Deri Dokuntuleri ve Skabiyez

Deri Döküntüleri Olan Bulaşıcı Hastalıklar

Kızamık, su çiçeği, kızıl, kızamıkçık, meningokoksemi vb.dir. Birçok döküntülerle çocuklar AB'e getirilir. Neonatal ap-ne, bez dermatiti, viral ekzamtem gibi birçok döküntüler yaşa­mı tehdit edici değildir.

Deri döküntülü bulaşıcı hastalıklar I. Bölümde enfeksiyon kontrolü bölümünde detaylı olarak incelenmiştir.

Deri Lezyonları Olan Diğer Hastalıklar

Skabiyez

Uyuzun önemli belirtisi uyuz böceği sarcoptes scabicinin sebep olduğu kaşıntıdır. Döküntü, kabarcık, kese ve sık sık görülen örgü biçimindeki yarıkların patlamasına neden olur. Direkt kontaktla ge­çer, lindane uygulaması ile tedavi edilir(Bir yaşın altındaki çocuk­larda kullanılmaz) .Bütün yatak ve elbiseler kaldırılmalı ve yıkan­malıdır.

İmpetigo

A grubu streptokokların neden olduğu deri enfeksiyonudur. 6 yaşın altındaki çocuklarda bulunur. Hastanın, serum sıvısı sızdıran deri lezyonları vardır ve kuruduğu zaman kabuk bağlar. Birçok im­petigo vakası ayaktan, bazılarıda oral ve I M antibiyotiklerle tedavi edilir.

Selülit

Böcek ısırması, çizilme, yırtılma, tıbbi prosedürler gibi deri ba-riyerini bozan bir yaralanma, selülite neden olan organizmanın girişine olanak verir (Genellikle stafılokokus aureus veya grup A stereptococci) enflamasyon ödeme ve şişmeye (genellikle ateş-siz) neden olur. Bu hastaların çoğu ayaktan tedavi edilir. Yüz se-lüliti olan üç yaşından küçük çocukların bakteriemi olması olası­dır. I V antimikrobiyal terapi gerekebilir.

Bu bölümde çocukluk çağlarında görülen tıbbi aciller özetle gözden geçirilmiştir. Bütün pediatrik hastalıkların bakımında ço­cuğun tıbbi bakımının sadece tıbbi tedavinin bir yüzü olduğunu hatırlamak önemlidir. Bunun yanısıra aile çocuk ilişkisinin te­mel önemini tanımak hem çocuk hem de aile için vazgeçilmez­dir. Acil vakalarda bu durum ne kadar zor olursa olsun devam ettirilmelidir. Aileye ilgi gösterildiği, yardım teklif edildiği ve ço­cuğun bakımına aile katılımları sağlandığı sürece acil bakım ka­litesi artacaktır.

İnvajinasyon Volvulus ve Tetis Torsiyonu

Gastrointestinal ve Genitoüriner Aciller

Kusma ve İshal

Bulantı, kusma, ishal ve iştahsızlık yakmmalarıyla sayısız çocuk AB'e getirilir. Çoğunlukla sorun viral gastroenterit veya viral send-romdur ve hasta taburcu edilir. Çocuğun karın ağrısı varsa, akut ba­tın olasılığı düşünülmelidir. Bu belirleninceye kadar çocuğun AB'de herhangi bir sıvı içmesine izin verilmez. Tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve idrar tahlili için örnek alınır. Laboratuvar tahlilleri normal sınırlar içerisinde ve sıvı kaybı az olan, ağızdan sıvı alabilen çocuk­lar taburcu edilebilir. Bakımı üstlenen kişiye temiz, sık sık, azar azar hastaya su vermesi gerektiği açıklanır (Bir defada bir tatlı kaşığı). Muz, pirinç, elma püresi, çay, ve tost ile diyete devam etmesi söy­lenir. Elma suyu hiperozmolarite nedeniyle ishali kötüleştirebi-leceğinden kullanılmamalıdır. 24 saat içerisinde çocuk normale dönmezse, karın ağrısı artarsa, çocuk normalden farklı davranışlar gösterirse, AB'e getirilmeleri söylenir.

