Tibia Plato Kırığı Tedavisi
Tibia plato kırıklarında tedavide amaç, eklem yüzeyinde basamaklanmanın olmadığı, açılanmaya ve instabiliteye neden olmamış tam ve güvenli bir kaynamanın olduğu, maksimum hareket açıklığının korunduğu, ağrısız bir diz eklemi elde etmektir. Tedaviye karar verilirken; hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, diz stabilitesi, kırığın sınıflaması, cildin durumu, yaralanmanın açık ya da kapalı olması, eşlik eden yumuşak doku ve kemik yaralanması, birlikte mevcut olan nörovasküler yaralanma, çoklu travmanın varlığı, aktivite seviyesi ve hastanın beklentisi dikkate alınmalıdır.
(15-25 kilogram) sonrasında tam yük vermeye başlanır. Cerrahi olmayan tedavi için rölatif endikasyonlar şunları içerir; yer değiştirmemiş veya tam olmayan kırıklar, minimal olarak yer değiştirmiş stabil lateral plato kırıkları, yaşlı osteoporotik hastalarda seçilmiş stabil olmayan lateral plato kırıkları, cerrahın deneyiminin olmaması, eşlik eden önemli tıbbi hastalıklar (kardiyovasküler, metabolik, nörolojik), ilerlemiş osteoporoz, kırıkla birlikte spinal kord hasarı, seçilmiş ateşli silah yaraları, ciddi olarak kontamine olmuş açık kırıklar, enfekte olmuş kırıklardır.
Cerrahi tedavi: Amaç, eklem yüzeyinin restorasyonunu ve tibial dizilimin sağlanmasıdır. Cerrahi öncesinde planlamanın yapılabilmesi için düz radyografilerin, BT veya MRI’ın tam olarak anlaşılması esastır. Kırık tespitinde kanüllü vidalar, plak vidalar veya eksternal fiksatörler kullanılabilir. Eklem yüzeyindeki defektin ve redüksiyonun değerlendirilmesinde artroskopi kullanımı yaygınlaşan bir tekniktir. Yükseltilmiş eklem parçalarının altı greftlenmelidir. Yumuşak dokunun, menisküslerin ve yaralanan bağların tamiri yapılmalıdır.
Prognozu etkileyen dört önemli faktör mevcut olup bunlar; eklem kırıklarında çökme miktarı, kondildeki kırık hattının miktarı ve genişliği, metafizodiafizel bölgenin etkilenme miktarı, çevre yumuşak doku hasarı olarak sıralanabilir.
Cerrahi tedavi için mutlak endikasyonlar şunlardır; açık kırık oluşu, akut kompartman sendromu, akut damar hasarı, eklemde 10 mm den fazla yer değiştirme. Bazı yazarlar genç hastalarda eklemdeki basamaklaşmayı 2 mm üzerinde cerrahi endikasyon kabul etmektedir.
Tibial plato kırıklarının cerrahi tedavisi için bir kaç rölatif endikasyon vardır; eklem instabilitesiyle sonuçlanan lateral plato kırıkları, çok yer değiştirmiş medial plato kırıkları, çok yer değiştirmiş bikondiler tibia plato kırıklarıdır. Schatzker’e (31) göre, şu temel bilgilere göre tedavi planlanmalıdır;
1) 4 haftadan daha fazla immobilize edilmiş tibial plato kırıkları, genellikle eklem sertliğinin yol açar.
2) Eklemin immobilizasyonuyla birlikte plato kırıklarının internal fiksasyonu daha büyük derecelerde eklem sertliğine yol açar.
3) Tedavinin yöntem veya tekniğine bakmaksızın, diz eklemi erken olarak mobilize edilmelidir.
4) Eklem mobilitesi korunduğu sürece, ikincil rekonstrüktif işlemler olasıdır.
5) Darbe almış eklem parçaları, onları yukarı yönde kaldıracak yumuşak doku bağlantıları olmadığından, sadece traksiyon ve manipülasyonla yerlerinden çıkarılamazlar.
