Operatif Vajinal Dogum

Operatif Vajinal Doğum

Operatif Doğumda Karar Aşaması

Bir doğumda operatif işlemler uygulanmadan önce hastanın antenatal kayıtları, önceki obstetrik anamnezi ve endikasyonun maternal mi yoksa fetal mi olduğu göz önüne alınmalıdır. Operatif doğum işleminin gü­venilirliğini arttırmak ve tehlikesini en aza in­direbilmek için şu noktalar dikkatli bir şekilde de­ğerlendirilmelidir.

Travayda kollumun açılma hızı: Özellikle ilk ev­renin sonlarına doğru kollum saatte 1 cm' den az açılıyorsa bu durum, uterus kontraksiyonlarının ye­tersiz olduğunu ya da baş ile pelvis arasında bir uyumsuzluk bulunduğunu (sefalopelvik dis-proporsiyon) gösterir. Disproporsiyon mutlak ola­bilir ya da çocuk başının oksipito-posterior po­zisyonda olmasına bağlı olarak gelişebilir. Do-ğumcu travayda oksitosin kullanılıp kullanılmadığını, oksitosin verildiyse ne kadar süre ile uygulandığını, yeterli anestezi yapılıp ya­pılmadığını ve olası bir fetal distress varlığını göz önüne almalıdır.

Abdominal muayene: Karından dikkkatli bir mu­ayene yapılarak fetusun durumu ve başın ne ka­darının abdomenden palpe edilebildiği araştırılır. Muayene, kontraksiyonların ağrılı olması, hi-pogastriumda bir derece hassasiyetin bulunması, mesanenin dolu olması ya da oksiputun posterior pozisyonda olması gibi nedenlerden dolayı bazen güç olabilir.

Vajinal muayene: İlk önce kollumun tam açık olup olmadığına bakılır. Özellikle arka kısımda kollumun kenarı anlaşılamayabileceğinden dolayı kollum, tam açık olmadığı halde yanlışlıkla tam acıkmış gibi de­ğerlendirilebilir. Kemik pelvis de muayene edilerek darlık olup olmadığına bakılır. Özellikle pelvis çı­kımı değerlendirilmelidir. Pubis ramuslarının du­rumu, spina iskiyadikaların belirgin olup olmadığı ve sakrum ile koksiksin öne doğru yaptıkları kon-kavite araştırılması gereken özelliklerdir. Ayrıca promontoryuma ulaşılıp ulaşılmadığı da kay­dedilmelidir. Pelvis boşluğunun alt kısımlarının değerlendirilmesi için büyük siyatik çentikler palpe cdı lir. Çocuk başı da muayene edilerek kaput suk sadeneum oluşup oluşmadığına bakılır. Bu arada baş ile spinalar arasındaki ilişki belirlenerek başın ne kadar indiği araştırılır. Sagittal sutura palpe edi­lerek başın tam ortasında olup olmadığına bakılır. Sagittal sutura merkezden uzaklaşmışsa asink litismus'dan (parietal kemik prezentasyonu) söz edi-lir. Kaput suksadeneum'un çok belirgin olması fon tanellerin tanınmasını güçleştirebilir. Bu durumda palpe edilebilen fontanelin ön fontanel olduğu kabul edilir. Pelvise yerleşimli bir kitlenin de obs-trüksiyona neden olarak doğumu etkileyebileceği unutulmamalıdır.

Operatif vajinal doğum için herhangi bir kont-rendikasyon bulunmadığı saptandıktan sonra forseps ya da vakum fetal başa uygulanır ve bu sırada diğer kontroller yapılır. İlk traksiyon yapılırken başın ne kadar indiğine dikkat edilir. Traksiyon yapılırken bir zorlukla karşılaşılması durumunda başın mal-pozisyonuna ya da pelvis darlığına bağlı bir dis­proporsiyon olabileceği akla gelmelidir.

