Septik Şok Nedir
Septik şokun patofizyolojisini anlamak için bu hastalığın açık tanımını bilm ek gerekir. Sepsis, enfeksiyona sistemik yanıt olarak tarif edilir. Septik şok ise yeterli resüsitasyona rağmen devam eden hipotansiyon ve inotropik veya vazopresör destek gerektiren perfüzyon anomalileri ile birlikte sepsis görül-mesidir. Daha önceleri Gram-negatif bakteri enfeksiyonları ile ilişkili olduğu ve hücre duvarından salgılanan endotoksin yoluyla olduğu düşünülse de günümüzde Gram-pozitif bakteriler ve mantarların da septik şoka yol açtığı görülmüştür.
Eğer septik şokun ilk evrelerinde yeterli resüsitasyon yapılırsa hemodinamik tablo taşikardi, artmış kardiyak indeks ve azalmış sistemik vasküler dirençten oluşan hiperdinamik safhadadır. Bu hi-perdinamik yanıta ve yaygın vazodilatasyona rağmen, hastalarda organ dısfonksiyonu şeklinde kendini gösteren hipoperfüzyon bulguları görülür. Eğer hastaya yeterli resüsitasyon yapılmazsa veya hasta septik şokun dekompanse son safhalarmdaysa, hi-podinamik yanıt (azalmış kardiak output) görülür.
Multipl organ sistemlerinin yetmezliği (MOSY) ile birlikte sepsis, yoğun bakım ünitelerindeki ölümlerin en sık nedenidir. Sepsis ve septik şoktaki hemodinamik yanıt ve organ disfonksiyonlarının etyo-lojisinde birkaç teori vardır. Genellikle üç grup olarak incelenirler:
1. Hücre membranı ve mitokondri dısfonksiyonu teorisi: Sepsisin hiperdinamik kardiyovasküler yanıtı ile periferde bozulmuş oksijen kullanımı arasındaki uyumsuzluğu ilk açıklayan teoridir. Bu teoriye göre doku iskemisi ve disfonksiyonu azalmış kan akımı nedeniyle değil, hücre membranı ve mito-kondrinin direkt zarar görmesiyle oluşur. Bu yüzden hücre yeterli besin kaynağı olmasına rağmen bunları kullanamaz. Spesifik olarak mito-kondriadaki oksidatif fosforilizasyondaki bozukluk sorumlu mekanizma olarak öne sürülmüştür.
2. inflamatuar hücre / mediatör teorisi: Bu teoriye göre sepsisle ilişkili patofizyolojik bozukluklar yetersiz immün yanıt nedeniyle ortaya çıkar. Bu yanıt tek bir şiddetli yaralanma veya majör kana-
ma atağından sonra ya da bir sıra daha küçük uyarıdan sonra aktive olur.
Günümüzde septik şok ve multipl organ yetmezliğinin gelişmesinde popüler bir teori de 'iki-darbe' teorisidir ki buna göre bir dizi ölümcül olmayan etki veya 'darbeler' bu uygunsuz immün yanıtı başlatır. İlk 'darbe' genellikle travma veya majör cerrahiye bağlı kanamadır ancak yanıklar, yumuşak doku travması veya enfeksiyon da aynı etkiyi yapar. Bunun sonucunda inflamatuar hücreler (makrofajlar, nötrofiller) uyarılır. İlk 'darbe'den sonra şiddetiyle orantılı olarak prostaglandin E2 üretimi artarak -bu da T- hücrelerinin fonksiyonlarını bozarak- göreceli immünsüpresyon oluşur. Böylelikle hasta enfeksiyonlara karşı savunmasız hale düşer. İkinci bir 'darbe' bu uyarılmış hücreleri tetiklediğinde uygunsuz inflamatuar yanıt aktive olur. Bu ikinci 'darbe' genellikle infeksiyöz bir komplikasyondur, ancak hi-poksi veya hipotansiyon da olabilir. Uyarılan makrofajlar tümör nekroz faktör- a (TNF-a), interlökin (IL)-l, IL-6 ve trombosit aktive edici faktör (PAF)'den oluşan sitokin kaskadını başlatır. Uyarılan nötrofiller de oksidan hasara yol açar. Lökosit-lerde ve endotel hücrelerindeki adhezyon eğilimi artar. Bu olayların sonunda aktive olmuş nötrofiller endotele yapışarak dokulara göç eder. Bu inflamatuar yanıt doku hasarını, hemodinamik bozuklukları ve organ disfonksiyonunu biraz daha arttırır.
