Prostat Anatomisi
Erişkinde fibromüsküler bir stroma içinde 30-50 adet tubuloalveolar gland içeren sekretuar bir organdır. 16-32 adet kanal ile verimontanumun iki yanından prostatik üretraya açılır. Prostat bezinin ortalama boyutları, transvers olarak 3.5 cm vertikal ve anteroposterior eksenlerde 2.5 cm olarak ölçülmüştür. Ağırlığı 18 gr kadardır.
Kısmen glandüler ve kısmen fibromusküler yapı olarak erkek üretrasını sarar. Bu konik şekilli bez, mesane boynu ile devamlılığa sahiptir. Apeksi inferiordadır ve ürogenital diyaframın superior fasiyasının üstünde uzanır. Prostat bezi, posterior, anterior ve iki inferolateral olmak üzere dört yüzeye sahiptir. Posterior yüzeyi transvers olarak yassılaşmış ve önünde uzandığı rektum ampullasından kendi kapsülü ve Denonvillers fasiyası ile ayrılmıştır. Posterior yüzeyin üst sınırı ise vezikoprostatik bileşkedir. Anterior yüzeyi dar ve konvekstir. Apeksten tabana dek uzanır. Aradaki zengin ven pleksusu ve gevşek yağ dokusu nedeniyle simfizis pubisin 2 cm gerisindedir. Apekste puboprostatik ligamen ile pubik kemiğe tutunur. Üretra, prostat cismini önden arkaya delerek geçer ve prostat apeksinin anterosuperiorundan çıkar. İnferolateral yüzü çıkıntılıdır. Levatör ani kasının anterior parçası ile ilişkilidir.
Prostat, fibröz dokudan oluşan diğer bir fasiya ile çevrilidir. Prostat kapsülü glandın periferinde yoğunlaşan fibromüsküler stromadan oluşur.
İç yapısı; yaklaşık %30’u müsküler doku , kalanı glandüler epitelden oluşmuştur. Glandüler elemanın duktusları ve asinileri kolumnar epitelle döşelidir. Prostatik duktuslar, prostatik üretranın posterioruna drene olurlar. Glandüler element primer olarak posterior ve lateral ölümlerdedir. Anterior segment ise fibromüsküler yapıdadır. McNeal 1968 ‘de glandüler elemanları santral zon, periferik zon ve transizyonel zon olmak üzere üç, nonlandüler yapıları ise anterior fibromuskuler stroma ve preprostatik sfinkter olmak üzere iki bölgeye ayırmıştır.
Anterior Fibromüsküler Stroma: Stroma tüm prostat dokusunun %30’unu oluşturan ve özellikle anteriorda yer alan bir dokudur. Detrüsör kasından köken alır ve prostatın ön yüzünü tamamiyle kaplar.
Preprostatik Sfinkter: Prostatik üretrayı tümü ile saran düz kas sfinkteridir.
Santral Zon:Glandüler yapılardan oluşur, verumontanumun arkasında üretrayı saracak biçimde yerleşmiştir.
Transizyonel zon: Distal ve proksimal üretranın birleşim yerinde, üretranın hemen çevresinde yer alan küçük bir glandüler elemandan oluşmuştur. Benign prostat hiperplazisinin köken aldığı zondur.
Periferik Zon: Glandüler yapıları içeren prostatın en büyük bölümüdür. Prostat karsinomu sıklıkla bu zondan gelişir.
Prostat Sinirleri
Prostatın sinirleri inferior hipogastrik pleksustan gelir. Prostat, otonomik sinir sisteminin her ikisinden de zengin sinir dağılımına sahiptir. Sempatikler tümüyle sekretuardır. Fakat bazıları preprostatik sfinkteride inerve ederler. Parasempatikler ise prostatın müsküler stromasına dağılırlar ve direkt olarak mesane kasları ile devam ederler, bu sayede preprostatik üretra için esas üriner sfinkterik fonksiyonu sağlar
Erektil Disfonksiyon Cerrahi Tedavisi
Penil revaskülarizasyon: Bu cerrahinin amacı kavernoz cisimlere giden kan miktarını arttırarak spontan fizyolojik ereksiyonların elde edilmesi ve oksijenasyonu arttırarak kavernoz cisimler içindeki düz kas yapısını korumaktır. Bu sonuç, her ne kadar erektil disfonksiyonlu hastalarda tedavi hedefi isede doğru hasta seçimi ve başarı oranları açısından tartışmalı bir girişimdir. Revaskülarizasyon ameliyatları penil protez öncesi son seçenek olarak uygulanabilecek bir tedavi yöntemidir.
Penil revaskülarizasyonla ilgili ilk çalışma 1972 yılında Michal ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. İnferior epigastrik arter ile korpus kavernozum arasında direkt bir anastomoz oluşturmuştur. Postoperatif şant trombozu ve priapizm geliştiği için bırakılmıştır.
