Enteral Nutrisyon Komplikasyonlari

Enteral Nütrisyonun Komplikasyonları

Tüpün yerinden çıkması, enfeksi­yon, irritasyon tüpe bağlı olarak ortaya çıkan problemlerdir. Hiperglisemi, elek­trolit dengesizliği, gastrointestinal so­runlar, aspirasyon, diyare, bulantı, dis-tansiyon ise karşılaşılan metabolik so­runlardandır.

Parenteral Niitrisyon (PNT): Nüt-risyon desteği gereken durumlarda, gas­trointestinal yol kullanılamıyor ise, has­ta için gerekli besin öğelerinin tamamı­nın veya bir kısmının damar yoluyla ve­rilmesi işlemine parenteral nütrisyon denir.

Parenteral nütrisyon, oral yoldan ve­ya enteral tüp ile yeterince besleneme­yen hastalar için nütrisyonel ve metabo­lik destek sağlar. Bu hastaların gastroin­testinal sistemi fonksiyonel değildir ve­ya herhangi bir nedenle gastrointestinal sistem kullanılamamaktadır. Parenteral nütrisyon endikasyonları; barsak tıka­nıklığı, peritonit, tedaviye yanıt verme­yen kusmalar, ağır diyare, enteroküta-nöz fîstül, kısa barsak sendromu ve ağır malabsorbsiyondur.

Total parenteral nütrisyon (TPN), genellikle hastanın bütün besin gereksi­nimlerini karşılayan nütrisyondur

TPN gerekli vitaminleri, mineralleri ve eser elementleri sağlar. Sıvı ve elek­trolit dengesine ilişkin komplikasyon-lardan kaçınmak için hasta hemodina-mik yönden stabil olmalıdır. Perifer veya santral venlerden uygulanabilir. On günden uzun süre uygulandığında sant­ral ven erişim yolu kullanılmalıdır. So­lüsyondaki aminoasit ve dekstroz mik­tarları değişiktir. Solüsyonun ortalama ozmolalitesi sıklıkla 700 mOsm/L'nin üzerindedir. Periferik yoldan verilen çö­zeltinin ozmolalitesi ise düşük olma­lıdır. Birkaç gün içinde nütrisyonun başka bir alternatifi düşünülen hastalar­da uygulanır. Çünkü verilecek kalori miktarı kısıtlıdır.

Parenteral nütrisyonda hedef doza çıkarken; ilk gün 1/3 doz ikinci gün 2/3 doz üçüncü gün tam doz verilmelidir.

Enteral beslenmeye geçilip, parente­ral nütrisyon kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır.
Hastanın bir günlük gereksinimini içeren bir torbanın 24 saatte ve sabit bir hızla tüketilmesi, substratların maksi­mum kullanımına fırsat tanır.

Beslenme Solüsyonlarının Hazırlanması

Belirli bir hasta için hesaplanan ami­noasit, glukoz, yağ, elektrolit, eser ele­mentler ve vitaminler tek torbada steril şartlarda hazırlanabilir veya özel hazır­lanmış solüsyonlar, özel infüzyon set ve pompalar ile 24 saat süreye yayılarak verilebilir.

Enteral Nutrisyon

Enteral Nütrisyon

Günlük protein, kalori ve sıvı gereksinimlerini oral yol­dan sağlayamayan bir hastaya, gerekli olan tüm besin öğelerinin ya da destek­lenmesi istenilen maddelerin, hastanın işlevsel olan gastrointestinal kanalı yo­luyla verilmesine enteral nütrisyon des­teği denir
Enteral yol, nütrisyon için ilk tercih edilecek yol olmalıdır. Hiç olmazsa nütrisyonel desteğin bir parçası olarak kullanılmalı, ufak bir miktar besinin bile barsak mukozasının bütünlüğünü ko­rumaya, atrofıyi azaltmaya yaradığı unutulmamalıdır. Enteral nütrisyon immün bütünlüğü sürdürme, sindirim sistemi florasını koruma, gastrointesti-nal kanama insidansını azaltma, TPN ile ilişkili infeksiyoz komplikasyonlar-dan kaçınma, ucuz maliyet gibi avantaj­lara sahiptir.

