Anafilaksi Tedavisi

Anafilaksi Tedavisi

Anafilaksi tedavisi acil durumdur. Bu nedenle anafilaksi tedavisinde kullanılacak tüm ilaç ve araçlar eksiksiz, her an kullanmaya hazır şekilde bulundurulmalıdır. Anafilaksi tedavisi bir ekip işidir ve bu ekipteki tüm sağlık çalışanları tedavi ve yapılacak uygulamalar konusunda eğitimli olmalıdır. Anafilaksili hastalarda ilk yapılması gerekenler havayolu, solunum ve dolaşımın sağlanması ve adrenalin uygulamasıdır. Sonraki girişimler klinik gidişe ve adrenalin yanıtına göre planlanır. Anafilaksi tedavisinde hayat kurtarıcı en önemli ilaç adrenalindir. Adrenalin a-adreno reseptörleri uyarıp damar direncini artırarak tansiyonu yükseltir, koroner kanlanmayı artırır. Solunum sisteminde ve mukozalarda ödemi azaltır. p1-adreno reseptörleri uyararak kalpte inotropik ve kronotropik etki yaparak kalp atım hızını, miyokardın kasılma gücünü artırmaktadır. p2-adreno reseptörleri uyararak bronkodilatasyon sağlamakta ve mast hücresi ve bazofillerden mediyatör salınımını engellemektedir.

Adrenalinin sulandırılmamış 1/1000’lik solüsyonlardan 0.01mg/kg dozunda intramusküler (i.m) uygulanması önerilmektedir. Çocuklar için bir seferde en fazla 0.3 mg, erişkinler içinse 0.5-1.0 mg dozunda uygulanabilir. Anafilaksi geçirmeyen çocukları kapsayan bir çalışmada uyluğun anterolateral bölgesine i.m adrenalin yapılmasıyla subkutan (s.c) yola göre daha hızlı emilim, daha hızlı ve yüksek plazma adrenalin konsantrasyonlarına ulaşılmıştır (39). Erişkinlerde yapılan benzer araştırmada ise deltoid bölgesine i.m adrenalin yapılanlarda s.c yapılanlara göre daha hızlı ve yüksek serum konsantrasyonu sağlanmıştır. Subkutan dokunun kanlanması kas dokusuna göre zayıftır. Adrenalinin vazokonstrüksiyon etkisi bu durumu daha da kötüleştirmektedir (41). Bu kanıtlar ışığında, adrenalin uygulama yeri uyluğun anterolateral bölgesi (vastus lateralis) olmalı ve i.m yol tercih edilmelidir. Semptomları kontrol etmek ve kan basıncını korumak için gerektikçe 5-10 dakikada bir aynı dozda tekrarlanabilir. Günümüzde anafilakside adrenalin tedavisi için belirlenmiş bir kontraendikasyon yoktur.

İntravenöz (i.v) adrenalin tedavisi, kardiyak arrest varlığında, tekrarlanan i.m adrenalin ve sıvı replasman tedavilerine klinik cevap alınamayan şiddetli hipotansiyon varlığında uygulanmalıdır (3). Adrenalin nispeten dar bir terapötik pencereye sahiptir. Önerilen dozlarda sıklıkla hafif ve beklenen yan etkiler gelişmektedir. Baş dönmesi, baş ağrısı, ajitasyon ve çarpıntı bunlar arasında en sık gözlenenlerdir. Bunlarla birlikte, genellikle yüksek doz veya yüksek hızda i.v uygulamalarda daha nadir olarak miyokard iskemisi, pulmoner ödem, QT aralığında uzama, ventriküler aritmi ve intrakranial kanama gibi tehlikeli yan etkilerde gelişebilmektedir. Bu nedenle rehberler yakın monitorizasyonun sağlanacağı hastane şartlarında deneyimli eller tarafından i.v adrenalin tedavisinin uygulanmasını önermektedir. İntravenöz adrenalin 0.1-0.5 mg bolus şeklinde veya 1-4 ^g/kg/dk infüzyon hızında verilebilir.