Dorsal penil arter ile kavernoz arterin her ikisi de pudental arterden köken almaktadır. Bu anatomik ilişki Michal 2 prosedürünün temelini oluşturmuş olup 1980 yılında inferior epigastrik arterle dorsal penil arter arasında uç yan anastomoz yapılmıştır ve %56 oranında başarı sağlanmıştır.
Goldstein ise 1988’de pelvik travmaya sekonder erektil disfonksiyon gelişen, internal pudental veya penil arterde lokalize obstruksiyonları bulunan genç hastalarda aynı teknikle %80 oranında başarı bildirmiştir
Virag ve arkadaşları, inferior epigastrik arter ile derin dorsal ven arasında uç uca anastomoz tekniğini uygulamışlardır. Bu operasyon ile %49 hastada normal ereksiyon, %20 hastada ise erektil fonksiyonlarda düzelme bildirmişlerdir
Daha sonra bu tekniğin 8 ayrı modifikasyonu geliştirilmiştir. Bu modifikasyonlar kavernöz cisme direkt anastomoz içermeyenler (Virag1-3, Furlow-Fisher, Lewis) ve içerenler Carmignani ve arkadaşları, inferior epigastrik arter ile çapraz dorsal arterin uç uca anastomozu ve distal kısmın karşı taraf dorsal arteriyle uç-yan anastomoz tekniğini geliştirmişlerdir.
Değişik teknikler kullanılarak son 5-10 yılda yayınlanan serilerin uzun dönem takipleri sonucunda başarı oranları %25-80 arasında bildirilmiştir.
Komplikasyonları: En sık bildirilen komplikasyon glans hiperemisidir. Diğer sık komplikasyonlar ise, vasküler anastomozun hematomu, trombozu ve enfeksiyondur.
Kavernozal Erektil Disfonksiyonda Cerrahi Tedavi Yöntemleri:
Günümüzde kavernozal erektil disfonksiyon, geçmişte ise venöz kaçak veya veno-okluzif disfonksiyonolarak adlandırılan penil venöz sistemi ilgilendiren patolojilerin tedavisi son yıllarda büyük değişiklik göstermiştir.
Lue yaptığı işlemde, inguinoskrotal insizyon ile penis kökünün 1.5 cm lateralinden, skrotal rafeden başlayan ve laterale uzayan 4 cm’lik insizyon yapıldıktan sonra, penis şaftından invajine etmiş. Suspansuar ligaman pubik kemiğe yapışma noktasından ayırmış ve Buck fasiyasını açarak derin dorsal ven ve dallarını ortaya koymuş. Tüm emisser ve sirkumfleks dalları 4-0 ipek ile bağlamış. Ardından derin dorsal ven proksimalini 2-0 ipek ile bağlayıp diseke etmiş ve distalde glansın 1 cm uzağına kadar rezeke etmiş. Daha sonra Buck fasiyası derin yaprağı açılarak krural venler ortaya konulmuş ve 4-0 ipek ile bağlanmış. Bu işlemlerden sonra suspansuar ligaman 2-0 ipek sütür ile pubik kemiğe dikilmiş ve cilt kapatılmış.
Penil vasküler cerrahi sonrası en sık izlenen komplikasyon penil ödemdir. Ancak 1-2 hafta içinde kaybolur.
Erektil Disfonksiyon Cerrahi Dışı Tedavisi
Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Hastanın yaşam tarzını değiştirilmesi ile (düzenli egzersiz, sigara ve alkolü bırakmak, sağlıklı diyet) elde edilecek yararı belirlemek oldukça güç olmasına rağmen, hasta bu yönde mutlaka cesaretlendirilmelidir.
Tavşan deneylerinde yüksek kolesterol içeren diyetin kavernoz düz kas hücresinde oluşturduğu yıkıcı etkilerin, diyetin normale dönmesiyle gerilediği gösterilmiştir.
ED patofizyolojisi aterosklerotik koroner ve periferik vasküler hastalıklar ile örtüşmektedir. ED riski sigara içenler ve içmeyenler arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı olmasına rağmen , sigara içenlerde ED ile ilişkili hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık riskinin daha yüksek olduğu bilinmektedir.
