İdyopatik, Semptomatik ve
Kriptojenik Epilepsiler
İdyopatik
epilepsiler
Epilepside
tanıda epilepsi türlerinin belirlenmesi esastır. Altta yatan gösterilebilen bir
nedenin olmadığı muhtemelen kalıtsal yatkınlığın rolü olduğu düşünülen epilepsi
ve epileptik sendromlardır. Moleküler biyoloji ve genetikteki son gelişmeler
çoğu idyopatik epilepsinin genetik geçişli nörotransmisyon anormalliğine bağlı
olduğunu göstermiştir. Tüm epilepsi vakalarının % 60’ ında bir neden bulunamaz,
nöbetler genellikle 15 yaşından önce başlar.
Semptomatik
epilepsiler
Semptomatik
epilepsi bilinen bir yapısal neden veya bilinen bir hastalık sonucu oluşur.
Yapısal nedenler; malformasyon, tümör, travma olabilir ve görüntüleme
yöntemleri ile neden gösterilebilir. Yapısal anomali dışında perinatal anoksi,
metabolik anormallikler ve kromozom defektleri de semptomatik epilepsiye neden
olabilir.
Kriptojenik
Epilepsiler
Kriptojenik
epilepside yapısal bir kaynaktan şüphelenilir ancak gösterilebilir bir hastalık
ve neden yoktur. Bazı vakalarda mental retardasyon, silik hemiparezi gibi
nörolojik bulguların varlığı nedeniyle yapısal beyin hastalığı düşünülür.
Yüksek rezolüsyonlu MRG inceleme ile pek çok kriptojenik epilepsi nedeni
saptanmakta ve bu vakalar semptomatik gruba kaymaktadır.
Günümüze
kadar epileptik aktivitenin oluşmasını önleyecek ilaçların geliştirilememiş
olmasına rağmen tedavide nöronların uyarılma gücünü azaltan veya epileptik
aktivitenin yayılımını etkileyen anikonvulsanlardan yararlanılmaktadır.
Kullanımdaki ilaçlar nöbet kontrol gücü, etkinlik süresi, etkinliğin kalıcılığı
ve etkin olduğu nöbet tiplerinin sayısı dikkate alınarak major ve minor
antikonvulsanlar olmak üzere iki grupta toplanabilirler.
Major
ilaçlar: Fenobarbital (FB), fenitoin (FT),
karbamazepin(CBZ), valproat (VPA),
Minor
ilaçlar: Diazepam, klonazepam (CLN), lorazepam, clobazam
(CLB), etosuksimid (ETH)
Yeni
ilaçlar: Vigabatrin (VGB), gabapentin (GBP), lamotrijin
(LTG), felbamat (FLB), zonizamid, topiramat (TPM), okskarbazepin (OXZ),
levetirasetam (LVT), pregabalin (PG), tiagabine (TGB) Diğer ilaçlar:
Adrenokortikotropik hormon (ACTH), asetazolamid, B6 vitamini, intravenöz
immunglobulin, pridoksal fosfat etki
mekanizmasına göre antiepileptiklerin sınıflandırılması Voltaj bağımlı
sodyum kanallarını bloke edenler: CBZ, FT, LTG Kalsiyum akımını
değiştirenler: ETH GABA metabolizmasını değiştirenler: FB, GBP, TGB,
VGB Antikonvülzan
tedavisinde bazı ilkelerin benimsenmesi başarı oranını yükseltir. Bunlar, ilaç
seçiminin nöbet tipine göre yapılması, tedaviye tek ilaç ile başlanması, ilaç
prepratlarının seçiminde hastanın yaşı, mental durumu ve ailenin sosyoekonomik
düzeyinin dikkate alınması, antikonvülsanların farmokinetikleri elverdiği
ölçüde seyrek aralıklarla verilmesi, kan düzeyinin sağlanması, hesaplanan doza yavaş
ulaşılması, nöbetler kontrol altına alınıncaya veya yan etkiler ortaya
çıkıncaya kadar doz artırılmadan bir ilaçtan vazgeçilmemesi, nöbetleri kontrol
altına alınmış hastalarda nedensiz ilaç değişimi yapılmaması, plazma
düzeylerinin gerekmedikçe belirlenmemesidir, Hastaların en az 6 ayda bir
kontrol edilmesi gereklidir.