Forseps ya da vakum kullanılarak yapılan operatif vajinal doğumlarda karşılaşılan güçlüklerin çoğu ön ceden yapılan yanlış değerlendirmelere bağlıdır. Ör­neğin sefalopelvik disproporsiyon tanınamamış ola­bilir, kollum tam açık olmadığı halde tam acıkmış gibi değerlendirilebilir ya da anestezi yetersiz uygulanmış olabilir. Ayrıca uterusta bulunan bir konstriksiyon hal kası ya da önceden tanısı konamamış bir fetal anomali, başın anormal pozisyonu ya da makrozomi de operatif vajinal doğumun beklenmedik bir şekilde güç­leşmesine neden olabilir. Özet olarak zor bir forsepsiı doğumun riskinin doğumcunun deneyimi ile ters oran­tılı olduğu söylenebilir.

Son olarak vurgulanması gereken nokta travayın ikinci evresinin geri dönülmez, bir olay olarak gö­rülmemesi gerektiğidir. Zamanında verilen bir kararla sezaryene geçilmesi bir çok istenmeyen sonucu ön­leyebilir.

Vajinal Yirtiklar

Epizyotomi Onarımı

Perineal onarım tekniği üç temel cerrahi prensibe da­yalıdır

İlgili yapıların tanınması.
İşlem sırasında ölü boşluk bırakılmaması.
Anatomik katların dikkatli bir şekilde karşı karşıya getirilmesi.
Epizyotominin vajinal komponentinin medial tarafı lateral tarafından daha uzundur. Bunun nedeni epizyotomide "bir silindir" yapının kesilmesidir. Bu si­lindirin bir kenarı pelvis yan duvanna bağlı iken, me­dial bölümü bir yere tutunmamaktadır. Bu ne­denle, epizyotomi onarımında iğne ile geçilirken medial taraftan lateral tarafa göre daha uzun alın­malıdır. Bu sayede vajinal kenarlar, himenal halka ve fourchette anatomiye uygun bir şekilde karşılıklı ge­tirilebilir.

Vajinal Yırtıklar

Bu tür yırtıkların çeşitli tiplerini ve onarım şekillerini açıklamadan önce aşağıdaki noktalara dikkat edilmesi gerekir:

Onarımın cerrahi prensipleri epizyotomidekilerle ay­nıdır. Vajina ve kollum dikkatli bir şekilde incelenmelidir. Bir yırtıkta kanamanın saptanmış olması diğer böl­gelerin de gözden geçirilmesini engellememelidir. Vajinal yırtıklar perineye kadar ilerlemeyebilir; bu nedenle de dışarıdan görülmeyebilirler. Benzer şe­kilde, bu yırtıklar rektal mukozanın küçük bir kısmını içine alabilir. İhtiyatlı yapılmamış bir değerlendirme daha sonra vulvada hematoma, vezikal ya da rektal fistule yol açabilir. Bu yırtıklar dokunmayla aşırı ağrı uyandırır. Bu ne­denle iyi bir anestezi yapılmalıdır. Bazen genel anes­tezi bile gerekebilir.

Perine yırtıkları birinci, ikinci ve üçüncü derece yır­tıklar olarak üç gruba ayrılır.

Birinci derece perine yırtıkları. Bunlar perine, vulva cildi ve/veya vajina mukozasını içerir. Alttaki yapılar intakt görünür. Bazen, bu tür basit yırtıklarda bile önemli bir kanama odağı olabilir. Bunun sütürle kont­rol edilmesi gerekir. Bazen de yırtık periüretral bölgeye uzayabilir; bu durumda kanama yoksa sütür koymak gerekmez. Nadir olarak, periüretral yırtık sonrası di-züriye bağlı idrar retansiyonunu önlemek için kalıcı sonda konması gerekebilir. Labia yırtıkları bir ya da her iki labiumda görülebilir. Bunlar çoğu kez kolayca iyi­leşir. Yırtık tüm labiumu geçmişse onarım gerekir. Bunun için 3/0 Vicryl ile ciltaltı bir kaç sütür yeterli olabilir. Dikkatli ve titiz bir onarım çok iyi sonuç verir.

İkinci derece perine yırtıkları. Yukarıdakilere ek olarak ikinci derece yırtıklarda, anal sfinkter de dahil olmak üzere perinenin yüzeysel ve derin kasları da olaya katılmıştır. Epizyotomi onarımında anlatılan prensiplere uyulduğunda, özellikle anatomik katların karşı karşıya getirilmesine dikkat edildiğinde bu tür yırtıkların zor gibi görünen onarımı mümkün olur. Anal sfinkterlerın tamiri tek tek Vicryl sütürleri kul­lanılarak diğer perine kaslarından ayrı olarak ya­pılmalıdır.