Kritik hastada hemodinamik stabiüte sağlanır sağlanmaz enteral nütrisyona başlanmalıdır. Stres, büyük ameliyat veya travmadan sonraki ilk 36 saat için­de sindirim kanalına gıdanın ulaştırıl­ması olarak tanımlanan erken enteral nütrisyon, barsak mukozasına trofık destekle hiperkatabolik fazda barsağın metabolik ve immünolojik fonksiyonla­rının korunmasını sağlar.

Kardiyopulmoner instabilite veya ikiden fazla organ yetmezliğinde enteral nütrisyon kontrendikedir. Enteral nüt­risyon için;

Kardiyak indeks > 2 L/m2, Kan ba­sıncı >70 mmHg, PEEP <5>%95 olmalıdır. Lak-tat üretimi artışı doku perfüzyonunun bozulması ve hipoksiye sekonderdir.

Enteral Nütrisyon Yöntemleri

Oral: Mümkünse tatlandırılmış ele-mental solüsyonlar oral olarak verilme­lidir.
Enteral beslenmede kullanılan çeşitli tüpler vardır. Nazogastrik tüpler yerleş­tirilmesi kolay olan tüplerdir. Nazoduo-denal, nazojejunal olarak da yerleştirile­bilir.

Gastrostomi: Kalın bir beslenme tü­pü gerektiğinde veya bir aydan uzun sü­ren beslenmelerde gastrostomi en uy­gun yoldur. Gastrostomi; cerrahi, per-kütan veya endoskopik uygulanabilir.
Jejunostomi: Cerrahi, iğne kateter, gastrostomi ve laparoskopik olarak uy­gulanabilir.

Gastroözofagial reflü veya aspiras-yon, üst gastrointestinal sistem anoma­lisi veya gastrik motilite bozuklukları gibi gastrik beslenmenin kontrendike olduğu durumlarda postpilorik erişim seçilecek yoldur.

Kısa süreli ise, nazoduodenal ve na­zojejunal, uzun süreli ise jejunostomi beslenme tüpü kullanılır. Gastroparezi. sedatif-narkotik kullanımı, abdomen veya kafa travması, pankreatit gibi mide boşalmasının geciktiği durumlarda pa­sajı hızlandıracak ilaçlardan yararlanı­labilir.

Enteral formüller; polimerik, oligo-merik ve hastalığa özgü formülleri kap­sar. Polimerik formüllerde protein içe­riği, kalori yoğunluğu ve ozmolalite bi­leşenlere göre değişir. Yeterli miktarda verildiğinde polimerik formüller bir hastanın nütrisyon gereksinimlerinin %100'ünü karşılayabilir.
Oligomerik formüller, çeşitli kombi­nasyonlarda hidrolize veya kısmen hid­rolize makronütriyentler sağlayan ente­ral formüllerdir.

Hastalığa özgü formüller, spesifik hasta popülasyonlarının nütrisyon ge­reksinimlerini karşılamak üzere hazır­lanmışlardır. Kalori, protein, karbonhid­rat ve yağ miktarları çeşitli (akciğer hastalığı, böbrek yetersizliği vb) tıbbi durumların spesifik gereksinimlerini karşılamak üzere değiştirilmiştir. Seçi­len solüsyon ile hastanın gereksinimle­rini karşılayacak miktar belirlenir. Su­landırmadan, 20-30mL/saat ile başlanır. Sorun çıkmadığı sürece her 8-12 saatte bir infüzyon hızının iki katına çıkılır veya her 8 saatte bir 10mL artırılır Gas­trointestinal intolerans (karın ağrısı, bulantı, diyare, distansiyon) gelişirse bir basamak geri dönülür, sorun düzel­dikten sonra tekrar artırılır. Hedef mik­tara ulaşılıncaya kadar gerekli ilaveler parenteral yolla yapılır.

