Obezite ve Safra Kesesi Hastalıkları
Hepatobiliyer sistemde obezitenin primer yansıması kolelitiyazis-tir. Şişman, kadın, fertil,kırk yaşlarında dörtlüsü safra taşları oluşumunda sıklıkla rol alan epidemiyolojik nedenleri içerir.
Hemşirelerde yapılan bir çalışmada (30) BMI<24>30 kg/m2 olduğunda ise safra taşı insidensi çok artar.
Safra taşlarının oluşumundaki artışın bir nedeni artan vücut yağı ile kolesterol döngüsünün artmasıdır. Fazladan her 1 kg vücut yağı için fazladan yaklaşık 20 mg kolesterol sentezlenir.Dolayısıyla 10 kg fazla yağ dokusu olan bir kişinin bir yumurta sarışındaki kadar fazla kolesterol sentezleyeceği hesaplanabilir Artan kolesterol safra ile atılır. Safra asidlerine ve fosfolipidlerine oranla kolesterol yoğunluğunun fazla olması safra kesesinde taş çökelmesine neden olur. Kilo kaybı sırasında da safra yollarına verilen kolesterol artacağından safra taşı çökelmesi olasılığı artar. Yağ oranı çok düşük olmayan diyetler safra kontraksiyonlarını başlatıp kolesterol içeriğini boşaltacağından riski azaltabilirler. Ursodeoksikolik asid gibi safra asidlerinin kullanımı bazı durumlarda önerilebilir.
Obezitenin etkilediği bir başka organ karaciğerdir. Karaciğerde yağ miktan artar. Steatozdaki artış obezite için karakteristik olup hi-perinsülinizme bağlı VLDL sentezindeki artışı yansıtır.
Obezite ve Diabetes Mellitus
NIDDM ile obezite arasında sıkı bir ilişki vardır. Obezite arttık-ça,eskidikçe ve vücut yağının santral dağılımı arttıkça NIDDM riski artar. Bir çalışmaya göre BMI < 24 kg/m2 olanlar iiçin diyabet riski çok düşükken BMI arttıkça risk yükselir. BMI'i 35 kg/m2 olanlardaki röla-tif risk 40 misli (ya da %4000) fazladır.
Kilo almakla da diyabet riski artar. NIDDM lilerin %80 den fazlası obezdir. Colditz ve ark. BMI kullanarak yaptıkları değerlendirmede 18 yaşındakilerin 20 kg almasının diyabet riskini 15 kez arttırdığını, 20 kg vermesinin ise riski neredeyse sıfıra indirdiğini göstermişlerdir.
Diyabet ortaya çıkmadan kilo artışı başlar. Pima yerlilerinde kan şekeri yükselip diyabet tanısı konmadan 60 kg'dan 90 kg'a erişildiği gösterilmiştir. Diyabet tanısı konmasını takiben vücut ağırlığı bir miktar azalır. Golay ve Felberin (25) uzun süreli izlemlerinde obezite yaşı ile OGGT sırasındaki plazma glukozu arasında ilişki olduğunu saptanmışlardır. Obezite 10 yıldan daha kısa bir dönemdir varsa plazma glukozu artmaz. 45 yıl gibi uzun süreli izlemlerle OGTT'ye glukoz yanıtı lineer bir artış gösterir.
Hiperinsülinemi ve buna bağlı insülin direnci obezlerde karakteristiktir. Deneysel çalışmalarda şişmanlatılan hayvanların yaklaşık yarısı diyabetik olurlar. Primatlarda obezite geliştikten sonra ilk olarak glukoz klirensi bozulur, öglisemik hiperinsülinemik klemp tekniği i! e gösterilen glukoz klirens bozukluğu, insülin direncini arttırır.
Sendrom X hiperinsülinemi, glukoz tolerans bozukluğu ya da diyabet, obezite, koroner kalp hastalığı ve strok'un bir arada bulunduğu bir klinik tablodur. Günümüzde Sendrom X ile NIDDM'in eş anlamlı olup olmadığı tartışılmaktadır. İnsülin direncinin diabetes mel-litus ile sonuçlanıp sonuçlanmamasında fs hücre fonksiyon kaybı ve bunun giderilmesi rol oynar. Eğer glukoz toleransı bozuk olan bir hastada risk faktörleri azalırsa (obezite, insülin direnci, serbest yağ a-sitleri, hipertansiyon, gibi) diyabet gelişmeyebilir.