Karın Ağrısı

Karın ağrısına veya gastrointestinal sorunu ortaya çıkaran sebep olan diğer hastalıklar bakteri ve parazitlerin neden olduğu bulaşıcı hastalıklardır. Acil ameliyat vakaları; apandisit, fıtık, invajinasyon (intussusception), testis torsiyonu, bağırsak tıkanıklığı, idrar yolla­rı enfeksiyonlarıdır. Genellikle, karın ağrısı olan hastaların AB teda­visi şunlar üzerine yoğunlaşır:

1. Doğru öykü ve yaşam bulgulan dahil hastanın değerlendirilmesi,
2. Hastanın taburcu mu yoksa hastaneye kabul mü edileceğinin belirlenmesi,
3. Sorunun ilaç veya ameliyat mı gerektirdiğinin saptanmasıdır.

Genellikle, ameliyat karın ağrısı olan her hasta için düşünülme­lidir. Ameliyat konsültasyonu mümkün olduğu kadar çabuk yapıl­malıdır. Temel tanı testleri; tamkan, idrar tahlili, göğüs ve kann gra-fisini içerir. Bütün bayan adölesanlara grafı çekilmeden önce hami­le olup olmadıkları sorulmalıdır. Çocuk sahibi olabilecek yaşta olan bayanların, aksi belirleninceye kadar hamile olabileceği düşünül­melidir. Bu nedenle gebelik testi gerekir. Hasta AB'den doğrudan doğruya ameliyat odasına giderse; tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve amilaz belirlenmesi, kan grubu, cross-match gerekli olur.

Apandisit

Apandisitin belirti ve bulguları oldukça değişkendir. Fakat orta epigastrik ağrı, sağ aşağı kadran ağrısı, bulantı ve kusma olabilir. Ağrıdan önce bulantı olursa, nedenin tıbbi olması olasıdır. En önemli tanı testi akyuvar hücrelerinin sayımıdır. Apantisitte lokosit-ler 15.000 ila 20.000 hücre/ml oranındadır. Apandisitten şüphele-nildiği zaman, hastaya ağızdan hiçbir şey verilmemelidir. Ameliyat öncesi antibiyotik istenebilir.

Boğulmuş Kasık Fıtığı (İncarcerated Hernia=Inkarsere ve Strangüle İnginal Hernia)

İnkarserasyon barsak kitlesinin fıtık kesesi içerisinde hapsedil-mesidir. Kızlarda kalın bağırsaktan çok överler kasılabilir. Açık ka­sıldığı zaman çıkıntı yapan bağırsaklara ya da yumurtalığa uzanan dolaşım bozulur ve sonuçta iskemik hasar olur. Fıtık AB'de elle ço­ğu zaman azaltılabilir; ağrı ilaçlan (morfin, meperidine) verilerek, hastayı trendelenburg pozisyonuna yatırarak, bölgeye buz uygu­layarak bu sürece yardım edilebilir. Cerrahi girişim genellikle sonra­dan gerekir.

İnvajinasyon (İntussusception)

Bağırsağın bir yere girmesi, bir kısmı mafsaldan uzak bir yer içe­risine girdiği zaman, bu hastalık olur. Çoğunlukla 3 aylık ve 1 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Başlangıcın aralıklı olmasına karşın tıkanmanın neden olduğu ağrı aralıklı spazmlarla beraber ciddi ve karın ağrılı olur.

Volvulus

Bağırsaklann kendi üzerine dolanması olan volvulus erken çocuk­luk döneminde olan tehlikeli bir sorundur. Dolanma kan dolaşımının tıkanmasına ve bağırsakta nekroza neden olur. Volvulusun kusma ve kramplı kann ağnlanyla beraber akut bir başlangıcı vardır.