Hatalı açılan bir epizyotomi ilerilere doğru uza­yabilir ve düzensizleşebilir. 106-117'de gösterilen ol­guda doğumcu epızyotomiyi yetersiz açtığı için ikinci derece perine yırtığı oluşmuştur.

Üçüncü derece perine yırtıkları. Bunlarda olaya rektal mukoza da katılmıştır. Bu tabakanın tanınması, yırtığın nereye kadar uzandığının değerlendirilmesi ve yeterli anestezinin sağlanması gerekir. Onarımın vaz­geçilmez öğesi düz (plain) katgüt kullanılarak tek tek sütür konmasıdır. Mukoza kenarları rektum lümenine doğru inverte edilmelidir. Rektumun kas tabakası 3/0 Vicryl ile dikkatli bir şekilde onarılmalıdır.

Yenidogan Resusitasyonu

Yenidoğan Resüsitasyonu

Fetal yaşamda akciğerler sıvı ile doludur. So­lunumun başlaması için doğumdan sonraki ilk bir kaç dakika içinde akciğerlere bu sıvının yerine hava gir­mesi gereklidir. Vajinal doğum sırasında ak-ciğerlerdeki sıvının üçte birine yakın kısmı torasik kompresyon sonucu dışarı çıkar. Kalan kısım ise pul-moner lenfatikler ve kapillerlere absorbe olur. Uterus dışı ortamdaki sesler, ısı değişimi, taktil uyaranlar ve umbilikal kordonun kesilmesi ile çoğu kez solunum kendi kendine başlar. İlk bir kaç soluk akciğerleri hava ile doldurur. Gebeliğin 34. haftasından itibaren yeteri kadar yapılan sürfaktan ekspirasyonda alveollerin kol-labe olmasını önleyerek akciğerleri şişkin durumda tutar.

Doğumdan sonra, bebeklerin % 90'ı yardım gerekmeksizin normal olarak soluk alıp vermeye baş­larlar. Resüsitasyon gereken bebeklerin % 70'inde, yardım gerekeceği önceden bilinen faktörler bu­lunmaktadır. Bu tür risklere örnek olarak preterm doğum, fetal distress bulguları (kardiyotokografik be­lirtiler), amniyotik sıvıda taze mekonyum bulunması, intrauterin gelişme geriliği, çoğul gebelikler, anormal prezentasyon, Rh uygunsuzluğu, ağır maternal se-dasyon ya da anestezi, vakum, forseps uygulamaları ve sezaryenle doğum sayılabilir. Bu gibi durumlarda do­ğumdan önce çocuk doktoruna haber verilmelidir. Ancak, resüsitasyon gerektiren bebeklerin üçte birinde doğum sorunsuz ve oldukça normal geçmiştir. Bu ne­denle doğumda hazır bulunan herkesin çocuk doktoru gelene kadar resüsitasyonu başlatacak kadar bilgi ve beceri sahibi olması gereklidir. (resüsitasyon nedir)

Yenidoğan resüsitasyonu yeni doğan masasında ya­pılır. Bu masa yenidoğan resüsitasyonu için özel olarak hazırlanmış olup üstte ısıtıcı, kontrollü bir oksijen kaynağı, aspiratör ekipmanı ve bir kronometre içerir. Bu masada ayrıca 30 cm/H20 basıncına ayar­lanmış bir valfi olan ambu ile çeşitli boylarda yüz mas­kesi ve endotrakeal tüpler (2.5, 3.0 ve 3.5 mm), venöz kamiller, arteryel kateterler ve çalışır durumda iki la-ringoskop da bulunur. Nalokson (Neonatal Narcan), sodyum bikarbonat, %0.9' luk sodyum klorür, %10' luk dekstrozun sudaki çözeltisi, l/l000' lik adrenalin ve % 10'luk kalsiyum glukonatın da el altında bu­lunması gerekir. Doğumdan sorumlu olan ebe ye-nidoğan masasını kontrol etmeli ve eksikleri ta­mamlamalıdır. Doğumdan bir süre önce de ısıtıcı açılarak masa ısıtılmaya başlanmalıdır.