İnsülin direnci, insülin duyarlılığı ya da etkinliğinde azalmanın sonucudur. İnsülin direncinde hormonun biyolojik etkinliği azalır. İnsülin kinetiğinde meydana gelen değişikliklerin, hormonun perife-rik etkisinin hızla kaybolmasının, insülin direncine katkısı vardır. İnsülin direnci gelişmiş olan obezlerde, insülin etki kinetiğinin anormal olması fonksiyonel olarak önemli bir belirtidir. Obezlerde insüli-nin etkisi fizyolojik dunımlardakine hiç erişemez. İnsülin etkisinin başlaması gecikir, insülin hızla deaktive olur. Gıda alımını akiben artan insülinin fonksiyonel yetersizliği hiperglisemiye sebep olur. Obezite nedeniyle oluşan direnç, hiperinsülinemi i!e yenilmeye çalışılır. Ancak uygun olmayan ve yüksek düzeylerde salgılanan insülin, hedef dokularda, reseptör düzeyinde bir başka direnç mekanizmasının (down-regülasyon) oluşmasına neden olur. Eğer bu kompanzas-yon yetersiz kalırsa hiperglisemi sürer, NIDDM gelişir (26).
Abdominal obezitesi olanlarda, karında deri altında oldukça yoğun yağ hücreleri vardır. Farklı bölgelerdeki yağ hücrelerinin lipoli-tik yetenekleri farklıdır. Karın derisi altında ve karın organlarındaki yağ hücrelerinde lipolitik aktivite ve buna bağlı olarak lipoliz artmıştır, oysa gluteus ve femoral böfgedeki yağ hücrelerinde lipolitik aktivite fazla değildir. Kandaki yağ hücrelerindeki lipolitik aktivite yüksek düzeyde insülin ile baskılanabilir insülinin fonksiyonel yetersizliğinin söz konusu olduju obezlerde özellikle kanndaki lipoliz ve buna bağlı olarak plazma serbest yağ asitlerinin (FFA) kan düzeyleri artar. FFA artışı kaslardaki glukoz oksidasyonunun ve lipid oksidasyon hızının bozulmasına, karaciğerıdeki insülin klirensinin azalmasına yol açar (27). Sonuç olarak insülin duyartılığı azalır, hiperinsülinemi ortaya çıkar (28). Karaciğer insülin klirensindeki azalma hem genetik o-bezite hem de eksojen obezitede saptanır. Hafif derecede obez olan hayvanlarda hiperinsülinemi gelişmeden önce karaciğer insülin klirensinin azaldığı görülmüştür. Bunun nedeni portal vendeki FFA düzeylerinin artmış olmasıdır. FFA insülin salgılanmasını ve hepatik klirensi belirler. Yağ asitleri insülinin reseptöre bağlanmasını ve hücre içine girmesini önler, klirensini azaltır. Obezlerin çoğunda ve diyabe-tiklerde insülin/c-peptid oranının yüksekliğine karşın, insülin salgılanmasının düşük olması, yine, klirensin azaldığının göstergesidir.
İnsanlarda hepatik glukoz üretimi dolaşımdaki FFA düzeyi ile yakından ilişkilidir. Obezlerde olduğu gibi insülin reseptör sayısı azalmış, FFA düzeyleri artmış ise hepatik glukoz üretimini azaltmak için daha fazla insülin gerekir FFA düzeyleri hepatik glukoz üretimi ve açlık plazma glukoz düzeyleri ile ilişkilidir. FFA artışı glukoneogenezi arttırarak hepatik glukoz üretimini arttırmaktadır (29).
Obezite ve Solunum Sistemi
Obezitenin solunum fonksiyonları üzerine olan etkileri genel etkiler ve obeziteye bağlı uyku apne sendromu olarak iki grupta incelemek mümkündür (24).
Genel Etkiler
Göğüs duvarında ve karında aşın miktarda yağ birikimi göğüsün solunum hareketlerini kısıtlayabilir. Altta yatan belirli bir akciğer hastalığı olmayan bireylerde solunum fonksiyonları o kadar bozulabilir ki solunum ve kalp yetmezliği ortaya çıkabilir. Deneysel olarak o-bez hale getirilen farelerin akciğerlerinde hücresel değişiklikler saptanmıştır. Yani obezitenin akciğerlerde morfolojik değişiklikler yaratması söz konusudur.