6) Deprese olmuş eklem yüzey defektleri hiyalin kıkırdak tarafından doldurulmaz ve kalıcı defektler olarak kalır; bunun sonucunda, eklem depresyonu veya yer değiştirmesinin bir sonucu olarak stabil olmayan bir eklem, cerrahi olarak düzeltilmedikçe anstabil olarak kalır.
Eklem dışı tip A kırıklar: A 1 tipi kırıklar eklem dışı kopma kırıklarıdır ve genel olarak konservatif tedavi edilirler. Çektirme vidaları ile kırık tespiti yapılabilir.
Sınıflamada A 2 ve A 3 tipi yaralanmalarda konservatif olarak alçılama, ortoz kullanımı ile tedavi edilebilir. Yüksek enerjili yaralanmalarda cerrahi uygulanmalıdır. Yu m u şak doku hasarına göre plak vida yada eksternal fiksatör tercih edilir.
Kısmi eklem içi tip B kırıklar: B 1 tipi kırıklar split ayrılma şeklinde olan kırıklardır. Floraskopi veya artroskopi eşliğinde yerleştirme, perkutan kansellöz vida veya plak vida ile tespit tercih edilir. Eğer kondiler kırık parçalı ise plak vida tespit tercih edilmelidir.
Sınıflamada B 2 tipi kırıklar çökme kırıklarıdır. Cerrahi planlama öncesinde BT veya MRI ile değerlendirilmelidir. Yerleştirme miktarını değerlendirmek için artroskopiden faydalanılabilir. Lateral insizyonla girilir ve metafizde kemik pencere açılarak çöken yüzey kaldırılarak greftlenir ve tercihan kansellöz vida ile desteklenir.
Sınıflamada B 3 tipi yaralanmalarda bağ ve menisküs lezyonları atlanmamalıdır. Lateral insizyonla girilir eklem rekonstrüksiyonu sağlanır geçici tespitler sonrasında kemik defektleri greftlenir kansellöz vida ve plak vida ile veya eksternal fiksatör ile tespit sağlanır.
Medial plato kırıkları sıklıkla yüksek enerjili travmalara bağlı gelişir ve nadiren tek kırık şeklindedir. Menisküs, bağ ve damar yaralanmaları ile birlikteliği fazladır. Cerrahide perkutan kansellöz vidalar ve destek plakları tercih edilir.
Sınıflamada C tipi kırıklar yüksek enerjili kırıklardır. Cerrahide yumuşak doku örtüsüne çok dikkat edilmelidir. Önce medial plato tespiti yapılmalıdır. Sonrasında lateral plato tespiti plak vida ile yapılır. Yumuşak doku bu girişimlere izin vermiyor ise sınırlı internal tespit ve eksternal fiksatör tercih edilir.
Cerrahi Yaklaşımlar
Anterolateral yaklaşım; diğer adı lateral parapatellar kesidir. İnsizyon patella lateralinde üst kutbundan tuberositas tibiaya doğru yapılır, gerektiğinde distale uzatılır (Şekil 23). Cilt kesisi sonrasında fasia açılır. Tibialis anterior kası proksimal yapışma yerinden kaldırılır, eğer iliotibial bant gerekli ise açılır. Lateral menisküsün altından diz eklemi açılır.
Posteromedial yaklaşım; medial plato kırıklarında, bikondiler plato kırıklarında tercih edilen bir yaklaşımdır. Femur iç kondilinden başlayıp distale ve öne kavis çizen insizyon kullanılır. Cilt altı geçildikten sonra fasia ve yumuşak dokular, periost la birlikte mediale ve arkaya ekarte edilir ve medial plato duvarı ortaya konulur. Eklem görülmek isteniyorsa menisküs altından açılır.
Orta hat insizyonu, tuberositas tibianın osteotomize edilerek proksimale devrilmesi veya medial parapatellar insizyon ile patellanın devirilmesi ile eklem görülür ancak çok tercih edilmez. Posterior bölge kırıklarına ulaşmak için prone pozisyonunda posterior insizyon kullanılabilir.
