Beyin Lezyonları, Beyin Lezyon, Beyinde Lezyon
Travmatik serebral lezyonları oluş şekilleri yönünden iki ayrı grupta ele almak gereklidir:
1. Direkt travma mekanizmaları ile oluşan açık lezyonlar: Genellikle keskin, delici travmalarla meydana gelen bu lezyonlarda, etken saçlı deriyi, kranium kemiklerini, meninksleri aşarak beyini yaralar. Beyin dokusunun direkt mekanik bir yaralanması söz konusudur, infeksiyon için de giriş yolu açılmıştır.
2. İndirekt mekanizmalarla oluşan kapalı lezyonlar: Kunt travmalarda meydana gelen ve kafa travmalarının esas konusunu oluşturan bu kapalı beyin lezyonlarmda, saçlı deri yaraları, kranium kırıkları da bulunabilir, ancak dura genellikle salimdir.
Kafayı etkileyen bir darbenin içerideki yapılarda, özellikle beyin dokusunda lezyon meydana getirmesini açıklamak için şu üç mekanizma ileri sürülmüştür. Rotasyon (dönme), akselerasyon (ivme), deformasyon (şekil değiştirme).
Rotasyon mekanizması travmanın kafatasına yaptırdığı ani ve şiddetli dönme hareketine beynin aynı anda ve aynı genişlikte katılamaması olarak özetlenebilir. Yani kafatası ile beyin arasında çok kısa süreli ve çok dar sınırlar içinde de olsa bir hareket olur. Bu hareket sonucu:
a) Beyin ile durakranium arasındaki bağlayıcı yapılar, özellikle köprü venaları gerilir ve koparlar.
b) Beyinin sabit ve hareketli kısımları arasında, özellikle beyin sapı dolaylarında nöral doku içinde kayma, sıkışma, gerilme, makaslama hareketleri ve bunlara bağlı lezyonlar oluşur.
c) Beyin, kraniumun bazı kısımlarına ve duranın tentorium, falks gibi keskin kenarlı sert kıvrıntılarına çarpar.
Akselarasyon mekanizması sıvı dolu, rijid cidarlı bir kürenin darbe etkisine maruz kalınca sıvının içinde darbe tarafında yüksek, darbenin karşı tarafında da düşük basınç meydana gelmesi olarak açıklanabilir. Deneysel olarak da gösterilebilen bu basınç değişiklikleri dokularda ve hücrelerde lezyonlar meydana getirir. Aynı mekanizma bize bir kafa travmasında darbenin karşı tarafında, karşı darbe denilen lezyonların nasıl oluştuğunu açıklar: Bu bölgede meydana gelen negatif basınç, doku sıvılarındaki ve kandaki erimiş gazların kabarcık haline dönüşerek hücrelerde ve dokularda tahribat yapmasına neden olur. Ayrıca akselerasyon mekanizması ile de beyin kitlesinin hem darbe "coup", hem de karşı darbe" contre-coup", bölgesinde kraniuma çarpması lezyonları arttırır.
Nihayet travma anında kraiumda oluşan geçici ve kısa süreli şekil bozukluğu "deformasyon" ve buna bağlı basınç değişiklikleri (ovoid şekil küreye yaklaştıkça hacim artacağı için genellikle düşük basınç) ile direkt sıkışma, ezilmeler doku hasarı yaparlar.
Künt, kapalı kafa travmalarının anlatılan mekanizmalarla travma anında beyinde meydana getirdikleri lezyonları
Primer lezyonlar diye adlandırabiliriz. Bu lezyonlar ile ileride göreceğimiz, nedenleri gene travmaya bağlı olan ancak çeşitli zaman süreleri içinde gelişen proçeslerin meydana getirdikleri Sekonder lezyonların farklı kavramlar olarak ele alınması gereklidir ve gene ileride göreceğimiz gibi kafa travmalarının tanısında, tıbbi veya cerrahi tedavisinde çok önemli yerleri vardır.