Testis Torsiyonu

Kanna doğru yayılan ciddi tetis ağrısının ani başlangıcı ile pre-adölesan erkek çocuklar testis torsiyonu geçirebilir. Sperm kanalla­rının bükülmesi iskemi, şişme ve high-lying testise neden olabilir. Hızlı teşhis gereklidir. Çünkü uzun bir süre kan akımının kısmi tı­kanması bile nekroz nedeni olabilir. AB'de görülen diğer genitoüri-ner sorunlar idrar yollan enfeksiyonları, fımozis, dismenore ve ge­belikle ilişkili sorunlardır. Bu hastalıklann tedavisi yetişkinlerininki-ne benzer sorunlardır.

Bulaşıcı Hastalıklarla İlgili Acil Durumlar

Soğuk algınlığı, boğaz şişliği, sinüzit, kulak iltihabı ve krup gibi üst solunum yolu hastalıklarına yakalanmış çocuklar sık sık AB'e getirilirler. Genellikle bunlar hemen taburcu olur ve hekim tarafın­dan takip edilir. Bulaşıcı hastalıklara yönelik detaylı bilgiler I.bö-lümde enfeksiyon kontrolü kapsamında aktarılmıştır.

Bakteriemi

Kanın bakterileri kuşatmasıdır. Hafif bulaşıcı hastalıklar (Bakte­riemi) den karşı konulması zor, yaşamı tehdit edici hastalıklara (sepsis veya septisemi) kadar uzanabilir. Bakteriemi ve septisemi ayrı olgulardan çok ciddiyetin sürekliliği üzerinde iki aşın noktayı temsil eder (Şekil 2-1). Bakteriemi; menenjit, selülit ve böbrek has­talıkları gibi enfeksiyonların eşliğinde olur. Lokal bulgu olmadan da oluşabilir. Bakteriemi 2 yaşından küçük olan çocuklarda yaygındır ve iki aylıktan daha küçük olan çocuklarda tanılanması zor olabilir. 2 yaşından küçük olan çocuklarda, ateş ve döküntülü enfeksiyon (akyuvar hücre sayımı: 15.000 hücre/mm2) gözlemlenebilir, enfek­siyon odağı yoksa, bakteriemi olduğundan şüphe edilmelidir.

Çocukta ateş, halsizlik , iştahsızlık, sinirlilik, oyundan uzak kal­ma ve huzursuzluk gibi belirtiler olursa bakteriemi olduğu düşünülmelidir. Tanı testleri, tamkan, kan kültürü, göğüs grafısi, septik inceleme, bazen lomber ponksiyonu içerir.

Ateşi düşürmek için bazı AB'lerde ılık banyo kullanılmasına rağmen bu prosedürün yararı günümüzde tartışılmaktadır ve bir­çok AB protokolden bunu çıkarmıştır. Sık sık oral antibiyotikler reçeteye yazılır; hasta taburcu edilirse, ailenin ilaçları verme, sep-sisin tehlike belirtileri, verilen açık istemlere uyma yeteneğine özel dikkat gösterilmelidir. 24 ila 48 saat sonra çocuk tekrar de­ğerlendirilmelidir. Eğer hasta yeterli tedavi edilmezse, bacte-rieminin sepsise dönüşme olasılığı vardır.

Sepsis

Sepsis bulaşıcı ajana bağlı olarak %15-%50 genel ölüm oranı olan, hayatı tehdit eden şiddetli bir enfeksiyondur. Çocuk ne ka­dar küçükse risk o kadar büyüktür. Sepsisli çocuk çok hasta gö­zükür. Üç aylıktan daha küçük olan bir çocukta olmayabilir. Fa­kat daha büyük çocuklar taşikardi, anormal deri belirtileri değiş­miş şuur ve bazen peteşiye sahip olabilirler. Sepsis girişimi ani tanılamayı, şok için girişimleri laboratuvar analizleriyle enfeksi­yonun belirlenmesini gerektirir. Bunlar tamkan, elektrolit, glikoz, BUN ve kreatin belirlenmesi, kan kültürü, protrombin zamanının incelenmesidir.