Çok fazla klinik kanıt olmamasına rağmen tecrübeler 'iki-darbe' modelinin anlamlı olduğunu göstermektedir. Hastalarda hipotansiyon veya hipoksi-den sonra ilk hasardan daha uzaktaki organlarda sepsis ve MOSY gelişir. Bu hastalarda proinflamatu-ar sitokinler yüksektir ve MOSY gelişimi ile ilişkilidir. Ancak değişik mediatörlerin, bunların ilişkilerinin ve düzenlenmesinin daha derinlemesine incelenmesi gerekir.
Endotoksin: Gram-negatif bakterilerin hücre duvarının lipopolisakkarid komponentidir. Molekülün üç ana bölgesi vardır, a- O-antijen yan zinciri, b-çekirdek, c- lipid A kısmı. Lipid A kısmı lökosit, kompleman ve pıhtılaşma kaskadının aktivasyonu gibi endotoksin etkilerin çoğundan sorumludur. Aynı zamanda TNF-a, IL-1, IL-6 ve PAF salgılanmasını da uyarır.
Tümör nekroz faktörü- α: Özellikle enfeksiyon ve endotoksemiye bağlı strese karşı erken yanıt olan primer mediatörlerdendir. Sepsis bulgularından olan ateş ve hipotansiyondan sorumludur; tümör nekroz faktörü-a, IL-1, IL-6, PAF ve prostoglandin salgılanmasını uyarır, lökositleri aktive ederek ad-hezyon moleküllerinin etkisini arttırır.
İnterlökin - 1: Endotoksine yanıt olarak primer olarak monositlerden ve makrofajlardan salgılanır. TNF-a ile birlikte sepsisin ilk başlarında sinerjistik etki gösterirler; birbirlerinin salgılanmasını uyarıp, etkilerini arttırırlar. IL-1, ateşe yol açar, T ve B hücrelerini aktive eder, adhezyon moleküllerinin etkisini arttırır, hepatik akut faz yanıtta ve hepatik protein sentezinde primer mediatörlerden biridir. Ek olarak iskelet kası yıkımını da uyarır. IL-1 ve TNF-a'ün biyolojik aktivitelerinin regülasyonu karışıktır ve değişmiş olan metabolizma, çözünebilir reseptörler ve doğal olarak bulunan reseptör antagonistleri içerir.
İnterlökin - 6: Monosit, makrofaj, nötrofil ve fib-roblastlardan salgılanır. Biyolojik aktivitelerinin çoğu IL-1'inkilerle benzerdir, ancak serum seviyeleri sepsisin geç dönemlerinde yükselir. Ateşe yol açar, hepatik akut faz yanıtını uyarır, T ve B hücrelerini aktive eder ve nötrofil adhezyonunu arttırır.
Ökazonoidler: Araşidonik asidden üretilen bir bileşikler ailesidir. Fosfolipaz tarafından hücre membranından salgılanan araşidonik asid, siklo-ok-sijenaz ve lipo-oksijenaz yollarıyla metabolize olur. Siklo-oksijenaz yolla prostanoidler (prostoglandinler ve tromboksan) üretilirken, lipo-oksijenaz lökot-rienleri oluşturur. Prostoglandin E2, bronkodilatas-yon ve vazodilatasyona yol açar; yaralanma sonrası immünsüpresyonda anahtar mediatörlerdendir.
Platelet aktive edici faktör: Fosfolipaz A2 tarafından hücre membranmdan üretilen biyoaktif fos-folipidlerden biridir. Hipotansiyona, azalmış kardi-ak outputa, artmış vasküler geçirgenliğe ve trombosit agregasyonuna yol açar. TNF-a ve tromboksan B2 salgılanmasını arttırır.
3. Mikrodolaşım perfüzyonunda defekt teorisi: Bu teoriye göre hiperdinamik sepsis sırasında kan akı-mmdaki artışa rağmen, değişik vasküler yatakların kendi içinde ve birbirleri arasında oluşan şant mekanizmaları organ iskemisine yol açar. Endo-tel hücre fonksiyonlarmdaki değişiklikler artık sepsis patofizyolojisinin ilk adımları olarak kabul edilmektedir. Kan akımı özellikle vücut kitlesinin %50'sini oluşturan iskelet kaslarına doğru olur. Aynı anda başta barsaklar ve renal korteks olmak üzere iç organlarda kan akımı azalır. Ayrıca bu organların mikrodolaşımmda gelişen anormal kan akımı şekilleri doku iskemisini daha da arttırır. Bu bölgelere kan akımının tekrar sağlanması, muhtemelen serbest oksijen radikalleri yoluyla lokalize iskemi ve reperfüzyon hasarına yol açar. Nitrik oksid (NO), ökasonoidler ve endotelin bu değişikliklerden sorumlu tutulan faktörlerdir. Kan akımındaki bu değişiklikler, mikrovasküler konstriksiyon, endotel hücrelerinde şişme veya trombosit ve nötrofillerin mikrodolaşımda agregasyonu sonucu oluşur.