Nutrisyon Durumu

Nütrisyon Durumu Değerlendirmesi

Hastanın klinik durumunun saptan­ması ve uygun nütrisyon tedavisinin planlanabilmesi amacıyla nütrisyon du­rumunun değerlendirilmesi lazımdır. Nasıl bir hastaya cilt ve deri rengine ba­karak kan verilemez ise, hastanın nüt­risyon durumu değerlendirilmeden bes­lenme desteği de yapılamaz. Çok çeşitli yöntemler vardır.

1. Antropometrik Ölçümler:

Vücut kitle indeksi (VKİ): Boy
için metre (m) ağırlık için kilogram (kg) kullanılır. VKİ: Ağırlık (kg) / Boy (m2) şeklinde ifade edilir ve her iki cinste ve çoğu yaş gruplarında dar bir normal sı­nıra göre karşılaştırmaya izin verir:
20-25 normal, >30 obez, 18-20 orta malnütrisyon, >18 kötü beslenme olarak değerlendirilir.

Üst kol çevresi, Triseps cilt kalınlı­ğı: Cilt altı yağ dokusunun kalınlığı ile yakından ilişkili olan bu parametre, nondominant kolda olekranon ile akro-miyon arasındaki aralığın orta noktasın­da caliper adı verilen özel araç ile ölçü­lür. Üst kol çevresi, baş çevresi gibi ant­ropometrik ölçümler cins ve ırka göre değişik referans taşıması, egzersiz ile kas kitlesinin artması, yatağa bağlı bir hastada protein-enerji malnütrisyonun-dan bağımsız kas atrofısinin görülmesi, yoğun bakım hastalarında interstisiyel sıvı artışı gibi nedenlerden etkilendiği için nütrisyon durumunun değerlendiril­mesinde yeterli değildir.

2- Biyokimyasal Değerlendirme: Serum prealbumin, serum transferin, demir-bağlama kapasitesi ve serum reti-nol bağlayıcı protein düzeyi, total lenfo-sitin belirli bir düzeyin altına düşmesi malnütrisyon riskini gösterir. Albumin, nütrisyonel değerlendirmede prognostik nütrisyonel risk indeksi (PNİ)'ni hesap­lamada kullanılır

PNİ (% risk) =158-16.6 (Albumin g/dl) - 0.78 (Triseps DKK mm) - 0.2 (Transferrin mg/dl) - 5.8 (Deri testi ya­nıtı "0-2")

PNİ >%50'nin üzerinde olması sep-sis, mortalite ve komplikasyonun arta­cağının göstergesidir
Nitrojen dengesi: Malhütrisyonlu hastanın nitrojen dengesi negatif yöne kaymıştır. 24 saatlik idrarda atılan azot miktarı hesaplanır. Fizyolojik olarak id­rarla atılan azot, esas olarak üre for-mundadır.

Toplam N x 6.25 = gr/gün -» protein 3. Sübjektif Global Değerlendirme (SGD)
Vücut ağırlığındaki değişmenin sap­tanması için son altı aydaki kilo kaybı kaydedilir ve kilo kaybı yüzdesi hesap­lanır. Hastanın aldığı besinler ve besin alımında yakın zamandaki değişimler bulantı, kusma, ishal, iştahsızlık gibi gastrointestinal semptomlar, fonksiyo­nel kapasite değişimi yanısıra fizik mu­ayene bulguları dikkate alınarak hafif, orta, ağır malnütrisyon olarak değerlen­dirilir Sübjektif global değer­lendirme, nütrisyon tedavisinin planlan­ması ve uygulanmasında klinisyene yardımcı olan kolay ve basit bir yön­temdir.

Bu yöntemlerin hiç biri diğerinden daha üstün değildir. Herbirinin avantaj ve dezavantajı vardır.