Morbid obezlerde vücut kütlesi oksijen tüketiminde artışa ve karbondioksit birikimine yol açar Bu hastalarda solunum işi artar, toraks kompliyansı azalır. Bu şekilde solunumun elastik işi artmakta ve vital kapasite, total akciğer kapasitesi, fonksiyonel residüel kapasite ve ekspira-tuar rezerv volüm azalmakta, solunum volümü küçülmektedir. Obez bireylerde birçok malignitenin yanısıra akciğer kanseri riski de artar.
Uzun yolculuklarda uzun süre oturur vaziyette kalmak obezlerde akciğer tromboembolizmi riskini arttırır.
Uyku-Apne Sendromu
Pickvvickian sendrom diye de adlandırılabilir. Uyku-Apne sendro-munun 1950'lerdeki tanımı belirgin obezite, somnolans, kaslarda seğirme, polistemi, peryodik solunum ve kor pulmonaleyi içermekteydi. Daha sonra, akut hiperkapni ve hipoksiye karşı bu kişilerin solunum merkezinde bir küntlük olduğu gösterilmiştir. Günümüzde uy-ku-apne sendromunun bilinen en önemli nedeni obstrüktif uyku ap-nesidir. Uyku sırasında arteryel hipoksemisi olmasına karşın hiç apne bulgusu saptanmayan bir obez-hipoventilatör grup da vardır. Uyku apnesi olmayan bu kişilerde alveoler hipoventilasyonun neden geliştiği bilinmemektedir.
Alveol hipoventilasyonunun gelişmesinde solunum işi artışının katkısı vardır. Aşın obezlerde esnek direncin artması sonucu solunum hızlı ve yüzeyeldir. Solunum tipindeki bu değişiklik alveol hipo-ventilasyonuna neden olur. Bu nedenle aşın obezlerde hipoksemi ve hiperkapninin gelişmesinden hızlı solunum şekli de sorumlu tutulur. Morbid obezlerde solunum işleminin gerektirdiği oksijen tüketimi normallere kıyasla 3 kat fazladır. Solunum işleminin gerektirdiği bu yüksek oksijen tüketimi solunumdaki mekanik işin artmasına bağlı olmakla birlikte solunum sistemindeki etkinliğin de normale kıyasla düşük olduğu gösterilmiştir. Kilo kaybının olumlu etkisi bu sendro-mun gelişiminde primer faktörün aşın şişmanlık olduğu görüşünü desteklemektedir.
Uyku-apne sendromlu hastalarda, solunum kaslarının normal bireylere kıyasla daha zayıf olduğu ve bunun kaslardaki yağlı infıltras-yona bağlı olabileceği düşünülmektedir. Solunum işi artışı, kas zayıflığı ile birleşince, kaslarda yorgunluk oluşmakta ve bazı durumlarda karbondioksit retansiyonu ortaya çıkmaktadır.
Bazı obezlerde uyku-apne sendromu oluşmasına karşın bazılarında apne olmaksızın yalnızca hipoventilasyon gelişmesinin nedeni tam bilinmemektedir. Uyku-apne gelişen bireylerde, obezitenin getirdiği mekanik yükten başka faktörlerin de hipoventilasyondan sorumlu olduğu sanılmaktadır. Bu faktörler şunlar olabilir: Karbondioksit artışı ve hipoksiye karşı konjenital olarak zayıf ventilatuar yanıtın bulunması; obezite ile doğrudan ilişkisi olmayan idiyopatik alveoler hipoventilasyonun bulunması; beyindeki bir lezyonun hem obeziteden hem de küntleşmiş kemosensitiviteden sorumlu olması; solunum sisteminde akkiz bir patoloji oluşması.
Uyku-apne sendromunun tedavisinde başta kilo vermek gelir. Progesteron türevi ilaçlar da kullanılabilir. Örneğin medroksiproges-teron hiperkapni ve hipoksiye karşı ventilatuar yanıtı arttırmaktadır, kalp yetmezliği ve eritrositozu olumlu yönde etkilemektedir.
