Koroner Arter Hastalığı
Myokard hücrelerinin beslenmesini sağlayan koroner arterleri direkt veya dolaylı olarak etkileyen nedenler sonucu ortaya çıkan kardiyovasküler sistem hastalıklarına koroner arter hastalığı (KAH) denir (13). KAH, endüstrileşmiş ülkelerde en Önemli morbidite ve mortalite nedenleri arasında yer alır (1). Türk toplumunda koroner kalp hastalığı morbidite ve mortalite nedenleri arasında ilk sırada yer almakta ve sıklığı giderek artmaktadır. Erişkin nüfusta koroner kalp hastalığı prevalansı %3.8 ile ilk sıradadır.
En sık görülen sebebi koroner arterin aterosklerozuna bağlı olarak gelişen koroner arteriyel kan akımındaki azalmadır.
Aterosklerozun patogenezi
Ateroskleroz genellikle çocuklukta başlayıp orta ve ileri yaşlarda klinik bulgu veren ilerleyici bir hastalıktır (15). Ateroskleroz, arter duvarının iç tabakası (intima) ve orta tabakasındaki (media) değişimlerin eşlik ettiği, lipidîerin ve kanın öteki yapı taşlarının ve fibröz dokunun birikiminden doğan değişikliklerin, değişken bir kombinasyonu olarak tanımlanır (16). Bu nedenle vasküler olayların temelinde suçlanan, dinamik ve progresif inflamatuvar bir patolojidir (17) ve gelişiminde endotelyal disfonksiyon ve inflamasyon anahtar rol oynar (18). 3 temel süreç sonucu meydana gelir:
1) T lenfosit ve makrofajlarla birlikte intimal düz kas hücre birikimi
2) Düz kas hücre birikimi sonucu kollajen, elastin lifleri ve proteoglikan içeren konnektif doku matriksinin oluşumu
3) Konnektif dokunun üzerine lipit birikimi Normal arter duvarı
Normal arter duvarı üç tabakadan oluşur. En içte arter lümenİnİ çepe çevre saran tabaka intimadır. Tek sıra biçiminde dizilmiş endotel hücreleri, bunları destekleyen subendotelyal matriks ve bazal membran intimayı oluşturur. Diğer memelilerden farklı olarak, insan intimasında az sayıda da olsa düz kas hücresi bulunmaktadır. İntima tabakasında bulunan endotel hücrelerinin yüzeyi dolaşımdaki kan ile sürekli temas halindedir. Arteriyel endotel hücreleri, vasküler homeostazm dengelenmesinde de büyük öneme sahiptirler. Orta tabakaya media adı verilir. Kollajen, elastik lifler ve glikozaminoglikanlardan oluşan bir matriks içinde konsantrik olarak dizilmiş düz kas hücrelerinden oluşur. En dış tabakaya ise adventisya denir. Gevşek bir bağ dokusu yapısında olan bu tabaka, kollajen lifleri, elastik lifler, fıbroblastlar, sinir lifleri ve bazı düz kas hücrelerinden oluşmaktadır
Aterogenezde Rol Alan Hücreler Endotel Hücresi
Endotel, damar iç yüzeyini döşeyen tek sıra yassı hücrelerden oluşur ve kana geçirgen değildir. Pasif bir bariyer olmayıp son derece aktif olan endotel, endokrin, parakrin, otokrin fonksiyonlara sahiptir ve hemostaz ile vasküler fonksiyonların ayarlanmasında başrolü oynamaktadır (19). Endotel kaygan, parlak yüzeyli, vazodi-latasyona eğilimli bir yapıdır. Ancak sigara, hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, obezite gibi bilinen vasküler risk faktörleri, mekanik, hemodinamik ve kimyasal etkiler sonucu endotel yapısını bozarlar. Normal fizyolojik koşullarda, sağlıklı endotel, vazokonstrüksiyon ve vazodilatasyon arasındaki dengeyi korumakta, damar tonusunu ayarlamakta ve kan hücreleri İle damar duvarı arasındaki ilişkiyi sağlamaktadır. Bu denge bozulduğunda, endotel aktive olmakta ve proaterojenik ve proİnflamatuvar bir rolü üstlenmektedir (19). Endotel zedelenmesi, aterosklerozu tetikleyen temel mekanizmadır. Endotel hasarında salgılanan serotonin, histamin, adrenalin ve ADP damar geçirgenliğinin artmasına neden olmaktadır. ADP reseptörleri, trombosit agregasyonunda da rol almaktadır.
Düz Kas Hücreleri
Normal arter duvarının raedia tabakasında bulunan düz kas hücrelerinin esas görevi arter tonusunu sağlamaktır. Aterosklerotik plağın gelişimi sırasında mediadan İntimaya geçen bu hücreler, lezyonun fıbroproliferatif sürecinde görev alır. Bu yüzden, düz kas hücrelerinin intimada birikmesi, ilerlemiş lezyonun göstergesi olarak kabul edilir Bu nedenle vasküler düz kas hücrelerinin proliferasyonu aterosklerotik plak oluşumunda çok önemlidir (21). Ayrıca düz kas hücreleri, lİpid birikimine uğrayarak ateroskleroz lezyonlarında köpük hücre oluşumuna katkıda bulunurlar.
Makrofajlar
Dolaşımdaki monositler okside LDL'nin (oksi-LDL) uyarması ile intima tabakasına yerleşerek makrofajlara dönüşürler. Bu olay makrofaj, endotel hücresi ve düz kas hücrelerinden salınan başta makrofaj kemotaktik protein-1 (MCP-1) olmak üzere kemotaktik maddelerin etkisiyle meydana gelmektedir (23). Arteriyel duvarda monositlerin birikimi ve bunların sonra makrofajlara dönüşümü ilk başta oksi-LDL'den koruma amaçlı olmasına rağmen, makrofaj larm ilerleyici birikimi ve oksi-LDL alımları aterosklerotik lezyonların gelişimine sebep olur (24). Makrofajîar bir kez lezyona yerleştikten sonra, kendileri de pek çok biyolojik madde salgılayarak, yeni makrofajların gelmesini, düz kas hücreleri, fıbroblast ve monositlerin çoğalmasını ve bağ dokusu sentezini uyarırlar (25). Makrofajîar, aterosklerotik plaktaki temel inflamatuvar hücrelerdir. Her ne kadar daha önce belirttiğimiz gibi düz kas hücreleri de lipoproteinleri depolasa da bu olaydan asıl sorumlu hücreler makrofajlardır (23). Aterosklerotik plaktaki makrofajm ömrü kesin olarak bilinmemektedir. Fakat bu hücreleri bekleyen olası iki senaryo vardır. Ya plak içinde ölür ve diğer makrofajîar tarafından fagosite edilir, ya da plak üzerindeki endotelin sıyrılmasıyla kana karışır ve dalak ile lenf düğümleri tarafından dolaşımdan temizlenirler