Primer Lezyonlar
Beyinde hemen her zaman fokal, çok defa da multiloküler olarak yer alan primer lezyonların makroskopik anatomo-patolojik bulgularını kısaca şöyle özetleyebiliriz:
• Kortekste ve leptomeninkslerde kontüzyonlar
• Akcevher içinde kanama odakları
• Subdural ve subaraknoid kanamalar
Elbetteki bu lezyonlar travmanın kuvvetine ve yerin göre çeşitli derecelerde ve lokalizasyonlarda olacaktır. Bunların yaygınlığı, ağırlıkları ve yerleşimleri klinik tablonun geniş hudutlar içindeki değişikliklerini saptar.
Klinik: Ancak geçici bir sersemlik hali yapan basit kafa travmalarından sonra en hafif klinik şekil "commotio cerebri" denilen durumdur. Burada travmayı izleyen ve genellikle kısa süreli tam bir bilinç kaybı vardır. Bilinç döndüğünde nörolojik muayenede bir eksiklik bulgusu görülmez. Kuramsal olarak beyinde anatomo-patolojik bir lezyon olmamıştır. Hadise geçici ve kısa süreli bir nöron paralizisine veya sinaps disfonksiyonuna bağlanır.
Daha ağır klinik şekiller için "contusio cerebri", "laceratio cerebri" gibi deyimler kullanılmıştır. Bu şekillerde bilinç kaybının süresi daha uzundur. Bilinç kaybı süresi, primer beyin lezyonlarının ağırlığını kabaca saptamak için oldukça iyi bir kriterdir. Nörolojik muayenede lezyonun ağırlığına bağlı olarak çeşitli derecelerde nörolojik defisit bulguları; periferik motor ve refleks kusurlar, kranial sinirlerin fonksiyon bozuklukları bulunur. Anatomo/patolojik olarak yukarıda anlatılan lezyonlarda, değişik ağırlıkta kontüzyon ve kanama odaklarına rastlanır. Nisbeten hafif olan travmalarda bu lezyonlar "reversibl"dirler. Bunlara bağlı olan nörolojik kusurlar kısa veya uzun bir süre içinde düzelir. Daha ağır lezyonlar "irriversibl" olabilirler, nörolojik defisitlerin bazıları kalıcı sekel olarak devam eder (hemi veya monopareziler, bazı kranial sinir felçleri gibi). Nihayet en ağır şekillerde, özellikle primer lezyonların beyinsapı, pons bölgesinde yerleştiği vakalarda hastalar kısa veya uzunca bir süre içinde, araya giren başka nedenlerin de eklenmesiyle kaybedilirler. İyileşen nadir vakalarda sıklıkla ağır sekeller kalır.
Esasında travmaya bağlı direkt veya indirekt mekanizmalarla oluşan ve bir beyin dokusunu harabiyeti niteliğinde olan primer lezyonların tanısı, yaralının travmadan sonra erken dönemde ilk görüldüğünde yapılacak dikkatli bir muayene ve değerlendirme ile mümkündür. Ancak bu şekilde aşağıda incelediğimiz sekonder lezyonların gelişmesini fark etmek ve tanımak mümkün olur. Unutulmamalıdır ki, primer lezyonlarda aktif bir tedavi, yani bir tamir mümkün değildir. Buna karşılık sekonder lezyonların önemli bir kısmı, erken tanındıklarında, tıbbi veya cerrahi yoldan engellenebilir veya tedavi edilebilir.
Sekonder Lezyonlar, Sekonder Nedir
Bir bakıma primer lezyonların komplikasyonları olarak da kabul edilebilecek olan bu lezyonların nedenleri travmaya bağlı olmakla beraber, travmadan sonra değişik zaman süreleri içinde gelişirler, primer lezyonlara eklenebilecekleri gibi tek başlarına da ortaya çıkabilirler. Bunlar:
1. Beyin ödemi ve beyin şişmesi (Yaygın veya lokal olabilir).
2. Post travmatik kafa içi hematomları.
a) Ekstradural veya epidural
b) Subdural (akut, subakut, kronik olabilir)
c) İntraserebral
3. Post travmatik kafa içi infeksiyonları
a) Meningitis
b) Abseler (ekstradural, subdural, intraserebral olabilir),
c) Kranium osteitidir.
Bu sekonder lezyonlar arasında, kafa travmalarına spesifik olmamakle beraber, yarattıkları klinik tablo yönünden onlarla karışabilen "yağ embolilerini" de saymak gereklidir.