Bebeğin başı doğduğunda, yüzü silinmeli ve ağzı ha­fifçe aspire edilerek kan ve sıvı temizlenmelidir. As-pirasyon kateteri boğaza kör bir şekilde so­kulmamalıdır. Ağızdan sonra burun aspire edilir. Burun daha önce aspire edilirse bu stimülasyon be­beğin iç çekme refleksini uyararak sekresyonlann ak­ciğerlere kaçmasına neden olabilir. Bebek tamamen doğar doğmaz yenidoğan masasındaki kronometre ça­lıştırılır.

Bebeğin soğukta kalmasına izin verilmemelidir. Bebek masaya alınır alınmaz ısı kaybını azaltmak için kurulanmalıdır. Islak örtü değiştirilip bebek sıcak ve kuru bir havluya sarılmalıdır. Daha sonra bebeğin kalp atımı, solunumu, rengi ve tonusu değerlendirilir.

APGAR skorlama sistemi: Bebeğin durumu bu puanlama sistemi kullanılarak de­ğerlendirilebilir. Maksimum puan on'dur. Klasik olarak puanlama doğumdan bir ve beş dakika sonra yapılır. Birinci dakika Apgar skoru düşükse aktif resüsitasyon gerektiğini gösterir. Beşinci dakika skorun ise uzun dönem prognoz açısından önemi daha fazladır.

Çoğu olguda bebek doğumdan sonraki ilk dakika içinde kendiliğinden ya da küçük uyaranlarla ve nazal aspirasyon ile soluk almaya başlar. Bebek soluk aldığı halde pembeleşmesi yavaşsa, yüz maskesi ya da "huni" ile oksijen verilir. Bebeğin, soğuk oksijenin ani şekilde hızla yüze doğru tutulmasına bağlı olarak ortaya çı­kabilecek üşümesinden kaçınmak gerekir. Bir dakika içinde bebek soluk almaya başlamazsa aktif re­süsitasyon uygulanması gerekir.

Operatör yenidoğan entübasyonunda deneyimli de­ğilse endotrakeal tüpün larinkse sokulması amacıyla gereksiz yere zaman kaybedilmemelidir. Entübasyon-da deneyimli biri gelene kadar bebeği maske ve ambu ile ventile etmek çoğu kez yeterlidir.

Ağızda ve burunda kan ya da sıvı bulunmadığından emin olduktan sonra yüze uygun bir maske bebeğin ağzı ve burnunu kapatacak şekilde bastırılır. Maskenin kenarlanndan hava kaçırmamak için sıkıca bastırmak ve maskeyi yüze iyi oturtmak gerekir. Oksijen kay­nağına bağlı bir ambu ile ventilasyona başlanır. Bu sı­rada göğsün inip kalktığı izlenerek ventilasyon tek­niğinin yeterli olup olmadığı kontrol edilir.

Anneye doğumdan bir kaç saat önce pethidin (me-peridin) verilmişse bebeğe intramüsküler yoldan na-loksan verilebilir. Bu amaçla uygulanan doz 10 jug/kg' dır. (Termdeki bir bebek için yaklaşık 1.5-2.0 mi ne-onatal Narcan (naloksan)). (Kardiyopulmoner resüsitasyon)

Stetoskopla göğüs dinlenirken dakikadaki kalp atımı sayılır. Kalp atımlarının hızla yükselmesi ve dakikada 100' den fazla olması beklenir. Etkili bir ventilasyona karşın bradikardi sebat ederse ekstemal kalp masajı yapmak gerekebilir. Bebeğin toraksı sıkıca kavranarak her iki elin parmaklan torasik omurlara, başparmaklar da sternuma konur. Göğüs dakikada 100 defa, yaklaşık 1 cm kadar bastırılır.

Bebek basit resüsitasyon önlemlerine yanıt ver­memişse derhal çocuk doktorlanndan acil yardım is­tenmelidir. Resimde görüldüğü gibi entübasyon ve ileri kardiyopulmoner resüsitasyon gerekebilir.