Solunum sıkıntısı veya hipoksemisi olan hastalara oksijen desteği(6-8Lt/dk) verilmelidir. Dirençli bronkospazm varlığında ek bronkodilatör tedavide P2 agonistler kullanılabilir. Hastalara 0.15 mg/kg/dozunda salbutamol nebulizer yolla 15-20 dakika arayla uygulanabilir.

Hastanın kusması veya solunum sıkıntısı yoksa yatırılıp, bacaklar 45° yukarıya kaldırılmalıdır (trendelenburg pozisyonu). Bu pozisyon intravasküler alanda kalmış olan kanın bacaklardan kalbe dönüşünü artırmakta ve hayati organların dolaşımına katkı sağlamaktadır.

Anafilaksi sırasında damar geçirgenliğinin artmasıyla intravasküler hacmin yaklaşık yarısı ilk 10 dakika içinde ekstravasküler alana geçebilir (44). Kompansatuvar mekanizmalar devreye girse de hızla hipotansiyon ve şok tablosu gelişebilir. Bu nedenle hızlı ve yoğun sıvı tedavisi uygulanmalıdır. Sıvı olarak öncelikle serum fizyolojik tercih edilmelidir. İlk yarım saat içinde 20-60 ml/kg sıvı verilebilir. Genellikle tekrarlayan adrenalin uygulamalarına ve > 40-60 ml/kg sıvı desteğine rağmen hipotansiyon ve dolaşım bozukluğu devam ediyorsa vazopressör ajanların kullanılması önerilmektedir.

Anafilakside destek tedavisi olarak H1 ve H2 anti histaminikler kullanılabilir. Antihistaminiklerin sadece kaşıntı, ürtiker ve kızarıklık semptomlarını azaltıcı etkisi vardır. Solunum yolu obstrüksiyonu, hipotansiyon veya şok üzerine herhangi bir etkileri yoktur. H1 antihistaminiklerin etkisi 1 saatten önce başlamaz. Oysaki kullanımlarından kısa süre sonra kaşıntı ve ürtiker bulgularının kaybolması aslında bu etkilerin anafilaksinin spontan seyriyle ilişkili olduğunu düşündürtmektedir (47). Rehberlerde kullanımı en sık önerilen H1 antihistaminikler difenilhidramin ve klorfeniramindir. H2 antihistaminiklerin kullanımı ile ilgili veriler daha kısıtlıdır. Araştırmalar H1 antihistaminiklerin tek başına kullanımlarına göre H2 antihistaminiklerle birlikte kullanımlarının daha etkili olduğu göstermiştir (48). Ranitidin ilk tercih edilebilecek ilaç olabilir ve çocuklarda 1 mg/kg dozunda kullanılabilir.

Kortikosteroidler, uzun yıllardır geleneksel yaklaşım içerisinde anafilaksi tedavisinde kullanılmaktadır. Bunların başlangıç etki süresi i.v uygulamalarda dahi 3-4 saati bulduğundan akut atağa ait semptomlar üzerine kurtarıcı bir etkisi yoktur. Esas olarak bifazik reaksiyonların ve uzamış anafilaksi ataklarının önlenmesinde etkili olabileceği düşünülmektedir. Bu etkilerinin varlığı sadece olgu raporlarıyla desteklemektedir. Son dönemde yapılan kanıta dayalı sistematik derleme, anafilaksi tedavisinde kortikosteroidlerin bir etkisi olmadığını göstermiştir (50). Kısa süreli kullanımlarına bağlı ciddi yan etkiler geliştirmediği düşünüldüğünde günümüzde kullanılan bazı tedavi rehberleri kısa süreli kortikosteroid kullanımını önermektedir.