Enerji Gereksiniminin Ölçüm ve Hesaplanması

Nütrisyon desteğinde amaç hastanın gereksinimleri doğrultusunda nütriyent-lerin sunulmasıdır.

Enerji Tüketimi

İstirahat Enerji Tüketimi (İET):

Yatak istirahatindeki bir kişinin har­cadığı enerji miktarıdır.
Fizik aktiviteye bağlı enerji tüketi­mi, besinlerin oluşturduğu termogene-zis, stres faktörlerine bağlı enerji tüketi­minin toplamıdır.
Enerji gereksiniminin saptanmasın­da değişik yöntemlerden yararlanılır.

1. İndirekt kalorimetri: Yakıt ola­rak kullanılan maddelerin metabolize olmaları sırasında kullanılan 02 ve olu­şan C02'in ölçülmesi esasına dayanır. Hata payı en az olan yöntemdir.

2. Harris Benedict eşitliği: Bazal enerji tüketimini hesaplamak için kulla­nılan en yaygın yöntemlerden birisidir.
Erkekler: 66.47 + (13.75xVA) + (5xboy)-(6.76xyaş)
Kadınlar: 65.51 + (9.56xVA) + (1.85xboy)-(4.67xyaş)
VA= vücut ağırlığı (kg)
Boy= santimetre
Yaş= yıl
Elde edilen değer, uygun bir stres faktörü ile çarpılır. Multipl travma, sepsiste bu faktör 1.2-1.5, multipl or­gan yetmezliğinde 1.5-2.0 arasındadır.

3. Schofield formülü

4. İzotopik metabolik analiz

5. Vücut ağırlığına göre hesapla­mak: Metabolik stresi olan hastalarda yeterli enerji alımının en basit ve pratik tahminidir. Günde 25-30 kcal/kg formü­lüdür.
Aşırı beslenmenin de oksijen tüketi­minde artma, C02 üretiminde artma, hi-perglisemi, karaciğer yağlanması, im-mün sistemde bozulma gibi zararlı etki­leri vardır. Bu nedenle hastaların nütris­yon destekleri enerji gereksinimlerine göre yapılmalıdır. Hipokalorik nütris­yon, aşırı nütrisyona göre daha az zarar verir

Gıdalarla alınması gereken ve vücu­dun büyüme ve normal işlevler için sağlanması gereken nütriyentler; kar­bonhidratlar, proteinler, lipidler, vita­minler, mineral ve eser elementlerdir.
Karbonhidratlar: Meyve, sebze ve tahıllar karbonhidrat kaynaklarıdır. Kar­bonhidratlar enerji sağlarlar. 1 gr glukoz yandığı zaman 4 kcal enerji verir. Glukoz tüm hücrelerde metabolize edilir. Beyin eritrositler ve kemik iliği hüc­relerinin en önemli enerji kaynağıdır. Ketozisin önlenmesi için günde en az 100 g gereklidir. Diyetteki karbonhidrat düzeyi stres sırasında non-protein ka­lorinin %60-70'ini sağlamalıdır. Gluko-zun vücutta metabolize edilebilmesi için intravenöz verilme hızı 5 mg/kg/dk'yı geçmemelidir. Glukoz ile insülin sekresyonu uyarıldığında, sağ­lıklı kişilerde 5 mg/kg/dk hız aşılma­dıkça kan şekeri 200 mg/dl üzerine çık­maz. Ancak karbondioksit üretimi artacağından, bunun sorun olabileceği du­rumlarda örneğin solunum yetmezliğin­de glukoz daha yavaş verilmelidir. İnsü­lin rezistansının oluşabileceği stres gibi durumlarda ve diyabette yüksek kon­santrasyonlarda glukoz mutlaka insülin ile birlikte verilmelidir.

