Siyanotik Dogustan Kalp Hastaliklarinda Tromboz

Siyanotik doğuştan kalp hastalarında tromboz

Siyanotik doğuştan kalp hastalıklı hastalarda, tromboembolik olaylar sık görülmektedir. Tromboembolik olayların en önemli predispozan faktörü eritrositozdur. Artan hematokrit düzeyleri, kanın akışkanlığını azaltarak vasküler yatakta tromboza eğiliminin artmasına neden olur. Eritrositozla birlikte viskozitenin artması önce doku düzeyinde mikroperfüzyonu bozar, özellikle kapiller düzeyde kan akışkanlığının azalmasıyla birlikte trombozlar görülür ve dokularda mikro enfarktlar gelişir. Ancak artan eritrosit ve artan viskozite dışında bu hastalarda tromboza eğilimi arttıran başka faktörler de saptanmıştır. Siyanotik doğuştan kalp hastalıklı çocuk ve erişkinlerde damar içi pıhtılaşmayı önleyen protein C ve trombomodülin aktivasyonu düşük bulunmuş; bunun yanı sıra trombosit aktivasyonunun arttığı da gösterilmiştir. Bu faktörler göz önünde bulundurulduğunda siyanotik doğuştan kalp hastalarında tromboza olan eğilimin açıkça arttığı görülmektedir.

Siyanotik doğuştan kalp hastalıklı hastalarda saptanan trombosit fonksiyon bozuklukları ve pıhtılaşma faktörlerinin düşüklüğü ise bu hastaların izlemlerinde gözlenen epistaksis, hemoptizi ve operasyonlar sırasında yaşanan kanamalı durumların nedenlerini açıklamaktadır. Görüldüğü gibi hastalar hem kanamaya hem de tromboza eğilimlidirler. Bu patolojik durumlar hastaların izleminde mortalite ve morbiditenin önde gelen nedenlerini oluştururlar. Kanamalı durumlar ya da tromboemboli kliniği ile başvuran siyanotik doğuştan kalp hastalıklı hastaların birçoğu hastaneye yatırılarak tedavi edilir. Özellikle serebrovasküler tromboembolik olaylarda hastaların yoğun bakımda yatış ihtiyaçları olabilir. Hematolojik komplikasyonlar hastalarda morbidite ve mortalite artışına neden olur. Komplikasyonların tedavisi ve hastaların hastaneye yatışları iş gücü kaybına, yaşam kalitesinin bozulmasına ve yüksek sağlık giderleri olmasına neden olur. Tromboz ve kanama risklerinin bir arada görüldüğü bu hastalarda hematolojik problemlerin yönetimi oldukça güçtür.

Hemostaz Nedir Hemostaz Bozukluklari

Hemostaz Nedir, Hemostaz Bozuklukları

Hemostaz, bütünlüğü bozulmuş bir damarda kanamayı durdurmayı sağlayan mekanizmaların tümüne verilen isimdir. Hemostazın başlıca öğeleri damar duvarı, trombositler, pıhtılaşma faktörleri, pıhtılaşma inhibitörleri ve fibrinolitik sistem faktörleridir. Hemostazda fizyolojik olarak pıhtı oluşumuna yol açan koagülasyon mekanizmaları ile pıhtı oluşumunu engelleyen antikoagülasyon mekanizmaları denge halindedir. Bu dengenin bozulması anormal tromboz ya da kanamaya neden olabilir.

Siyanotik doğuştan kalp hastalarında fibrin oluşumu ve hemosaz testleri

Siyanotik doğuştan kalp hastalığında, hemostazı olumsuz yönde etkileyen pek çok faktör olduğu öne sürülmüştür. Fibrinojen, koagulasyonun son basamağı olan fibrin oluşumu için gereklidir. Siyanotik doğuştan kalp hastalıklı çocuklarda sağlıklı çocuklar ile kıyaslandığında fibrinojen düzeyi belirgin düşük, fibrinojen yarılanma ömrü kısa ve fibrinojen yıkımı daha hızlı saptanmıştır. Ayrıca fibrinojen fonksiyonları da bozuk saptanmıştır. Siyanotik doğuştan kalp hastalarında artan hematokrit düzeyinin fibrinojen fonksiyonlarını olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Özellikle hemoptizi semptomları sık görülen hastalarda, bu durum fibrin basamağındaki yetersizlik ile ilişkilendirilmiştir.

Fibrinojen sayı ve fonksiyonlarındaki değişikliklerin, artmış hematokrit ve viskozite nedeniyle subklinik düzeyde sürekli var olan intravasküler koagülasyona bağlı olduğu düşünülmektedir.

