İnhalasyon Anestezikleri

İnhalasyon Anestezikleri

İnhalasyon anestezikleri, genel anes­tezi uygulamasında en sık kullanılan ilaçlardır. Solunum yolu ile gaz şeklin­de verilirler. Oda ısısındaki durumlarına göre iki gruba ayrılırlar:

1. Gaz şeklinde olanlar: Dietil eter, trikloretilen, kloroform, siklopropan, N20, ksenon bu grupta yer alırlar.

2. Sıvı şeklinde olanlar: Bu grupta yer alan anesteziklere volatil anestezik-ler de denmektedir. Belli ısı ve basınç altında özel buharlaştırıcılar (vaporiza-tör) ile buhar haline getirildikten sonra uygulanırlar. Halotan, enfluran, metok-sifluran, izofluran, sevofluran ve desflu-ran bu grupta yer alırlar. Halotan dışın­dakilerin tümü yapısında eter bağı taşı­maktadır.

İnhalasyon anesteziklerinin etkinliği ve dozu minimum alveoler konsantras­yon (MAC) ile ifade edilmektedir. 1 MAC, 1 atmosfer basınç altında hayvan Veya insanların %50'sinde ağrılı bîr uyarana karşı hareket şeklindeki bir yanilı engellemek için gerekli olan ınhaIasyon anestezik konsantrasyonudur. Gazın, oksijen içindeki % volümünü gösterir (Tablo 1). Klinik uygulamada, olguların en az %95'inde yanıtı baskıla­yan konsantrasyonların yani MAC de­ğerinin 1,2-1,3 katının kullanılması ge­reklidir.

İnhalasyon anestezikleri bir buhar basıncı oluşturarak alveollere, daha sonra kana ve esas hedef organ olan beyne ulaşır. Beyinde belli bir parsiyel basınca ulaştığında ise anestezik etki ortaya çıkar. Parsiyel alveoler basınç (PA), inhalasyon anesteziğinin vücuda alınımı, dolayısıyla anestezi indüksiyo-nunun hızını ve anestezi derinliğini be­lirleyen en önemli parametredir ve be­yindeki parsiyel basınç ile denge halin­dedir. Parsiyel alveolar basıncın aneste-zist için bir diğer önemli özelliği ise hastanın ekspire ettiği gazlarla ölçüle-bilmesidir. Böylece anestezi derinliği­nin istenilen düzeyde sürdürülmesine olanak sağlar.

İnhalasyon Anestezisi

Parsiyel alveolar basıncı belirleyen faktörler,
İnspire edilen gaz konsantras­yonu
Alveoler ventilasyon
Fonksiyonel rezidüel kapasite
Anesteziğin alveollerden kana ve daha sonra dokuya geçişidir.

İnhalasyon Tedavisi

İnhalasyon anesteziğinin alveolden kana geçiş hızını belirleyen kan:gaz partisyon katsayıdır. Bu katsayı her iki kompartmandaki parsiyel anestezik ba­sıncının eşit olduğu yoğunlukların oranıdır. Kan:gaz partisyon katsayısının küçük olması, kanda erirliğin az oldu­ğunu ve iki kompartman arasındaki dengenin hızlı sağlandığını gösterir. Ka­na geçen anesteziğin dokulara dağılı­mında ise organ perfüzyonu, doku:kan partisyon katsayısı ve parsiyel basınç gradiyenti etkili olmaktadır.

Vücuttan büyük oranda akciğer yo­luyla atılmaktadırlar. Kan:gaz partisyon katsayısının küçük olması, inhalasyon yoluyla atılımın hızlı olduğunu gösterir. Düşük oranda (karaciğerde sitokrom P-450 sistemi ile) metabolize olurlarken, az miktarda cilt yoluyla da atılmaktadır­lar.

Genel Anestezikler

Genel Anestezikler

Genel anestezi uygulamasında kulla­nılan ilaçlar inhalasyon anestezikleri ve intravenöz anestezikler olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. Tarihçeye bakıldı­ğında ilk anestezi uygulamalarının azot protoksit (N20), eter ve kloroform gibi inhalasyon anestezikleri ile gerçekleşti­rildiği görülmektedir. İntravenöz anes-teziklerin kullanıma girmesi ise 20. yüzyılda olmuştur.

