Kronik Hastalıklar ve Çocuklar Üzerine Etkileri
Son yıllarda tedavideki ilerlemeler, bir yandan yaşam süresini uzatırken bir yandan da kronik hastalığı olan çocuk ve ailelerinde psikososyal sorunların ortaya çıkma olasılığını arttırmaktadır (11). Kronik hastalıklar çocuğun yaşı, içinde bulunduğu koşullar, kişiliği, hastalığın tipi ve süresi gibi çok çeşitli etkenlere bağlı olarak hafiften önemli düzeylere kadar sıkıntı oluşturabilmekte; bu sıkıntı çocukta geçici ya da tüm yaşamı boyunca sürecek izler bırakabilmektedir (12). Çocuklukta önemli fiziksel hastalık bulunması, daha sonraki ruhsal sorunların gelişmesinde önemli bir risk etkeni olmaktadır (13). Genel olarak hastanede yatan ya da poliklinikte izlenen tüm hastaların üçte birinde, fiziksel hastalık yanında psikososyal zorluklar ve ruhsal bozukluklar görülmektedir (14). Fiziksel hastalığa eşlik eden ruhsal sorunlar çocuk ve ergenin tedaviye uyumunu, dolayısıyla da hastalık seyrini, morbidite ve mortaliteyi olumsuz yönde etkilemektedir.
Çocukların hastalığa gösterdiği tepkiler bazı etkenlere göre değişiklik göstermektedir. Çocuğun duygusal ve bilişsel gelişim süreci, çocuğun hastalıktan önceki kişilik özellikleri ve önceki uyum yeteneği, hastalık ve sakatlığın ciddiyeti, hastalığın çocuk ve ailesi için taşıdığı anlam, hastalığın çocuğun fiziksel ve psikolojik işlevlerine getirdiği kısıtlamalar, çocuğun ayrılıklara gösterdiği psikolojik tepkiler, ebeveyn-çocuk ilişkisinin kalitesi ve sosyal destek sistemlerinin varlığı hastalığa genel tepkileri belirleyen faktörlerdir.
Çocukla İlgili Faktörler
Çocuğun yaşı, mizacı, içinde bulunduğu ve kullandığı savunma mekanizmaları hastalığa verilen tepkide önemli faktörlerdir.
Çocuğun Yaşı
Çocuğun bilişsel gelişim düzeyinin, hastalık ve tedavi sürecini anlamada önemli olması ve çocuğun içinde bulunduğu psikososyal ve psikoseksüel gelişim basamaklarının hastalığa verilen tepkide etkili olması nedeniyle, kronik hastalığı olan çocuğun yaşı, hastalıklara gösterdikleri tepkinin belirlenmesinde önemli bir faktör olarak değerlendirilmektedir. Kronik hastalıkların çocukların farklı gelişimsel evreleri üzerinde farklı etkileri olmaktadır. Çocuğun hastalığa vereceği tepki bilişsel olarak anlama kapasitesi ile ilişkilidir. Bebeklik çağında kendilik farkındalığı olmadığı için bebek, hastalığı olduğunun da farkında değildir. Hastalığın yol açtığı fiziksel değişiklikler sebebiyle ağlayabilir ya da huzursuzluk, emmekten keyif almama gibi memnuniyetsizlik belirtileri gösterebilir (9). Küçük çocuklarda hastalık ve tedavinin doğası tam olarak anlaşılamadığı için bu yaştaki çocukların hastalığın ağrı ve kaygı verici semptomlarıyla baş etmesinin daha zor olduğu belirtilmektedir (7). Ergenlik döneminde ise beden algısı, kişilik gelişimi ve arkadaşlar tarafından kabul görme oldukça önemli olduğundan bu dönemde kronik hastalığın başlaması normal benlik gelişimini olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Çocuğun bulunduğu gelişimsel dönemin özelliklerini bilmek, çocuğun hastalığına tepkisini anlamak açısından önemlidir.