Nitrik oksid nedir: Sepsisin klinik en önemli bulgusu periferik vasküler tonusun belirgin olarak azalmasıdır. Bu değişikliklerin oluşmasında multipl medi-atörler rol almasına rağmen, esas NO sentaz (NOS) ve indüklenebilir NOS olmak üzere iki çeşit enzim tarafından üretilen ve bir serbest radikal olan NO'in rolü yakın zamanlarda önem kazanmıştır. Esas NOS, bazal vasküler tonusu ve platelet agregasyo-nunu düzenlemekten sorumlu az miktarda NO üretimini sağlar, indüklenebilir NOS ise daha fazla miktarda NO üretir ve sepsis sırasındaki periferik vasküler tonus değişikliklerinden sorumludur. Pro-inflamatuar mediatörlerle birlikte hipoksi ve reoksi-jenasyon indüklenebilir NOS için potansiyel uyarıcılardır. İnflamatuar hücre yanıtı yanında 'iki darbe' teorisi de sepsisteki kardiyovasküler değişiklikleri açıklar. Bir kez aktive olduktan sonra endotel hücreleri disfonksiyonel olur ve çok miktarlarda NO üretir. Bunun sonucunda vasküler tonus ve organlara tekrar kan dağılımı azalır. Esas enzimin ürettiği az miktarda NO, vasküler tonusun regülasyonu, organ kan akımının sağlanması ve trombosit ve nötrofil adhezyonunun inhibisyonu için faydalıdır, ancak indüklenebilir enzim tarafından daha fazla üretilen NO zararlıdır. Selektif indüklenebilir-NOS inhibi-törlerinin geliştirilmesi gelecekte teröpatik girişimlere olanak sağlayacaktır.
Ökazonoidler: Bölgesel değişiklikler ve ökazo-noidlerin anormal üretimi sadece sepsise inflamatuar yanıtta değil, kardiyovasküler yanıtta da önemlidir. Prostasiklin (PGI2) potansiyel bir vazodilatatör-dür ve trombosit agregasyonunu inhibe eder. NO ile birlikte PGI2 lokal kan akımının primer mediatörlerindendir. Fazla salgılanması sepsisteki sistemik va-zodilatasyondan sorumluyken, PGI2'nin ve siklo-oksijenaz ürünlerinin lokal üretimindeki değişiklikler barsak kan akımındaki bozuklukta yer alır. NO gibi siklo-oksijenazın da esas ve indüklenebilir formu vardır. Tromboksan A2 vazokonstrüksiyon ve trombosit agregasyonunun primer mediatörlerin-dendir ve sepsiste pulmoner hipertansiyon gelişmesinde rol oynar. Lökotrienlerden C4 ve D4'te vaskü-ler permeabiliteyi artırdığı gibi vazokostrüksiyona da neden olurlar.
Endotelin: Endotel tarafından üretilen ve bilinen en kuvvetli vazokonstriktörlerden olan 21 amino-asidli bir peptiddir. Sepsisli ve ARDS'li hastalarda plazma seviyeleri artar. Endotel üretimindeki bölgesel değişiklikler sepsiste pulmoner vasküler direnci arttırıp, barsak kan akımını değiştirir.
Bu mekanizmaların tümünün septik şokun değişik evrelerinde yer aldığı bilinmektedir.
Tanı
Septik şoklu hastaların çoğu taşikardi, artmış kardiyak indeks ve azalmış sistemik vasküler direncin eşlik ettiği hiperdinamik kardiyovasküler yanıt tablosundadırlar. Bu metabolik değişikliklerin sonucunda hastalarda genellikle anormal olarak artmış mikst venöz oksijen satürasyonu saptanır.
Cerrahi hastalarda en sık olarak abdominal sep-sis ve akciğer enfeksiyonları (hastanede edinilen pnömoni) görülür. Bu hastaların tedavisindeki ilk adım altta yatan enfeksiyonu tanıyıp, tedavi etmektir. Buna rağmen, hastaların üçte-birine yakınında pozitif kültürler saptanamaz. Yakında laparotomi geçirmiş veya bilinen intra-abdominal patolojisi olan hastalarda intra-abdominal enfeksiyondan şüphelenmek gerekir.
Çoğu hastada tercih edilen tanısal tetkik BT'dir. BT rehberliğinde herhangi bir intra-abdominal veya pelvik abse perkütan olarak drene edilebilir. Barsak rezeksiyonu ve anastomoz uygulanmış hastalarda yapılan suda çözünen kontrastlı üst veya alt gastro-intestinal sistem grafileri sepsis kaynağı olabilecek anastomoz kaçaklarını saptar.