İdeal bir anestezik ilaçta aranan özellikler irdelenecek olursa;

1. Kimyasal olarak stabil ve saf ol­malı,
2. Etkisi santral sinir sisteminde (SSS) hızlı başlamalı, kısa sürede ve tam olarak sonlanmalı,
3. İntravenöz uygulanıyorsa enjeksi­yon yerinde ağrıya, histamin salınımına neden olmamalı, inhalasyon yoluyla uy­gulanıyorsa keskin kokulu ve solunum yollarına irritan etkili olmamalı,
4. Yanıcı ve patlayıcı özellikte ve toksik etkili olmamalı,
5. Yaşamsal fonksiyonları (kardiyo-vasküler, solunum) minimum düzeyde etkilemeli,
6. Serebral kan akımı ve metaboliz­mayı azaltmalı,
7. Analjezik etki, kas gevşemesi sağlamalı,
8. İntravenöz uygulanıyorsa inaktif metabolitlere dönüşmeli, inhalasyon yoluyla uygulanıyorsa metabolize ol­mamalı,
9. İstenmeyen postoperatif etkileri (bulantı-kusma gibi) olmamalı,
10. Çalışanlar üzerinde olumsuz et­kileri olmamalı,
11. Elde edilmesi kolay ve ucuz ol­malıdır.

Günümüze kadar ideal özellikleri ta­şıyan anesteziği elde edebilmek için çok sayıda araştırma yapılmış ve anes­tezik özelliği gösteren birçok ilaç klinik uygulamaya girmiştir. Ancak, toksik veya önemli yan etkileri nedeniyle bazı­larının kullanımları terk edilmiştir. Ör­neğin, inhalasyon anesteziklerinden die-til eter yanıcı-patlayıcı olması ve indük-siyon ve ayılmanın yavaş olması, siklo­propan ve fluroksen yanıcı özellikleri, metoksifluran nefrotoksik olması, klo­roform ve fluroksen de hepatotoksisite-leri nedeni ile günümüzde kullanılma­maktadır. İntravenöz anesteziklerden steroid yapıya sahip hidroksidion, alte-zin, minoksolon veya aromatik bileşik olan propanidid de bunlara örnek olarak gösterilebilir.

Anestezi Oncesi Hazirlik

Anestezi Öncesi Hazırlık ve Anestezi İndüksiyonu

Ameliyathaneye gelen hastalarda standart olarak anestezi indüksiyonu öncesi EKG ile kalp hızı ve ritmi, pulse oksimetre ile periferik 02 satürasyonu, non-invaziv olarak kan basıncı monitö-rize edilir. Hastanın medikal durumuna göre bazen invaziv monitörizasyonun (arteriyel kateter, santral venöz kateter, pulmoner arter kateteri gibi) da anestezi indüksiyonundan önce yapılması gerek­li olabilir. Örneğin serebral iskemi riski olan hastada arteriyel kateter, elektif aort cerrahisi yapılacak hastada santral venöz kateter indüksiyondan önce yerleştirilmelidir. Ayrıca postoperatif dönemde yakın izlem gerektirecek ol­gularda önceden yoğun bakım ünitesin­de yatak ayrılmalıdır.

Anestezi indüksiyonu, anestezinin en hareketli dönemlerinden biridir. Ve­rilen ilaçlar sonucu tüm yaşamsal fonk­siyonları anestezist tarafından izlenen ve kontrol edilen, bilinçsiz ve refleks­leri baskılanmış bir hasta ile karşı karşı­ya kalınır. Hasta açısından bakıldığında, bu dönem hastanın anestezi uygulaması ile ilgili hatırlayacağı tek dönemdir. Bu nedenle ameliyathane ortamı gürültüsüz ve sakin olmalı, hasta mümkün oldu­ğunca rahat ettirilmelidir.