Anafilaksi ve Tanisi

Anafilaksi ve Tanısı

Anafilaksinin tanımı ve tedavisi konulu uluslararası sempozyumda 2005 yılında klinisyenlere yardımcı olmak amacıyla tanı kriterleri oluşturulmuştur. Bu kriterlerden hiçbiri anafilaksi tanısı için % 100 duyarlı ve seçici değildir fakat % 95 vakada tanı bu kriterlerle konulabilmektedir. Oluşan anafilaksi reaksiyonlarının büyük bir kısmında deri bulguları olduğu için ilk kriter ile % 80 hastaya tanı konulabilir. Bununla birlikte, besin veya venom alerjisi olan çocukların % 20’sinde deri semptomları bulunmayabilir. Ancak, bilinen alerjik öyküsü olan ve muhtemel teması bulunan kişilerde ikinci kriter tanıya ulaşmada yardımcı olmaktadır. Üçüncü kriter bilinen bir alerjene temas sonrası akut hipotansif atak geçiren hastaları kapsamaktadır.

Anafilaksi tanısı klinik öykü ve destekleyici laboratuar bulgularıyla konulmaktadır. Tanıya götüren en önemli nokta klinik öyküdür. Atak sırasında gelen bir hastada tedavide gecikmeye neden olmayacak şekilde öykü öğrenilmeli ve tüm sistemler değerlendirilmelidir. Tüm bilgiler, saptanan semptom ve bulgular ayrıntılı bir şekilde kayıt edilmelidir. Atak sonrası başvurularda da detaylı bir öykü alınmalı ve hastaya ait varsa tüm acil servis tedavi kayıtları incelenmelidir. Olası tetikleyici ajanları belirleyebilmek için son dönemde yapılan veya yaşanan olaylar üzerine yoğunlaşılmalı, atağın nasıl başladığı, gelişen semptom ve bulgular detaylıca öğrenilmeye çalışılmalıdır. Akut dönemde serum triptaz ve plazma histamin düzeylerinin ölçümü tanıda kullanılacak en önemli laboratuar testleridir. Ancak bu testlerin anafilaksiye özgül olmaması ve kan örneklerinin anafilaksi semptomlarının başlamasından sonraki kısa zaman diliminde alınması gerekliliği, çoğu merkezde bu testlerin rutin olarak çalışılmaması kullanımlarını kısıtlayan en önemli faktörlerdir. Anafilaksi tanısında serum triptaz düzeyi ilk 30 dakika ile beş saat içinde, plazma histamin düzeyi ilk 15 dakika ile bir saat arasında ölçülmelidir. Yapılan ölçümler tüm hastalarda yüksek çıkmayabilir. Bu durum anafilaksi tanısını ekarte ettirmez.

Anafilaksi öyküsü olan her hastada, öyküde şüphe edilen tetikleyici ajanlara karşı duyarlılığın belirlenmesinde deri prik testi ve serum alerjen-spesifik IgE düzeylerinden yararlanılır. Günümüzde, arı venom ekstrelerinin tersine, besin ekstreleri halen standardize alerjen içeriğine sahip değildir.

Ayırıcı Tanı

Anafilaksi klinik tablosunun çok değişken olması ve değişik sistemleri tutması nedeniyle ayrıcı tanısının yapılması gereklidir. Vazovagal senkop, akut jeneralize ürtiker, akut astım krizi, panik atak ve yabancı cisim aspirasyonu ayrıcı tanının sıklıkla yapılacağı durumları oluşturmaktadır. Ayrıcı tanı yapılırken hastanın yaşına göre değerlendirme yapılması da çok önemlidir. Tablo 6’da anafilaksi ile karışabilecek durumlar özetlenmiştir.