Bebeklik çağında kendiliğin farkında olunmadığı için bebek hastalığı olduğunun da farkında değildir. Doğrudan kendilerine bakım veren kişilerin duygularını yansıtır. Gergin ve sıkıntılı bir annenin bebeği, çocuğunu yatıştıran bir annenin bebeğine göre daha huzursuz olacaktır. Bebek, kendilik duygusu henüz oluşmadığı için, bir sakatlığı ya da hastalığı olduğunu ayırt edemez. Ayrıca hastalık nedeni ile anneden ayrı kalmak, emme işlevindeki yetersizlik de bu dönemle ilişkili olan temel güven duygusunun kazanılması, oral dönem işlevleri ve bağlanma sürecinde sorunlar yaratabilir (9).
18 ay-3 yaş arasındaki çocuklar, araştırarak her şeyi kendileri yapmak isterler ve kronik hastalık bu otonominin önüne geçer. Tedavi nedeni ile çocuğun sürekli gözetim altında tutulması da kendilik duygusu gelişiminde sorunlara neden olabilir. Bu nedenle çocuklar pasif, bağımlı bir görünüm sergileyebilir. Bu dönemde ben merkezcil oldukları için hastalıktan kendilerinin sorumlu olduğu şeklinde bir duygu gelişebilir. Bu çağlarda çocuklar anne babadan tam ayrımlaşmadıkları için hastalıklarının sadece kendi başlarına geldiğini anlayamazlar. Çocuklar özellikle anneden ayrı kalırsa hastaneye yatıştan çok etkilenir. Bu yüzden annelerin çocuklarıyla kalmalarına izin verilmesinde yarar vardır (9,11).
3-6 yaş arası çocuklarda, ebeveynlerden ayrılmayı ve bireyselleşmeyi öğrenme, sembolleri ve dili kullanmaya başlama en önemli özellikleridir. Terk edilme ve bedensel zarar görme ile ilgili kaygılar bu dönemde çok fazla görülmektedir. Ben merkezcilik ön plandadır ve hastalığı, hastaneye yatışı ya da yapılan ağrılı işlemleri kötü bir davranışın sonucu olarak görür (15). Ayrıca hastalığı, kendi içinde bir şeylerin olup bitmesi olarak anlar. Hastalık sadece dıştan gelen işaretler yoluyla tanımlanır. Sağlam bir bedene odaklanırlar, gerçekçi olmayan korkularla birleşen sınırlı içerik anksiyete ve kafa karışıklığını artırabilir (15). Daha uzun süreli ayrılıkların üstesinden gelebilirler. Ancak hala birincil bağlanma figürüne ihtiyaçları devam eder. Beş yaşın altındaki çocukların hastalığı kendilerine yönelik ceza olarak algıladıkları, dolayısıyla bu çocuklar için hastalığın adı ve niteliğinden çok anne babanın sevgisini kaybedip kaybetmedikleri, onlardan ayrı kalıp kalmayacakları ve hastanede anne babaları yokken kendilerine acılı bir işlem yapılıp yapılmayacağı ile ilgili kaygılar önde gelir (16). Okul öncesi çağlarda çocuk hastalığını anne babasından ayrımlaştıramaz. Anne babalar kuvvetli bilgi dönüştürücüleri olarak işlev görürler. Bu yüzden onların hastalığı gerçekçi kabul edişleri ve duygusal reaksiyonları, çocuğun büyüme ve gelişmesi açısından hayati öneme sahiptir. Anne babanın sakin bir şekilde tanı ve tedavi ile ilgili işlemlere kabul göstermesi çocuğun da uyumunu artıracaktır. Anne babaların uygun bir şekilde çocuğun dikkatini başka alanlara kanalize etmeleri tedaviye yardımcı olurken, kaygılı uğraşları zarar verecektir (11). Bu yaşlarda kronik hastalıklar çocuğun motor kontrol ve sosyal yeterliliği kazanmasına mani olabilir. Ebeveynler hastalık nüksüyle ilgili kaygılardan dolayı çocuğun aktivitelerini sınırlayabilirler. Bu da çocuğun girişimcilik duygusunu geliştirmesine engel olur. Erişkinlikte pasif ve bağımlı özellikler geliştirebilir. Bu yaş çocuklar benmerkezci oldukları ve somut düşündükleri için hastalığı bir cezalandırma olarak algılayabilirler. Okula başlama gecikebilir ve bu durum anne babaya bağımlılığı arttırır. Diğer çocuklardan kendilerini farklı algıladıkları için öfke duyguları gelişebilir (9,17).