İndüksiyona başlamadan önce anes-tezistin kullanacağı ve gerek duyabile­ceği ilaçlar hazır, anestezi makinası, di­ğer araç-gereçler ve malzemeler kontrol edilmiş, çalışır durumda olmalıdır. Anesteziste yardımcı olacak bir elema­nın bulunması da yararlı olacaktır. İn-düksiyon için hasta supin, ekstremitele-ri nötral anatomik pozisyonda olmalıdır. Başın altına ince bir yastık yerleştirilir. Anestezi indüksiyonu, hastaya yüz mas­kesi ile 02 verilirken iv yoldan kısa etki süreli hipnotik bir ajanla sağlanır. Bilin­cin kaybolması ile inhalasyon ve/veya diğer iv ilaçlar ek olarak verilir. Bu sıra­da hastanın spontan solunumu yüzeyelleşir veya apne gelişebilir. Yüz maskesi ile %100 O2, verilerek hastanın solunu­mu desteklenir veya solutulur.

Hasta çocuk ise, havayolundaki bir sorun nedeni ile spontan solunumun ko­runması gerekli ise veya damar yolu açılamıyorsa indüksiyon inhalasyon yo­luyla da gerçekleştirilir. İnhalasyon anestezisi preoksijenizasyon sonrası dü­şük konsantrasyonda başlanıp, 3-4 daki­kada bir arttırarak veya tek nefes tekni­ği ile sağlanır. Bu amaçla havayolu irri-tasyonu yapmayan ve keskin kokulu ol­mayan halotan veya sevofluran tercih edilir. Bazı ilaçların intramüsküler, rek-tal, transdermal, bukkal yol gibi diğer verilim yollan genellikle çocuklarda ve­ya damaryolu açılamayan erişkinlerde anestezi indüksiyonuna hazırlık ve sedasyon için kullanılabilir.

Anestezi İdamesi

Anestezinin idame dönemi, yeterli anestezi derinliği sağlandıktan sonra cerrahi girişimin başladığı ve cerrahinin sonuna kadar sürdürüldüğü dönemdir. Anestezist bu dönemde, hastanın homeostazisini (yaşamsal fonksiyonları, vücut sıcaklığı, volüm ve koagülasyon durumu) ve yeterli anestezi derinliğini sürdürmekle yükümlüdür. Bunun için önceden havayolu kontrol yöntemi, solunum şekli ve uygulanacak anestezi yönteminin belirlenmiş olması gerekli­dir.

Anestezi altındaki hastanın havayo­lu, yüz maskesi, oral/nazal havayolu, la-ringeal maske ve endotrakeal tüp yer­leştirilerek sağlanabilir. Cerrahi girişi­min tipi ve süresi, hastanın durumu, ve­rilen pozisyon ve kullanılacak ilaçlara göre hastanın solunum şekli (spontan, asiste veya kontrole solunum gibi) be­lirlenir.

Endotrakeal entübasyon yapılacaksa kas gevşetici ilaçlardan yararlanılır. Kas gevşetici ilaç yapılmadan yeterli ventilasyon ve oksijenasyonun sağlandığı mutlaka kontrol edilmelidir. Laringos-kopi ve entübasyon sırasında hipertan­siyon ve taşikardi ile kendini gösteren sempatik cevapla karşılanabileceği unu­tulmamalıdır. Kontrole solunumun ge­rekli olduğu durumlarda endotrakeal entübasyon sonrası genellikle mekanik ventilatörlerden yararlanılır. Sağlıklı ki­şilerde tidal volüm 10-12 ml/kg, solu­num sayısı 8-12 /dk şeklinde ayarlanır. Ventilasyonu değerlendirmek üzere has­tanın gözlenmesi ve solunum seslerinin oskültasyonunun yanısıra anestezi ma-kinasındaki rezervuar balon, havayolu basınçları ve monitörler (kapnograf, pulse oksimetre) de sürekli olarak izlen­melidir.

Anestezi indüksiyonu ve havayolu kontrolü sağlandıktan sonra hastaya cerrahi girişim için uygun pozisyon ve­rilir. Pozisyon verilirken hastanın hava­yolu, ventilasyon ve hernodinamik de­ğişiklikler yakından izlenmelidir. Baş, boyun ve ekstremiteler uygun şekilde desteklenip bası ve doku hasarından ko­runmalıdır.