Lipidler: Karbonhidratlardan daha fazla enerji sağlarlar. 1 g yağ 9 kcal enerji sağlar. Yüksek enerji vermelerin­den dolayı küçük volümlerde yeterli enerji desteği sağlayabilirler. Verilme hızı en fazla 1.0-1.5 g/kg/gün olmalıdır. Ozmolalitesi düşük olduğu için periferik yol ile de kullanılabilirler. Lipidler, non-protein kalorinin %30-40'nı sağla­malıdır. Lipid metabolizması bozuk­lukları, ciddi hipertrigliseridemi ve cid­di trombositopeni varlığında verilme­melidir.

Proteinler: Metabolik stresi artmış hastalarda protein gereksinimi de art­mıştır. Protein katabolizmasını azalt­mak için yeterli protein verilmesi esas­tır. Günlük ihtiyaç 1.2-2.0 g/kg arasında hesaplanmalıdır. Protein verilmesi sıra­sında mutlaka her 1 g nitrojene karşılık 120-200 kcal enerji verilmelidir. Aşırı protein desteğinin metabolizmayı hız­landırdığı, ateş ve üre oluşumunu artır­dığı unutulmamalıdır.

Glutamin, vücutta en bol bulunan aminoasittir ve stres durumlarında yarı-esansiyel olarak kana geçer. İmmun sis­tem hücreleri ve eritrositler için majör enerji kaynağıdır. Travma sonrası düze­yi hızla azalır. Parenteral veya enteral yol ile kullanılması, barsak mukoza bü­tünlüğünün sürdürülmesinde yararlıdır. İntravenöz yolla verilen albumin solüs­yonunun "Nütrisyon Desteği" anlamın­da bir yararı yoktur.
Günlük protein gereksiniminin he­saplanması şu şekilde olmalıdır:

1. 2 g/kg x metabolik aktivite faktörü Nonprotein kalori nitrojen oranı 100/1 - 150/1 olmalıdır.
(Nonprotein kalori / 150) x 6.25 (24 saatlik idrar azotu + 4) x 6.25 Vitaminler: Yağda çözünen vita­minler (A, D, E, K) lipoproteinlerin bir parçası olarak lenfatik sistem yoluyla karaciğere gelir ve çeşitli vücut dokula­rında depolanır. Suda çözünen vitamin­ler esansiyel enzim sistemlerinin bile­şenleridir. Birçoğu enerji metabolizma­sını destekleyen reaksiyonlara katılır. Bu vitaminler; C, Folikasit, Tiamin, Ri-boflavin, Vit B6, Vit B12, Niasin, Biotin, Pantotenik asittir.Vücutta depolanmaz ve idrarla küçük miktarlarda atılır. Vita­min eksikliğinin önlenmesi ve normal fizyolojik işlevlerin sürmesi için suda çözünen vitaminlerden her gün belirli bir miktar alınması gerekir, vitamin A yara iyileşmesi ve doku onarımı, vita­min C kollajen sentezi, yara onarımı, B vitaminleri metabolik fonksiyonlar ve karbonhidrat kullanımı, pridoksin pro­tein sentezi, çinko yara onarımı, immün sistem ve protein sentezi, vitamin E antioksidasyon, folik asit, demir, B12 eritrosit sentezi için gereklidir.

Ancak mikronütriyentlerin dozlarına ilişkin kesinleşmiş değerler yoktur. Kli­nik pratikte özellikle potasyum, mag­nezyum, çinko, fosfat düzeylerinin nor­mal olması sağlanmalıdır. Selenyum, krom ve molibden gibi eser element­lerin de nütrisyon desteğinde yeri oldu­ğu unutulmamalıdır.

Etiyolojiden bağımsız orta veya ağır malnütrisyon, 7 gün veya daha uzun aç­lık, oral alımın en az 7 gün süreli kesi­leceği ve travma olgularında hemodina-mik stabilite sağlanır sağlanmaz beslen­me desteğine başlanmalıdır.

Erişim Yolları

Beslenme desteği; oral, total enteral, total parenteral (TPN), periferik paren­teral ve enteral ile parenteral birlikte uygulanabilir.