Medikasyonları Değiştirmek: Eğer bir hasta ilaç kullanımı sonrası disfonksiyon tanımlıyorsa, bunun istek kaybı mı, ED mi, yoksa erken/ geç boşalma mı olduğunu belirlemek gerekir. Pek çok durumda ilacı değiştirmek en uygulanabilir tedavidir. Antihipertansif ilaçlar kan akımını düşürürler ve ereksiyon üzerindeki yan etkilerin buna bağlı olduğu düşünülmektedir. Non spesifik beta-blokörlerin, klinik olarak ereksiyon üzerinde ciddi yan etkileri vardır. Meinhart ve arkadaşları, beta blokaj ile alfa 1 vazokonstriktör antagonizmde azalma olduğunu ve periferal dokularda sempatik- parasempatik dengenin anti- erektil yönde bozulduğunu öne sürmüşlerdir. Metil dopa ve rezerpin gibi eskiden kullanılan antihipertansifler santral baskılayıcı etkileri nedeniyle yüksek oranda seksüel disfonksiyona yol açmaktadır. Tiyazid diüretiği kullananlarda, ED şikayeti sık gözlenirken, spironolakton ise testesteron sentezinde bozulmaya yol açmaktadır. Çoğu hastada, kalsiyum kanal blokörleri ve anjiyotensin konverting enzim inhibitörlerine geçilerek risk en aza indirilmektedir. Dokzasozin kullanımında plasebo ile karşılaştırıldığında ED insidansının azalmış olduğu saptanmıştır.
Antidepresan kullanımına bağlı ED yakınmaları olan hastalarda nokturnal ereksiyonları destekleyen trazodon tedavisinin faydalı olduğu gösterilmiştir. Selektif seratonin geri alım inhibitörlerinin kullanımı, depresyonun tedavisinde daha etkili olduğu ve yan etki insidanslarının daha az olması sebebiyle, trisiklik antidepresanlara ve monoamin oksidaz inhibitörlerine göre daha sık tercih edilmektedir.
Pelvik Taban Kas Egzersizleri: Orta derece venöz kaçak hastalarında gerçekçi bir alternatif olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.
Psikoseksüel Tedavi: Seks terapisi, bir grup organik ED hastasında etkili olabilirken, medikal ya da cerrahi tedaviler de bazen psikolojik ED tedavisinde etkin seçenekler olabilmektedir.
Hormonal Tedaviler: Tiroid, adrenal, pituiter ya da hipotalamik bozuklukları olan hastaların öncelikle endokrinolog tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. Ürolog, ED yakınması olan yaşlı erkeklerde, yaş ile oluşan testesteron azalmasının sonucunda oluşan hipogonadizm semptomları açısından uyanık olmalıdır. ED ve hipogonadal durumu belgelenmiş bir hastada, androjen tedavisi başlanmalıdır. Tedavi 2-3 ay devam ettirilmelidir. Transdermal olarak günümüzde 3 preperat bulunmaktadır. Oral testesteron preparatları ise karaciğerden ilk geçiş etkisi ile metabolize oldukları için büyük oranda inaktif hale gelmektedir.
Testesteron tedavisinin muhtemel yan etkileri ise; eritrositoz, eritrosit kitlesinde artış ile kardiyovasküler yan etkilerin artması, tromboksan A2 ile trombosit agregasyonunda artış, gizli prostat kanseri olan hastalarda kanserin alevlenme riskidir.
Oral Ajanlar
Yohimbin: Yohim ağacının kabuğundan elde edilen bir alfa 2 adrenerjik antagonisttir. Santral olarak seksüel davranışı uyarır. Bunu, presinaptik otoreseptörleri bloke ederek, adrenerjik reseptör aktivitesini, seratonin ve dopamin transmisyonunu arttırarak gerçekleştirir.
Trazadon: Nadir priapizm insidansı olan sıkça reçetelenen bir antidepresandır. Pek çok klinik çalışmada noktürnal penil ereksiyonlar üzerinde olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir.
Apomorfin: Seksüel arzu üzerinde, rat modelinde iyi bilinen olumlu etkileri olan, intratekal ve subkutan uygulama ile esneme ve ereksiyon sağlayan bir ajandır. İnsanlarda seksüel istek için gerekli proerektil sinyalleri uyaran bir D1/D2 dopaminerjik agonisttir.
Sildenafil sitrat: Ereksiyonun hücre içi ikincil habercisi olan cGMP’nin yıkımından sorumlu enzim olan fosfodiesteraz 5(PDE5) seçici bir inhibitördür. Nitrik oksit, vasküler düz kasa girdiğinde cGTP’den cGMP oluşumuna yol açan enzim olan guanilat siklazı uyarır. Hücre içi ikincil haberci olan cGMP ise hücre içindeki kalsiyumu ya hücre dışına ya da sarkoplazmik retikuluma pompalıyarak düz kas gevşemesine yol açar. PGE1 ise hücre içi kalsiyumu azaltan benzer bir ikinci haberci olan Camp üzerinden etkir. Bu ikincil habercilerin yıkımı fosfodiesterazlar ile olur. Sildenafil, fosfodiesteraz inhibisyonu ile cGMP yıkımını önleyerek, nitrik oksitin düz kas üzerindeki doğal etkisini arttırır. Etkisini son organda gösteren ve seksüel uyarı ile oluşan doğal yanıtı kolaylaştıran bir oral ajandır.
