Gastrinoma (Zollinger – Ellison Sendromu) Nedir
Gastrinoma, aşırı gastrin salmımına neden olan endokrin bir tümördür. R. M. Zollinger ve E. H. El-lison (1955) jejunumda primer peptik ülsere neden olan bir tablo bildirerek bir tanı triadı tarif ettiler. Bu sendrom:
1. Anormal yerleşimli peptik ülser (duodenum II. veya III. bölümde, üst jejunumda veya mide re-zeksiyonu ameliyatı geçirmiş kişilerde anosto-moz bölgesinde).
2. Gastrik hipersekresyon: Klasik medikal veya cerrahi tedaviye rağmen önlenemeyen aşırı gastrik asit salınımı.
3. Ulserojenik pankreas tümörü: O yıllarda, pankreas B hücreleri dışındaki adacık hücrelerinden kaynaklanan nonspesifik bir tümör olarak tanımlandı. Daha sonra gastririin tanımı ve ölçümü yapılarak bu sendromdan dolaşımdaki yüksek gastrin düzeyinin serumlu olduğu belirlendi.
Gastrinomalar sporadik (% 75) veya ailesel (% 25) olabilir. Bu bölümde sporadik gastrinomalar gözden geçirilmiştir.
İlk tanımlaması pankreas adacık hücrelerinden kaynaklanan bir tümör olarak yapılmakla beraber, gastrinomalarm yaklaşık dörtte biri pankreas dışı yerleşim gösterir (Duodenum duvarı, mide, jeju-num, peripankreatik dokular, overler ve karaciğer). Boyut olarak pankreasta çoğunlukla 1 cm'nin üzerinde, duodenumda 1 cm'nin altındadır. % 60'ı ma-ligndir. Habis ve selim gastrinomalarm hücresel özellikleri aynı olduğundan, habaset tanısı histopa-tolojik olarak damar invazyonlarının ya da metastazların varlığıyla konulur. Tümör hücreleri ant-rum ve duodenumdaki G hücrelerini taklit eder.
Yavaş seyirli bir tümördür. Bazen metastazlar ortaya çıktıktan sonra bile hasta yıllarca yaşar.
Klinik bulgular: Gastrin salgısı, midedeki besinlerin antral mukoza yüzeyindeki PH'yı yükselt-mesiyle uyarılır. Dolaşıma verilen gastrin mide fundusundaki parietal hücreleri stimüle ederek asit salgısını arttırır. Antral mukoza yüzeyindeki Ph düşer, gastrin salgılayan hücreler inhibe olur. Bu negatif feedback sistemi gastrin salgısını fizyolojik sınırlar içinde tutar.
Gastrinomada gastrin salgısı, bu negatif feedback sisteminin dışında ve denetimsiz olarak yapılır. Dolaşımdaki yüksek gastrin düzeyi, mide asidinin aşırı salmımına ve parietal hücre hiperplazisine yol açar. Gastrin trofik bir hormon olduğundan kronik hipergastrinemi giderek parietal hücre sayısında da belirgin artışa neden olur. Bu da asit salgısını daha arttırır. Gastrinin pankreatik asiner hücrelere direkt trofik etkisi ve duodenumdaki düşük Ph nedeniyle bikarbonat ve diğer pankreatik salgılar da artar. Sonuçta kanama, perforasyon ve ste-noz gibi peptik ülser komplikasyonlan ortaya çıkar. Bazen artmış gastrik ve pankreatik salgılara bağlı olarak intestinal emilim bozulur ve sulu diya-re hastalığın ilk belirtisi olur.
Hastaların % 90'ında karın ağrısı ve üst gastro-intestinal sistemde peptik ülserler saptanır; yarısında çeşitli düzeylerde diare vardır; % 10 hastada ise tek bulgu diyare olur. Vakaların çoğunluğunda özofajit ve gastroözofageal reflü diğer bulgulara eşlik eder.
Tanı: Peptik ülser hastalarında aşağıdaki bulgulardan biri varsa gastrinomadan kuşkulanılır:
1. Peptik ülser hastasında diyare bulunması.
2. H2 reseptör blokeri veya proton pompası inhi-bitörlerine dirençli peptik ülser varlığı.
3. Yeterli bir ülser ameliyatından sonra nüks oluşması.
4. Jejunal ülser varlığı.
5. Radyolojik ve endoskopik olarak kabalaşmış ve irileşmiş mide plileri (Gastrinin trofik etkisine bağlı) ile birlikte duodenit, jejunit ve süratli pasaj saptanması.
6. Multipl veya anormal yerleşimli (duodenum II.,
III., IV. bölümlerinde) peptik ülser varlığı.
Gastrinoma tanısı, yüksek asit ve gastrm salını-mının laboratuvar olarak saptanmasıyla konulur. Bazal asit output 15 mEq/saat'in üzerindedir (Normali 1.5 mEq/saat). Açlık serum gastrin düzeyi 500 pg/ml'nin üzerindedir (Normali 10-150 pg/ml).
Görüntüleme: Biyokimyasal olarak gastrinoma tanısı kesinleşmişse, ilk aşamada hastanın aşırı mide asidi salmımmı omeprazol ile denetim altına almak gerekir (20-200 mg/gün). İkinci aşamada pri-mer tümörün ve eğer varsa metastazların yerini belirlemek amacıyla görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme, somatostatin reseptör sintigrafisi, İV ve oral kontrastlı iki fazlı spiral bilgisayarlı tomografi yöntemleri ile tümörün yeri belirlenmeye çalışılır.
Tedavisi
Cerrahi Tedavi: Tanı aşamasında yaygın karaciğer metastazları saptanmışsa, perkutan veya la-paroskopik yöntemle biopsi yapılır. Bu vakalarda gastrinoma tanısı kesinleşirse cerrahi girişim uygulanmaz ve omeprazol tedavisi sürdürülür. Cerrahi girişim düşünülen vakalarda pankreas, duode-num, peripankreatik-paraduodenal dokular ve karaciğeri içine alan geniş bir eksplorasyon yapılır. Pankreas gövde veya kuyruğunda yerleşik tümörlerde distal pankreatektomi yapılır. Pankreas başındaki tümörlerin enükleasyonu sağlanır; nadiren pankreatiko duodenektomi gerekir.
Medikal Tedavi: Günümüzde gastrinomalarm medikal tedavisi amacıyla seçilecek ilaç benzimida-zole (omeprazol) dür. Hastaların çoğunluğunda günde iki doz (12 saatte bir) olarak verilen omeprazol aşırı asit salınımmı denetim altına alır. Habis gastrinoma ve karaciğer metastazları söz konusu olduğunda daha yüksek dozlar gerekir. Somatostatin analogları (octreotid asetat) hipergastrinemi ve hiperklorhidriyi azalltıklarmdan omeprazol tedavisine ek olarak kullanılabilir.