Cocuklarda Anafilaksi

Çocuklarda Anafilaksi

Çocukluk çağında anafilaksinin en sık görülen sebebi besin alerjileridir. İkinci ve üçüncü sırada ise ilaçlar ve böcek sokmaları gelmektedir. Sıklığı ülkeden ülkeye değişmekle birlikte yer fıstığı ve diğer kabuklu kuruyemişler, süt, yumurta, susam, balık ve diğer deniz ürünleri anafilaksiye en sık neden olan besinlerdir. Etiyolojide ikinci sıklıkla suçlanan tetikleyiciler ise ilaçlardır. Özellikle penisilin ve diğer beta-laktam grubu antibiyotikler ilaçlara bağlı gelişen anafilaksilerin en sık nedenidir. İlaç ilişkili reaksiyonların yaklaşık olarak %22’sini oluştururlar. Antibiyotiklerden sonra en sık sorumlu tutulan ilaçlar ise aspirin ve diğer non-steroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) dır (1). Bu ilaçlara bağlı anafilaksi gelişme riski astımı olan kişilerde daha yüksektir. Kas gevşeticiler, perioperatif gelişen anafilaksilerin en sık nedenidir. Ayrıca son yıllarda sıklıkla kullanılmaya başlayan monoklonal antikorlar (infliximab, cetuximab), radyokontrast maddeler, opiyatlar, vankomisin, hemodiyaliz preparatları, intravenöz immünglobülin, kan ve kan ürünlerinin tranfüzyonu, immünoterapide kullanılan alerjenler de daha nadir olarak görülen ilaç ile ilişkili nedenlerdir. Aşılar da anafilaksi gelişimine neden olabilir. Aşı sonrası gelişen anafilaksi daha çok içlerinde bulunan yumurta, antibiyotik ve jelatin gibi maddelere bağlıdır. Başta arı sokmaları olmak üzere sivrisinek, ateş karıncası gibi diğer hayvan ısırıkları sonrasında da anafilaksi gelişmektedir. Daha nadir olarak fiziksel faktörler (soğuk, sıcak, egzersiz, güneş ışığı) de anafilaksi gelişimine neden olabilmektedir. Anafilaksilerin yaklaşık üçte ikisinde herhangi bir neden bulunamaz ve bunlar idiopatik anafilaksi olarak tanımlanmaktadır.

Anafilaksi gelişimini ve anafilaksiye bağlı ölüm riskini artıran faktörler Tablo 4’de gösterilmektedir (7). Çocukluk çağındaki en önemli risk faktörlerinden birisi yaştır. Süt çocukluğu döneminde atak sırasında gelişebilecek bulguların tanımlanamaması, kızarıklık, ses değişikliği ve morarma gibi durumların ağlama krizlerinde de gelişiyor olması, sfinkter kontrolünün olmaması nedeniyle idrar ve gaita kaçırma gibi bulguların anafilaksi lehine değerlendirilememesi ve bazen hipotansiyon gibi bulguları değerlendirmede yapılabilecek hatalar tanının atlanmasına ve/veya tanı ve tedavide önemli gecikmelere neden olmaktadır

Adölesan yaşta ise bilinen tetikleyicilerden uzak kalma konusundaki dikkatsizlikler, tutarlı olmayan davranışlar ve önerilen adrenalin otoenjektörleri yanında taşımamaları riski artıran en önemli faktörlerdir (23). Ayrıca, tüm yaşlarda semptomların algılamasında güçlük oluşturacak; kalıtsal-akkiz görme veya işitme bozukluğu, büyüme ve gelişme geriliği, nöropsikiyatrik bozukluklar (depresyon, hiperaktivite ve dikkat eksikliği) ve bilişsel aktiviteyi etkileyen ilaçların kullanımı (H1 antihistaminikler, hipnotikler, amfetamin) diğer önemli faktörlerdir.

Astım, özellikle şiddetli ve kontrolsüz olduğunda çocukluk çağında anafilaksi atak şiddetini ve ölüm riskini artıran en önemli komorbid hastalıktır. Ölümle sonuçlanan anafilaksili olgu raporlarının büyük bir kısmında eşlik eden astım varlığı bildirilmektedir. Ayrıca, şiddetli alerjik rinit ve atopik egzema da özellikle bazı besin ile ilişkili anafilaksi ataklarında risk artırıcı bir faktördür (26). Çocukluk çağını daha az sıklıkla etkilemekle birlikte, beta adrenerjik bloker (P-blokör) ve anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin kullanımı da riski artırmaktadır. Ayrıca, egzersiz, akut enfeksiyonlar (akut üst solunum yolu enfeksiyonu), ateş, emosyonel stres, yüksek yoğunlukta polen, yüksek sıcaklık ve neme maruziyet diğer risk artırıcı faktörler olarak tanımlanmaktadır.