Monoterapi
ile ilaca ait yan etkiler daha az görülür. İlaç etkileşim sorunu ile
karşılaşılmaz. Bilişsel işlevler daha az etkilenir ve daha ucuz tedavi olanağı
sağlanır. İlaç sayısı arttıkca hastaların ilaçları düzenli kullanma olanağı
azalır, yan etkiler artar. Monoterapi ile çocuk vakaların %75’inden fazlasında
uzun süreli remisyon sağlanabilir. Antikonvulsanlar tek tek verildiğinde
nöbetlerin kontrol altına alınamadığı durumlarda veya hastanın farklı
antikonvulsanlara yanıt veren farklı tipte nöbetlerinin bulunduğu durumlarda
politerapi uygulanabilir. Sinerjistik kombinasyonu yakalamak güçtür. İlaç
kombinasyonlarının yararlı olması için etkinliğinin toksisiteden fazla,
etkileşimlerinin en az, etki biçimleri ile toksitelerinin farklı ve
alınmalarının kolay olması aranılan özelliklerdir. Ancak dirençli epilepsilerde
bu bilgiler gözardı edilerek hastaların klinik durumları ve ilaç kan düzeyleri
yakından izlenerek değişik kombinasyonlar denenebilir. Tek ilaç etkili değilse
ikinci ilacı eklemek yerine etkili olabilecek bir başka ilacı denemek gerekir.
İkinci ilaç etkili olunca ilk ilaç azaltılarak kesilir. İlk ilaç 6-8 haftada
azaltılarak kesilmeli ve ilaç kesimine de ikinci başlanan ilacın etkili düzeye
çıkması ile başlanmalıdır.
Epilepsi
hastalarının yaklaşık olarak üçte biri pek çok antiepileptik ilaçla tek başına
veya kombine olarak tedavi edilsede ilaca dirençli olabilmektedir. Bu durum son
10 yılda çıkan ilaçlarla da değişmemiştir. Bir ilaca yanıt vermeyen hastanın
farklı etki mekanizmasına sahip başka bir ilaçlada nöbet geçirme şansı en az
%20 olmaktadır. Epilepsili hastaların yaklaşık üçte birinde antiepileptik
ilaçlar yeterli nöbet kontrolü sağlıyamamaktadır. Antiepileptik ilaç tedavisine
dirençli epilepsi hastalarında sıklıkla kullanılan antiepileptik ilaçlar sayı
ve dozunun yüksek olması ve tekrarlayan nöbetler nedeniyle ilaç toksitesi
artmakta, kognitif ve psikososyal disfonksiyon gelişebilmektedir. Dirençli
epilepsi hastalarında cerrahi, ketojenik diyet, vagal sinir stimulasyonu gibi
tedavi seçenekleride uygulanabilmektedir.
Dirençli
epilepsi hastanın nöbet tipine uygun ilaçları yeterli süre ve dozda
kullanmasına rağmen nöbetlerin sürmesi olarak tanımlanır. Bu tanım için
kullanılması gereken antiepileptik sayısı, nöbet sıklığı ve hastalık süresi
üzerine görüş birliği sağlanamamıştır. İlk antiepileptik ilaca yanıt vermeyen
hastaların sadece %11’inde daha sonraki tedavilerle nöbetsizlik sağlanabilmesi
ve antiepileptik ilaçlara direnç gelişiminde genetik faktörlerin rolunun
gösterilmesi epilepsinin başlangıcından itibaren dirençli olduğunu
düşündürmektedir. Sık nöbetlerin ilerleyici nöronal disfonksiyon veya kayıp
nedeni olabileceğinin gösterilmesi ise alternatif tedavilerden yaralanacak
hastaların erken evrede belirlenmesi gerekmektedir.
Epilepsili
hastalarda dirençli epilepsi gelişme ile ilişkili olabilecek faktörler birçok
çalışmada araştırılmıştır. Bu çalışmalarda erkek cinsiyet, nöbetlerin erken
yaşta başlaması; nöbet başlangıcının bir yaşından önce olması, hastalık
süresinin uzun olması, tedavi öncesi ve tedavi sırasında nöbet sayı ve
sıklığının yüksek olması, nöbet tipi, tedavi süresince veya hastalık süresi
boyunca statusta kalması, EEG’de zemin aktivitesi bozukluğu veya fokal
/jeneralize aktivite bozukluğu, zeka geriliği ve motor kayıp olması,
nöroradyolojik bulgu olması, dirençli epilepsi gelişimiyle ilişkili
bulunmuştur. Febril konvulsiyon veya ailede epilepsili birey bulunması dirençli
epilepsi gelişimi ile ilişkili bulunmamıştır .