Nadiren tetkiklerin sonucu şüpheli olduğu halde klinik bulgular intra-abdominal sepsise yönlendirebilir. Bu aşamada tanısal periton lavajı faydalı olur. Lavaj sıvısında 500 hücre/ml'nin üzerinde lökosit sayısı eksplorasyon için önemli bir kriter olarak kabul edilir.
Hastanede edinilen pnömoninin tanısı, özellikle de akciğer filminin yorumlanmasında sorun olan travma hastalarında, oldukça zordur. Yoğun bakım ünitelerinde yapılan rutin trakea kültürleri güvenli sonuç vermez. Bu tür hastalarda fırça biyopsisi veya derin bronkoalveolar lavaj yapılmalıdır.
Septik Şok Tedavisi
Septik şok tedavisinin üç önemli komponenti oksijen dağılımını optimize etmek, sepsisin kaynağını kontrol etmek ve destek tedavisini sağlamaktır. Septik şokta resüsitasyonun amaçları hemorajik şoktaki gibidir ve doku perfüzyonunu düzeltmeye yöneliktir. Hemorajik şokta normal mikst venöz oksijen satürasyonu resüsitasyonun yeterli olduğunu gösterirken, sepsisteki metabolik değişiklikler resüsitasyonun yeterliliğinin değerlendirilmesini zorlaştırır. Sepsisteki oksijen tüketimi, hastanın metabolik ihtiyaçlarının yanısıra periferik dokuların oksijen kullanım kabiliyeti ile beraber hesaplanır. Bu olay sepsiste çoğunlukla bozulduğu için organ hipoperfüzyonuna rağmen anormal derecelerde artmış mikst venöz oksijen satürasyonu gözlenir. Sonuçta resüsitas-yon oksijen dağılımını optimize etmek ve oksijen tüketimine yanıtı değerlendirmeye yönelik olmalıdır. Bu değerlendirme için pulmoner arter kateterizas-yonu yapılmalıdır. Sepsiste resüsitasyonun amaçları: 1- kardiyak indeksi en az 4.5 lt/dak/m2; 2- oksijen dağılımını 600ml/dak/m2'nin üzerinde; 3- oksijen tüketimini 170ml/dak/m2'de tutmaktır.
Kardiyak indeksi optimize etmek için ilk adım yeterli volüm replasmanmı sağlamaktır. PCVVP (pulmoner kateter uç basıncı) 15-18 mm Hg'ya ulaşana kadar kristalloid solüsyonlarla resüsitasyon yapılmalıdır. Anemi varsa eritrosit süspansiyonu ile hemoglobin konsantrasyonu en az 10-12 gr/dl olacak şekilde düzeltilmelidir. Eğer hala oksijen dağılımı ve tüketimi kısıtlıysa, kardiyak indeks inotroplar-özel-likle de dobutamin veya dopeksamin- ile arttırılmalıdır. Nadir durumlarda, bütün bu eforlara rağmen hasta hala hipotansif seyrediyorsa vazokonstriktörler kullanılır. Tüm bu önlemlere rağmen oksijen dağılımı ve tüketimi arttınlamazsa fizyolojik rezerv az demektir ve bu hastalarda prognoz kötüdür.
Sepsis kaynağının kontrolü, absenin cerrahi veya radyoloji rehberliğinde drenajı, veya enfekte ya da nekrotik dokunun debridmanı ile olur. Resüsitasyon sağlandıktan sonra sepsis kaynağına yönelik tedavi başlanmalıdır. Tanıdan şüphelenildiğinde, kültür alındıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi muhtemel patojene, antibiyotiğe duyarlılığa ve ilacın yan etki veya etkileşimlerine bağlıdır. Muhtemel patojen ajan anatomik bölgeye, hastaneye ve hatta hastanedeki ünitelere göre değişiklik gösterir. Antibiyotik direnci doktorun reçete yazma alışkanlığı ile bağlantılıdır. Genellikle belirli bir ilacın 3-6 ay boyunca sık kullanımında görülür. İlaç yan etkileri ve etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Tüm bu faktörler ampirik antibiyotik tercihinde zorluklara yol açar. Muhtemel patojen organizmaların çoğuna etkili en güvenli antibiyotik seçilmelidir.
Sepsis hastalarında destek tedavi yetmezlikteki organa yönelik olmalıdır. Bu hastalar çoğunlukla akciğer disfonksiyonu, pnömoni ve ARDS nedeniyle mekanik ventilasyona ihtiyaç duyarlar. Hepatik ve renal disfonksiyonlar da sık görüldüğü için ilaçların dozu ayarlanmalıdır. Ciddi renal yetmezlikte diyaliz gerekli olabilir. Stres ülserini önlemek için H2 reseptör antagonisti veya mukoza koruyucu ilaçlar başlanmalıdır. Nütrisyonel destek tercihen ente-ral yolla yapılmalıdır.