IV antibiyotikler verilir ve endotoksin çıkışı yüzünden kötüleş­meye yol açabilir. Bu nedenle, hastanın yaşam bulguları ve deri belirtileri AB'de kaldığı süre içinde dikkatle izlenmelidir. Sepsisli bir hasta yüksek düzeyde bakım gerektirir ve yoğun bakım ünite­sine alınır.

Menenjit

Meningslerin akut bir enflamasyonu olan menenjit, çocuk­larda ölümün yaygın nedenidir. Bu enfeksiyonlar %90 oranında bir aylık çocuktan 5 yaşındaki çocuğa kadar görülebilir. Neden olan organizma genellikle bakteriyeldir. Fa­kat viral (aseptik) menenjit'te olur. Bakteriyel menenjitte mikroorganizma kan akışına girer (Fokal enfeksiyon yoluyla veya açık yaralar, kafatası çatlakları ve ameliyat prosesleri gibi yol­lardan) ve serebrospinal sıvı (SS) içerisinde dolaşır. Enfeksiyon şişme ve ağrıya neden olarak subarakroid boşluktan yayılır, ta­nı ve doğru tedavi ölümü ve bu tehlikeli hastalıktan kalıcı ha­sarı engellemede çok önemlidir.

İntrakraniyal basınç artışı menenjitte önemli bir sorundur. Enflamasyon arttıkça kafatasında genişleme, beyinde doğrudan basınç artışı yapar ve damarlarda da basınç oluşturur.
Bazı durumlarda menenjitin varlığı belirli değildir. Baş ağrısı , bulantı, kusma veya iştahsızlık vardır. Çocuklarda ateş yüksek, normal veya düşük olabilir. Menenjitin klasik belirtisi ense sertliği­dir. İntrakranial basıncın yaygın belirti ve bulguları açık olabilir. Bunlar sinirlilik , huzursuzluk, değişmiş şuur değişikliği ve nöbettir. Fontanel kabarıklığı son belirtidir. Ciddi derecede hasta çocuğun so­lunum sıkıntısı, siyanozu ve vücudunda kızarıklıklar ile peteşileri
olabilir.

Son dönemlerde menenjit şiddetli bir girişim gerektirir. Bunlar hava yolu yönetimi ve intrakranial basınç artışını önlemek için hi-perventilasyon, IV ilaçlar (mennitol, steroid, diuretics, antibiyotik) ve yoğun bakım ünitesine kabuldür.

Kesin izolasyon gerekir. Nöbet geçinceye kadar nöbetler kon-vüzyona karşı ilaçlarla tedavi edilir. Belirleyici tanı LP'yi ve se-rebro spinal sıvı analizini gerektirir. Fakat menenjitten şüphele-nilirse kültür sonuçları alınıncaya kadar antibiyotik verilir. Diğer laboratuvar testleri elektrolit ve glikoz belirlenmesini içerir (Stress glikoz düzeyini yükselteceğinden LP'den önce örnek alınmalıdır).

Meningokoksemi

Bu hastalık kan akımının neisseria meningitites ile bulaşma­sı ile ortaya çıkar. Menenjitli ve menenjitsiz olur. Meningokok-semili çocukta ateş, baş ağrısı, döküntü (makulopapuler dökün­tü, peteşi) vardır. Şok ve yayılmış intravasküler pıhtılaşma çok çabuk ilerleyebilir. I V yol açık olmalıdır. Çünkü meningokokse­mi öldürücü olabilir.

