Çocuklarda İşeme Bozukluğu ve Sınıflandırması
2011 yılında
güncellenen Avrupa Çocuk Ürolojisi Topluluğu (ESPU) kılavuzuna göre işeme
bozukluğu dolum evresi bozuklukları ve boşaltım evresi bozuklukları olmak üzere
iki ana gruba ayrılır.
Dolum
Evresi Bozuklukları
Aşırı
Etkin Mesane (AEM)
Çocuk
hastalarda AEM klinik olarak sık ve ani idrar yapma epizodlarının varlığı,
pelvik taban kaslarının kasılması ve tutma manevraları ile kendini gösterir
(32). Aşırı etkin mesanede görülen semptomlar mesane dolum fazında ani detrüsör
kasılmaları sonucu oluşur. Detrüsör kasılmaları istemli pelvik taban kasları ve
üriner sfinkter kontraksiyonlarınca engellenmeye çalışılır, amaç işemeyi geciktirmek
ve ıslanmayı azaltmaktır. Bu çocukların mesanelerinin fonksiyonel kapasiteleri
yaşıtlarına göre azalmıştır. İşeme fazı genellikle normal olmakla birlikte işeme
esnasında detrüsör kontraksiyonları çok güçlü olabilir. Akım hızı en hızlıya
ulaşarak aniden düşer. Çocuklar genellikle ıslatmayı azaltmak için sıvı alımını
kısıtlarlar. Bu nedenle ilk başta idrar kaçırma olmayabilir (1, 2). Aşırı etkin
mesanesi olan çocukların bir kısmı kontraksiyonlar sırasında suprapubik ve
perineal ağrı hissedebilirler.
Az Etkin
Mesane (AZEM)
Az etkin
mesane terimi günümüzde
tembel mesane teriminin
yerine kullanılmaktadır. Detrüsörün kasılma
gücünün azalması nedeniyle mesanenin
boşalmasının uzaması veya normal zaman içerisinde mesanenin tam boşaltılamaması
söz konusudur. Hastalarda tipik olarak tuvalet eğitimi sonrasında ve
puberte öncesinde çeşitli
şekillerde damlatma görülür.
Bu çocuklar detrüsör kontraksiyonları yetersiz olduğu için seyrek işerler
ve işediklerinde de mesanelerini tam boşaltamazlar. Büyük miktarda rezidüel
idrarla birlikte İYE sık görülür. Üroflowmetride kesintili işeme paterni görülür.
Ürodinamik olarak mesane normalden geniştir. İşeme için yardımcı tek kas
abdominal kasdır.
Ertelenmiş
İşeme
Gündüz
idrar kaçırması olan çocuklar işemeyi ertelemek için tutma manevraları
yaparlar. Bu hastalara tanı koyarken iyi bir gözlem gerekmektedir. Psikolojik
ve davranışsal bozuklukların da eşlik edebileceği gözönünde tutulmalıdır.
Boşaltım
Evresi Bozuklukları
Disfonksiyonel
işeme
İşeme
esnasında pelvik taban ve üriner sfinkterin tam gevşeyememesi söz konusudur.
Dolum fazında bozukluk yoktur. İşeme sırasında gevşek halde olması gereken
pelvik taban kasları ve sfinkterde aktivite artışı olur. Çocuk bu direnci
yenmek için detrüsör basıncını arttırır ve karın ön duvarı kaslarını kullanır. İdrar
akım hızı artar, akım zamanı uzar, rezidüel idrar kalır ve bu hastalarda
enfeksiyon sık görülür. (2) Bu terim ÜF-EMG’de stakato işeme paterni ve/veya
pozitif EMG aktivitesi görülmeden veya invaziv ürodinami ile kanıtlanmadan
kullanılmaz.
Sınıflandırılamayan
Durumlar
Kahkaha İnkontinansı
Kız çocuklarda
sadece kıkırdama ya da kahkaha sırasında ortaya çıkan idrar kaçırma durumudur.
Pelvik taban kaslarını yeterince kullanamadıkları düşünülmektedir. Stres
inkontinansından farkı kahkaha sırasında mesanedeki idrarın tümünün boşalması söz
konusudur.
Stres İnkontinansı
Değişik
nedenlerle artmış karın içi basıncı ile az miktarda idrar kaçırmadır. İşemeyi
geciktiren, tuvalete zamanında gitmeyen ve AEM’li çocuklardaki inkontinans ile
karıştırılmamalıdır. Çocuklarda çok nadir görülür
Vaginal
Reflü İnkontinansı
Prepubertal
dönemdeki kız çocuklarında normal işemeden sonra orta miktarda idrar kaçırmanın
görülmesine vajinal reflü inkontinansı denir. Alt üriner sistem semptomları ile
bir ilişkisi yoktur. Labiaların işeme sırasında kapalı kalması nedeniyle vajina
alt kısmında idrar birikmektedir. Buna bağlı olarak mesane tam boşalamamakta,
ayağa kalkınca kaçırma meydana gelmekte ve hasta tekrar işeme ihtiyacı
duymaktadır. İşeme sırasında ki pozisyon bozukluğu ile ilişkilidir. Genellikle şişman
kız çocuklarında görülmektedir. Bacaklarına işeme şikayeti olan çocuklarda
vajinal reflüden şüphelenilmelidir. Ayrıca labial füzyon fizik muayene sırasında
dışlanmalıdır. Hastalara tuvalet esnasında idrarını yaptıktan sonra hemen
kalkmaması ve labialarını ayırarak tekrar idrarını yapması söylenir.
Hinman
Sendromu (Nonnörojenik nörojen mesane)
Altta
yatan nörolojik bozukluk olmamasına rağmen nörojen mesane bulgularının bulunmasıdır.
Hinman tarafından tanımlanmıştır ve işeme bozukluğunun en ağır formudur. İşeme
sırasında dış üretra sfinkterinin uygunsuz olarak istemli kasılması, detrüsör aşırı
aktivitesi, takiben detrüsör-sfinkter dissinerjisi (DSD) ve detrüsör
dekompanzasyonu ile karakterizedir. Erkek çocuklarda daha sık görülmektedir
(35). Radyolojik olarak kalın, trabeküle mesane duvarı, VÜR (%50) ve reflü
nefropatisi bulguları gösterilebilir. Tedavide temiz aralıklı kateterizasyon
(TAK), psikoterapi, biyogeribildirim, antibiyotik, antikolinerjikler etkili
olmaktadır .
Ochoa
Sendromu
Urofasial
sendrom olarak da adlandırılır. Kromozom 10q23-q24 de yer alan HPSE2 geni ile
ilişkilidir. Otozomal resesif kalıtım gösterir (37). İdrar kaçırma ile birlikte
İYE, hidronefroz, VÜR, konstipasyon ve çocuk ağlarken gülüyor gibi görülmesine
neden olan özel bir yüz görünümü vardır. Tedavi konstipasyonun tedavisi,
biyogeribildirim ve TAK uygulanmasıdır