Anestezi idamesinde genellikle %50-60 oranında N20 ile %50-40 ora­nında oksijen verilir. Bu kombinasyona volatil anestezik (0.3-0.5 MAC) ve mi­nimal dozda opioid eklenmesi ile hasta­nın spontan solunumunun devamı sağ­lanabilir. Kontrole solunumun gerekli olduğu durumlarda bu ilaçlara bir kas gevşetici ajanın eklenmesi sonucu elde edilen balans anestezi tekniği en sık kullanılan tekniktir. İntravenöz aneste-zikler ve opiodlerin tekrarlanan bolus dozları veya sürekli infüzyon şeklinde verilmesi ile alternatif olarak TIVA da uygulanabilir. Kardiyak anestezide ise orta veya yüksek doz opioid anestezisi (N20, kas gevşetici ve minimal dozda hipnotik) hernodinamik stabiliteyi ko­ruması açısından kullanılan bir diğer yöntemdir.

Bu dönemde ayrıca hastanın volüm durumu değerlendirilerek sıvı gereksi­niminin karşılanması ve kayıpların sıvı veya kan verilerek yerine konması anestezistin yükümlülüğündedir.

Ayılma Dönemi

Bu dönem cerahi girişimin sonunda başlar ve anestezi altındaki hastanın tekrar tamamen uyanık, cevap verir, ko­ruyucu refleksleri geri dönmüş ve kas gücünün tam geri dönmüş duruma gel­mesiyle sonuçlanır.

Cerrahi girişimin bitimine yakın anestezik gazların konsantrasyonları düşürülerek vaporizatör kapatılır. %100 02 ile ventilasyona geçilir. Hasta genel­likle supin pozisyona getirilir. Kas gev-şetici kullanılmışsa kalan etkisi neostig-min-atropin ile revers edilir. Kısa bir süre sonra hastanın spontan solunumu başlar ve bilinci açılır ve koruyucu ref­leksleri geri döner.

Ekstübasyon öncesi hastanın,
bilinci açık,
solunumu ve oksijenasyonu ye­terli,
hemodinamisi stabil,
kas gücü tam olmalı
basit sözlü emirlere uyabilmelidir.
Ekstübasyon için uygun koşullar sağlandığında %100 02 soluyan hasta­nın önce ağız içi aspire edilir. Gerekli ise trakeobronşial aspirasyon da yapıl­dıktan sonra hasta ekstübe edilir. Trake­obronşial aspirasyon ve ekstübasyon öncesi ve sonrasında hastaya 02 veril­melidir.

Yüzeyel anestezi durumunda ekstü­basyon, irritasyon sonucu havayolu ref­lekslerinin uyarılmasına, laringospazm ve bronkospazma yol açabilir. Bazı du­rumlarda (örn; ciddi astım, orta kulak operasyonu, bazı göz operasyonları, in-guinal herniorafi gibi) istenmeyen bu reaksiyonlardan kaçınmak amacıyla hasta daha anestezi altındayken (2. ev­rede) ekstübasyon gerçekleştirilebilir. Uzun süreli cerrahi girişim (>6 saat), hipotermi, oral kavitede geniş cerrahi girişim gibi bazı durumlarda ise hasta­nın postoperatif dönemde bir süre entü-be kalması gerekebilir.

Ekstübasyon sonrası bir süre gözle­nen hastanın hemodinamik stabilitesi devam ediyor, solunum ve oksijenasyo­nu yeterli ise ayılma odasına alınır. Eks­tübasyon sonrası uyarıların kalkması sonucu hastanın tekrar uyuyabileceği ve havayolunun obstrükte olabileceği akıl­da tutulmalıdır.

Hasta ayılma odasına anestezist re-fakatında götürülmeli ve burada en az 30 dakika daha gözlenmelidir. Bu süre­yi hastanın durumu ve cerrahi girişimin özellikleri belirler. Bu dönemin özellik­leri ve karşılaşılabilecek sorunlar ayrın­tılı olarak ilgili bölümde ele alınmıştır. Hastanın ayılma odasından çıkarılması­na anestezist karar vermelidir. Posto­peratif erken dönemde yatan hastanın tekrar ziyareti anestezistin uygulamayı değerlendirmesi açısından (örn; hasta­nın memnuniyeti veya gelişen sorunlar gibi) fayda sağlayacaktır.