Tanı testleri; tamkan, elektrolit, glikoz ve idrar tahlilini içerir. LP, kan kültürü, pıhtılaşma incelemeleri de gerekir.

Ensefalit

Akut beyin iltihabı, beyin parenkimasının enflamasyonu olup kızamık gibi bir enfeksiyonun arkasından gelişebilir. Her-pest ensefalit, herpes virüsünün sebep olduğu beyin parenki­masının enfalmasyonudur ve çok yüksek ölüm oranına sahip-tir(%70). Nedene göre ensefalitin belirti ve tedavisi değişir. Sı­vı kısıtlamak destekleyici önlemler ve elektrolitlerin izlenmesi akut ensefalit için gereklidir. Fakat ensefalit hızlı girişimi ge­rektiren, yaşamı tehdit edici bir hastalıktır.

Rey Sendromu

Bu sendrom nadiren gözükür. Basit virüs hastalığı başlangı­cı gibi oluşan hastalıktan birkaç gün sonra gelişme gösterir. Nedeni bilinmez. Fakat genetik predispozan ve virüslü bir has­talık sırasında aspirin kullanımı sonucu mitekondrial metebo-lizmayı etkileyen gizli bir toksin oluştuğu ileri sürülür. Rey sendromunun belirtileri kusma, bilinç değişikliği ve hızla koma­ya doğru ilerlemedir. Rey sendromu hızlı travmaya neden olan sonuçları ve ölümü engellemek için şiddetli ve karmaşık bir girişim gerektirir. SGOT ve SGPT yanı sıra, standart tanı testle­rinin çoğu yapılmalıdır.

Status Epileptikus ve Norolojik Aciller

Nörolojik Aciller

Baş travması çocuklarda nörolojik acil vakaların en yaygın se­bebidir. Nöbet tıkanma sorunları, beyin tümörleri ve doğumsal da­mar şekil bozuklukları çocuklarda şuur durumunu etkiler. Aynca menenjit ve sepsis gibi enfeksiyöz süreçler de etkilidir.

Nörolojik Tanılama ve Nörolojik Acil ppt

Çocuğun durumu değiştiği zaman ilk önceliğin hava yolunu açık tutarak solunumu sürdürmek olduğunu hatırlamak özellik­le önemlidir. Pedıatrik hastaların nörolojik değerlendirmesi konuşamayan küçük çocuklarda özel sorunlar doğurur. Özellik­le anne-babalar çocuklarının normal olarak davranmadığını ta­nımlarsa, bunun ciddiye alınması gerekir. İntrakranial basınç artışının erken belirti ve bulguları; şuur durumunda değişiklik, huzursuzluk, hassaslık, başağrısı ve kusmadır. Büzülmüş veya büyümüş göz bebekleri intrakranial basınç artışının son belirti­leridir.

Çocukların nörolojik durumlarını değerlendirmede glasgovv ko­ma skalasının çeşitli adaptasyonları önerilmektedir. Acil servis or­tamında en basit, belkide en yararlısı aşağıdaki ip uçları veren USAV yöntemidir. Bu yöntem triyaj konusu içinde de tartışılmıştır.

U (Uyanık)
S (Sözlü uyarılara yanıt veriyor)
A (Acılı uyanlara yanıt veriyor)
V (Yanıt vermiyor)

Hastanın davranışlarının değerlendirilmesiyle beraber, bu hafı­zaya ait dizi değerlendirmeler değişikliği kayıt etmek için en açık araçlardır.Anne-babadan alınan doğru bir öykü yararlı olur. Çocuk şuur bulanıklığı ile getirildiği zaman, travma, önceki tıbbi sorunlar, olası tıkanıklık, baş ağrısı, enfeksiyon belirti ve bulguları araştırıl­malıdır.