Okul çağına gelen çocuklarda bedenin kendisi ilgi ve kaygı odağıdır, çocuk daha gerçekçi bir destek ve güvence alma ihtiyacı içindedir ve bunu hastalığı hakkında sorular sorarak belli eder. Kendisini yaşıtlarıyla karşılaştırır ve bu süreç yıllarca devam edebilir. Bu yüzden bu dönemde süreç hassas bir şekilde ele alınmalı ve çocuğa gerçekçi çözümler sunulmalıdır (11). Bu yaştaki çocuklar yaşıtlarından ve okul deneyimlerinden giderek daha çok etkilenirler. Bu çocuklar normal yaşıtlarından nasıl farklı oldukları ve hastalığın yaşıt ilişkilerini geliştirmede nasıl etkili olacağı konusunda kaygılar yaşayabilirler. Bu yaştaki çocuklar birbirine karşı acımasız davranabilirler; normal çocuklar hastalığı olan çocuklardan kaçabilir ya da onlarla alay edebilirler. Bu yaş çocuklar için okul, akademik becerilerin ve sosyalizasyonun kazanıldığı önemli bir ortamdır. Weitzman’a göre (1984) çocuğun kendilik duygusunun gelişmesinde başkalarıyla ilişkilerinde kendi yeterliliklerini ve etkili başa çıkma mekanizmalarını algılamada, okuldaki başarılar, yetersizlikler ve sosyal ilişkiler çok etkili olmaktadır (9).
Hastalık alevlenmeleri, hastaneye yatış ve doktor kontrolleri nedeniyle okula devamsızlık oluşabilir, bu da çocuğun akademik başarısını ve yaşıt ilişkilerini olumsuz etkiler. Tüm bunlar çocukta değersizlik duygusu gelişmesine ve maturasyonda duraklamaya sebep olabilir. Bunların sonucunda depresyon ortaya çıkabilir ve depresyonun yol açtığı somatik yakınmalar daha fazla okul devamsızlığına yol açar. Bazı çalışmalarda kronik hastalıklı çocukların, ortalamanın oldukça üzerinde okul devamsızlığı olmasına rağmen, okul başarılarında sağlıklı çocuklara göre önemli bir düşüklük saptanmamıştır. Ancak epilepsi bunun dışında kalmıştır (18). Fowler ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, belli kronik hastalığı olan çocukların (spina bifida, orak hücre anemisi ve epilepsi) okul performansının daha düşük olduğunu göstermişlerdir (19). Epileptik çocuklar normal zeka düzeyine sahip olsalar dahi okul başarıları daha düşüktür. Bu sonuçlar epileptik çocuklar üzerinde yapılan araştırmalarda desteklenmiştir (20).
Ergenlik döneminde cinsellik, beden imgesi, bağımsızlık, meslek seçimi gibi kimlik duygusunun gelişimi ile ilgili özel gelişimsel görevler gündeme gelir. Ergenin bağımsızlık uğraşı içinde hastalığın kendisi bir mücadele alanı haline gelebilir. Çünkü kronik hastalık ergenin fiziksel-cinsel gelişimini, arkadaş ilişkilerini etkiler. Diyetler, ilaçlar, terapiler ve doktor kontrolleri ergenlikte zorlayıcı konulardır. Bazı hastalar ebeveyne bağımlı hale gelebilirler. Bazıları asi bir tavır içindedir, bağımsız olduklarını göstermek için tedaviyi reddedebilirler. Tedavi sürecinde ergene artan bağımlılık korkularını ifade etme fırsatı verilirse uyum artabilir. Tedaviyle ilgili kararlar alınırken ergenin her evrede katılımını sağlamak, kendi fikir ve düşüncelerinin önemli olduğunu görmesine ve kendilik duygusunun gelişimine yardımcı olur (9,17).
