Açık
Kalp Ameliyatı Sonrası Solunum Problemleri
Açık kalp cerrahisi sonrası en sık görülen komplikasyon solunum problemleridir ve en sık rastlanılan morbidite nedenidir. Sternotomi ve özellikle torakotomi sonrası hissedilen ağrı, hastanın derin nefes alma ve öksürme eforunu ciddi düzeyde azaltır. Göğüs drenleri sebebiyle duyulan ağrı da hastanın normal solunum fonksiyonlarını etkiler. Frenik sinir zedelenmesi, diyafragmatik disfonksiyona neden olur.
Kalp akciğer makinesi kullanılan kardiyak cerrahi
girişimler sonrası yaklaşık %70 oranında görülen atelektazi, en sık rastlanılan
pulmoner komplikasyondur. KAM kullanımı sırasında akciğerler genellikle perfüze
edilmez ve kollabe olmalarına müsaade edilir. Akciğerler reekspanse edildiğinde
değişik derecede atelektazi kalır. Mikroskopik olabileceği gibi daha sık orta
düzeyde (subsegmental ya da segmental) atelektazi görülmesi mümkündür.
Atelektazilerin büyük bölümü sol alt lobta gelişir. Sebebi kardiyovasküler
cerrahi sırasında kompresyona maruz kalması, körlemesine yapılan
aspirasyonlarda sıklıkla sağ ana bronşa girilmesi ve sol intermamariyan arter
preparasyonu sırasında sıklıkla sol plevranın açılmasıdır. KAM kullanımı
sonrası sürfaktan düzeylerinde değişiklik belirlenmiştir.
Torakotomi sonrası akciğer ve toraks duvar
kompliyansı ciddi düzeyde azalır. Maksimum düşüş postoperatif 3. gündür ve 6.
güne dek azalarak devam eder. Göğüs duvarı mekaniğindeki bu değişiklikler zorlu
ekspiratuvar volüm birinci saniye (FEV1) ve fonksiyonel rezidüel kapasiteyi
(FRC) de etkiler. FEV1’deki değişiklikler 6 hafta devam edebilir. Akım ve
hacimlerdeki bu değişikliklere ek olarak azalmış inspiratuvar güç ve
koordinasyonsuz toraks ekspansiyonu da görülür. Tüm bunların sonucu olarak
solunum sayısı artar, tidal volüm azalır. Atelektazi ve akciğer hacmindeki
azalma sonucu V/Q dengesi bozulur ve şanta sebep olur. Fizyolojik şantlar ve
alveoloarteriyel O2 farkı artar (3). Kliniğe arteriyel parsiyel O2
basıncı (PaO2) ve hemoglobin (Hb) satürasyonunun düşmesi şeklinde
yansır. KAM kullanımı sonrası akciğer sıvısında artış olduğuna dair ciddi bir
kanıt yoktur. Artmış kapiller geçirgenlik genellikle artmış kardiyak dolum
basınçlarına bağlı gelişir.
Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem nadir görülen,
ancak mortalitesi yüksek bir komplikasyondur. Altta yatan sebep pulmoner
kapiller geçirgenlikteki artıştır. Artmış kapiller geçirgenlik sonucunda
pulmoner interstisyuma ve alveoler boşluğa sıvı ve protein geçişi olur. Klinik
görünüşü kardiyojenik pulmoner ödem gibidir. Solunum zorluğu, hipoksi, akciğer
kompliyansında azalma, solunum seslerini dinlemekle yaygın krepitan raller ve
akciğer röntgeninde yaygın infitrasyon gözlenir. Ancak kardiyojenik olmayan
pulmoner ödemde sol atriyal basınç düşüktür.
Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem gelişiminde
çeşitli sebepler öne sürülmektedir. KAM kullanımı sırasında meydana gelen
lökosit reaksiyonları, endotoksinler, protamin reaksiyonu, oksijenatörün neden
olduğu reaksiyonlar ve taze donmuş plazma kullanılması neden olarak
öngörülmektedir. Kardiyojenik olmayan pulmoner ödemde allerjik reaksiyonları azaltmak
için epinefrin intravenöz olarak verilmelidir. Ayrıca mekanik ventilasyon
esnasında PEEP uygulanmasının da tedavide önemi vardır. Bronkospazm varlığında
bronkodilatör ajanlar kullanılmalıdır.
Açık kalp cerrahisi sonrasında sık olmamakla
birlikte bronkospazm da gelişebilmektedir. Ağır bronkospazmın en önemli sebebi
KAM kullanımı sırasında aktive olan C5a anaflatoksinidir. Ameliyat sonrası
dönemde meydana gelen bronkospazmın nedenleri; pulmoner ödem, manüplasyon
nedeniyle daha önceden var olan bronkospastik hastalığın agrevasyonu,
sekresyonlar, soğuk anestezik gaz, hassas kişilerde beta bloker ilaç kullanımı
ve allerjik reaksiyonlardır. Öncelikle kalp yetmezliği olmadığı saptanmalı
ve sonrasında inhalasyonla beta2 agonistler ve/veya inhaler kolinerjik ajanlar
denenmelidir. Bunların yanı sıra sekresyonlar da temizlenm elidir. Tek bir
bronkodilatör ajanın yetersiz olduğu durumlarda iki grup birlikte kullanılmalıdır.
Daha da rezistan vakalarda kısa süreli sistemik steroid ve intravenöz
aminofilin kullanılması gerekir. Aminofilin bronkodilatör etkisi yanı sıra orta
derecede diüretik etki, santral etkili solunum stimülasyonu ve pulmoner basıncı
düşürücü etki de gösterir. Ancak diğer yandan da aritmojenik ve kronotropik
etkisi de vardır