Nöbet (Konvülzyon)

Nöbet, beyindeki anormal elektrik aktivitesinin neden olduğu duyularda, davranış ve bilinçte istem dışı harekettir. Çocukların yaklaşık %5'i 16 yaşından önce en azından bir nöbet geçirirler. Bu hastaların hepsi olmasa da bir çoğu AB'e getirilirler. Küçük çocuk­larda nöbetlerin çoğu ateşli ve kısa süreli olur. Nöbet sık sık olduğu ve nöbetin açık bir nedeni olmadığı zaman epilepsiden bahsedilir. Nöbet sırasında hastalar, ısırma, şiddetli kas kasılmalarından ani şuur kaybına varan, çok değişik davranış biçimleri sergilerler. Has­ta nöbet aktivitesi uzun olduğunda bilincini yeniden kazanmaksızın bir dizi nöbet geçirdiği zaman, Status Epileptikusdan bahsedilir. Nöbetli hastaların bakimi; hava yolu yönetimi, yaralanmaların ön­lenmesi ve ilaç tedavisinin sürdürülmesi ile nöbet aktivitesinin dur­masını gerektirir.

Acil servis ortamında en önemli konu febril nöbeti febril olma­yan nöbetten ayırt etmektir. Basit febril nöbeti olan çocuk sorumlu bir anne-baba yada bakıcıyla evde bakılması için taburcu edilebilir. Fakat ilk defa febril olmayan nöbet geçiren çocuk hastaneye kabu­lü ve nöbetin esas nedenini belirlemek için yoğun testler gerektirir. Febril nöbet aşağıdaki özelliklere sahiptir:

1. Normal çocuklarda olur (Nörolojik hastalığı yok),
2. Altı ay - 6 yaş arasında görülür,
3. Ateşin yükselmesiyle olur; süre olarak genellikle bir günden da­ha azdır,
4. Bilinç kaybıyla beraber olmaz.

Standart laboratuvar tetkiki; tam kan, idrar tahlili, elektrolit öl­çümünü içerir. Nöbet febril özelliklerini göstermezse, 18 aylıktan daha küçük olan çocuklarda LP (Lomber ponksiyon) yapılır. Çocuk febril nöbeti geçirdiği zaman, ailenin yatıştırılmasına gereksinim vardır. Görüldüğünde korkunç olmasına karşın, bu ateşli nöbetin görülmemiş bir hastalık olmadığı ailelere anlatılmalıdır. Ateşli nöbet geçiren çocuklann yarısı tekrar geçirir ve bu olay genellikle uzun süreli bir hastalığın başlangıcı değildir.

Status Epileptikus

Nöbet aktivitesi 30 dakikadan daha az süre devam eden tıbbi olarak acil durumdur. Status epileptikus; anoksi, enfeksiyon, trav­ma, tıkanıklık, metabolik düzensizliğin göstergesi olabilir. Status epileptikus görülen çocukların yansı için, neden belirlenememiştir. Devam eden nöbet aktivitesi serebral anoksi ve olası iskemik beyin hasarı oluşturur. Bu nedenle hava yollarının açıklığını sürdürme, oksijen verme ve konvülzyonun önlenmesi öncelikli işlevlerdendir.

Çocuğun güvenliği sağlanmalı, hava yolunu açık tutmak için ağıza ainvay takılmalıdır. Çocuğun dişleri kenetlenmişse (dil bıça­ğı, ısırma bloğu) airway takılması önerilmez. Eğer çocuk ciddi so­lunum sıkıntısı içinde ise veya soluk alamıyorsa torba -valf maske ventilasyonu, entübasyon gerçekleştirilinceye kadar kullanıl­malıdır. IV katater, sıvı ve ilaçların uygulanması için yerleştirilme­lidir. Antikonvulzif ilaçlar (genellikle 1 V) nöbet duruncaya kadar verilir. Laboratuvar testleri tam kan, elektrolit, şeker, kalsiyum, magnezyum ve BUN düzeyini, idrar tahlilini ve toksikoloji tara­masını içerir.