Siyanotik doğuştan kalp hastalarında trombosit fonksiyonları

Siyanotik doğuştan kalp hastalarında trombosit sayı ve fonksiyonlarının da etkilendiği gösterilmiştir. Yapılan çalışmalar hastaların çoğunlukla trombositopenik olduğunu göstermektedir (37,38). Trombositopeninin nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Varsayımlardan biri siyanotik hastalarda yüksek viskozite nedeniyle sürekli ve subklinik devam eden intravasküler koagülasyon nedeniyle trombosit tüketiminin artmasıdır. Bir diğer varsayıma göre sağ-sol şant nedeniyle akciğerlerde parçalanmayan megakaryositler sistemik dolaşıma geçerek trombosit üretimini baskılamaktadır (38). Trombositopeninin yaygın olmasına karşın, ciddi kanamaya neden olacak kadar derin trombositopeni gözlenmez. Hastalarda kanamaya eğilimi arttıran trombosit bozukluğunun, trombositopeniden çok trombosit fonksiyonlarındaki bozulma ile ilgili olduğu bildirilmiştir.

Siyanotik doğuştan kalp hastalarında pıhtılaşma faktörleri

Siyanotik doğuştan kalp hastalarında hemostaz birden çok basamakta

etkilenmiştir ve bu basamaklardan biri de pıhtılaşma faktörlerinin düşük düzeyde saptanmasıdır. K vitamini bağımlı, karaciğerden sentez edilen pıhtılaşma faktörlerinin düzeyleri bu hastalarda düşük saptanmıştır. Hipoksi ve azalmış doku perfüzyonunun pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde bozulmaya neden olduğu ileri sürülmüştür. Ayrıca kronik damar içi pıhtılaşmanın da faktörlerin tüketiminin artmasına katkısı olduğu düşünülmüştür (37,40). Özellikle hematokrit değerinin %60’ın üzerine çıkması ile birlikte pıhtılaşma faktörlerinin hızla düşüş göstermeleri bu varsayımı destekler niteliktedir.

Viskozite Nedir

Viskozite Nedir

Viskozite, bir sıvının molekülleri arasındaki iç sürtünme nedeniyle akıma karşı gösterdiği dirençtir. Kanın akıma karşı gösterdiği direnç ise kan viskozitesidir. Viskozite akışkanlığın tersidir (viskozite= 1/akışkanlık). Isı artışı, tüm sıvıların viskozitesini azaltan bir etkendir. Karmaşık yapıda bir vücut sıvısı olan kanın viskozitesini ise ısının yanı sıra bu sıvıyı oluşturan elemanların bileşimi (hematokrit, plazmanın içeriği) ve eritrositlerin şekil değiştirme yeteneği de etkiler. Dahası kanı oluşturan elemanların kan içindeki düzeni (örneğin; agregasyon) akım hızına göre değişir ve bu durum da viskoziteyi etkiler. Sıvılar viskozitelerini değiştiren etkenlere göre iki grupta Newtonian sıvılar ve non- Newtonian sıvılar olarak incelenir. Newtonian sıvılar ideal sıvılardır ve viskoziteleri yalnızca ısı değişikliklerinden etkilenir. Non-Newtonian bir sıvının viskozitesi ise sıvının içeriğine ve akımın hızına göre değişir. Bu etkenler, non-Newtonian bir sıvı olan kanın viskozitesini 100 kat değiştirebilir. Örneğin; akım hızı arttıkça kanın viskozitesi azalır. Bu özelliğe kayma incelmesi “shear stres” adı verilir. Düşük akım hızlarında kanın viskozitesi yüksektir. Bu yükseklik eritrosit agregatlarının oluşmasına bağlıdır. Akım hızı artırılırsa agregatlar parçalanmaya başlar ve kanın viskozitesi düşer. Agregatlar tamamen parçalandıktan sonra akım hızındaki artış devam ederse, kan viskozitesi de azalmaya devam eder. Bu azalma eritrositlerin şekil değiştirme yetenekleri sayesinde olur. Şekil değiştiren eritrositlerin akımın yönüne uyum sağlamaları direnci düşürür, viskozite en düşük değerine ulaşır.

Kan viskozitesini etkileyen nedenler ve viskozite nasıl ölçülür

Kan, plazma ve hücrelerden meydana gelen karmaşık yapıda bir sıvıdır. Dolayısıyla da kan viskozitesi hem plazmanın hem de hücrelerin özelliklerinden etkilenir. Günümüzde kan viskozitesini etkileyen dört ayrı parametre olduğu kabul edilmekte ve kan viskozitesi bu parametreler aracılığı ile değerlendirilmektedir. Bunlar; hematokrit, eritrositlerin şekil değiştirme özelliği, eritrosit agregasyonu ve plazma viskozitesidir. Kan viskozitesi diğer sıvılar gibi viskometre adı verilen aletler aracılığıyla tek parametre halinde ölçülebileceği gibi, viskoziteyi belirleyen bu dört parametre ayrı ayrı da incelenebilir. Viskometre ile tam kan viskozitesinin ölçülmesi kanın akıma karşı gösterdiği direnç hakkında genel bir fikir verir. Viskozite artışının nedeninin belirlenebilmesi için belirtilen bu dört parametrenin ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir

Siyanotik hastalarda viskozite

Siyanotik doğuştan kalp hastalarında görülen artmış viskozite, sekonder eritrositozun doğal bir sonucudur. Ancak buradaki artmış viskoziteyi, yalnızca artan eritrosit sayısı ile açıklamak mümkün değildir. Viskoziteyi etkileyen dört temel faktörü (hematokrit, eritrositlerin şekil değiştirme özelliği, eritrosit agregasyonu, plazma viskozitesi) herhangi bir şekilde etkileyen tüm faktörler kan viskozitesini de etkiler. Dolayısı ile eritrosit kitlesi ve morfolojisi, kanın şekilli elemanlarının agregasyon özellikleri, kanın şekilli elemanlarının dağılımı, sıcaklık, yüzey gerilimi ve endotel bütünlüğü, kan viskozitesini etkileyen nedenlerin bazılarıdır. Eritrosit kitlesi ve eritrositlerin morfolojisi viskoziteyi etkileyen en önemli iki faktördür. Siyanotik hastalarda doku oksijenasyonunu arttırmak için ortaya çıkan sekonder eritrositoz, artmış eritrosit kitlesi nedeniyle viskozitenin de artmasına neden olur. Bunun yanında siyanotik hastalarda demir eksikliği sık görülen bir durumdur. Demirden fakir bir eritrosit ise hacmini kaybederek, mikrosiferositoza dönüşür, bikonkav yapısını kaybeder. Eritrosit bikonkav yapısını kaybettikçe bükülebilirliği, dolayısı ile akışkanlığı azalır ve agregasyona eğilimi artar. Sekonder eritrositoz ve demir eksikliği birlikte siyanotik hastalarda kanın akışını zorlaştırarak, kapiller düzeyde doku perfüzyonunun bozulmasına neden olur. Bozulan doku perfüzyonu nedeniyle hastalarda hiperviskozite semptomları olan; baş ağrısı, tekrarlayan sinüzit, görme bozuklukları, güçsüzlük, kas ağrıları ve yorgunluk gibi bulgular ortaya çıkabilir. Hiperviskozite ayrıca tromboz nedeniyle gelişen serebrovasküler olaylar (inme, geçici iskemik atak_) ve miyokard enfarktüsü gibi mortalitesi ve morbiditesi yüksek durumlara da neden olabilir. Hastalarda hiperviskozitenin semptomlarını değerlendirmek amacıyla iyi bir öykü ve ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır.

Viskozite indeksi ve deneyi

Viskozite, eritrosit kitlesi ile orantılı olsa da klinik bulgular hastalar arasında farklılık gösterebilir. Çok yüksek hematokrit değerlerinde bazı hastalarda hafif, bazı hastalarda ise ağır hiperviskozite semptomları görülebilir. Bu durum kompanze ve dekompanze eritrositoz olarak daha çok erişkin siyanotik doğuştan kalp hastalıklı hastalarda tanımlanmıştır. Siyanotik doğuştan kalp hastalıklarında, ideal hematokrit değerini gösteren bir çalışma yoktur. Özellikle çocuklarda yaş küçüldükçe bu belirsizlik artar. Bu gün için kabul gören genel yaklaşım, hiperviskozitenin hastalarda semptomatik olması durumunda hematokrit değerini %65’in altına düşürmeyi amaçlayan flebotomi yapmaktır. Flebotomi, eritrosit kitlesini azaltarak viskoziteyi azaltır. Bu durum hem periferik vasküler direncin azalmasını hem de kardiyak outputun artmasını sağlar. Artan kardiyak output ve düzelen mikrosirkülasyon doku oksijenasyonunun artmasını sağlayarak hiperviskozite bulgularının düzelmesini sağlar. Ayrıca hematokrit değerinin düşmesi ile serebrovasküler komplikasyon riski de azalır (32). Flebotomi ile azalan eritrosit kitlesi ve devam eden siyanoz ise tekrar eritropoetin artışına ve kemik iliğinden eritrosit üretiminin artmasına neden olur. Flebotomi yapılan hastalarda eritrosit kitlesi ile birlikte önemli miktarda demir de vücuttan uzaklaştırılmış olur. Demir eksikliği ise kemik iliğinde üretilen eritrosit morfolojisini bozarak kan viskozitesinin artmasına ve mikro dolaşımın bozulmasına neden olur. Bu etkileşimler nedeni ile flebotominin zamanlaması ve endikasyonları konusunda kesin bir fikir birliği oluşmamıştır.

Siyanotik doğuştan kalp hastalarında tüm bu nedenler gözden geçirildiğinde, birbirinden farklı ancak doğrudan ya da dolaylı olarak birbirini etkileyen birçok faktörün viskoziteyi etkilediği görülmektedir. Bu nedenle siyanotik hastalarda viskozitenin yönetimi oldukça kaotik bir durum oluşturmaktadır.