciddi
bir sorun olmaya başlamıştır. Böbrek, pankreas ve akciğer nakillerinde
karaciğer nakline göre daha sık gözlenir. Karaciğer naklinden sonra gansiklovir
dirençli CMV sıklığı %0.5’ten azdır (128). Gansiklovir direncinin gelişmesinde
risk faktörleri tanımlanmıştır; vericinin CMV pozitif alıcının CMV negatif
olması, güçlü immunsüpresif ilaç kullanımı, yüksek viral replikasyon ve
gansiklovir düzeyinin optimal dozun altında kalması risk faktörleri olarak
sıralanabilir. İlaç direnci gelişen olguların çoğunda UL97 mutasyonu
saptanmaktadır. Bazı vakalarda UL97 mutasyonuna ek olarak saptanan
UL54 mutasyonu sidofovir ve/veya foskarnete de çapraz direnç gelişimine yol
açar. Gansiklovir dirençli CMV ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar. Bu
vakalarda genellikle toksik olan az sayıda antiviral kullanılabilir. İntravenöz
gansiklovir tedavisine rağmen antijen ölçümlerinde beklenen düşme gözlenmiyorsa
ilaç direncinden şüphelenmek gerekir. Direnç gözlenen hastalarda foskarnet veya
sidofovir tedavileri verilebilir. Bu antivirallerde en fazla gözlenen yan etki
nefrotoksisitedir.
