Malign Melanom
Malign melanom, melanositlerin invazif bir neoplastik hastalığıdır. Epi-dermisteki invazyon eğilimi yatay ve yukarıya doğru (yüzeyel yayılan malign melanom) veya vertikal olarak aşağıya doğrudur (nodüler malign melanom, NMM).
Klinik özellikler ve Malign Melanoma
Malign melanom lezyonlarmm, % 50'si melanositik nevüsler üzerinden, diğer % 50'si deri yüzeyinin herhangi bir yerinde kendiliğinden (de novo) gelişir. Hızlı gelişen herhangi bir pigmente lezyon veya daha önceden var olan bir lezyonun boyutunda, şeklinde veya rengindeki herhangi bir değişiklik malign melanom'u şüphelendirmelidir. Bu lezyonların tanınmasında önemli bulgular arasında, kenarların veya pigmentasyonun düzensizliği ile deri yüzeyinde erozyon veya kabuklanma sayılabilir. Malign melanomda kaşıntı da bazen görülebilir.
Bazen malign melanom lezyonu, piyojenik granüloma çok benzer ve hızlı büyüyen, yüzeyi erode pigmentsiz nodul şeklinde gelişebilir.
Malign melanomun nadir görülen başka bir formu ise, el ve ayak parmaklarının etrafında, bazen tırnak altında gelişen akral lentiginöz mela-nom'dur. Bu formun prognozu çok kötüdür.
Satelit pigmente nodüller ve bölgesel lenf düğümlerinin büyümesi çok geç lokal bulgulardır. Kızarıklık ve yangının diğer bulguları da bulunabilir ama, benign benler bile bazen yangılı olabilir. Buna bağlı gelişen yangısal değişiklikler tek başına malign melanom'da sık görülmez.
Potansiyel fatal bir hastalık olsa bile, malign melanomun erken evreleri çok kolay tedavi edilir. Bu yüzden, her hekimin malign melanomun bulgularını bilmesi gerekir. Pigmente lezyonların tanınması çok zordur ve şüphe duyulduğunda başkalarının da fikrini almak doğru bir yaklaşımdır.
Ayrıcı tanıda, melanositik nevüs, pigmente bazal hücreli karsinom, histiyositom ve vasküler malformasyon sayılabilir.
Hastalığın ilerleme oranı malign melanom'un genetik biyolojisine çok bağlıdır. Lezyon yatay olarak yayıldığında (yüzeyel yayılan malign melanom) erken, vertikal olarak aşağıya doğru büyüyen lezyonlar (nodüler malign melanom) daha geç fark edilir ve tedavi edilir. Bu yüzden, yüzeyel yayılan malign melanom'ların prognozunun nodüler malign melanom'lardan daha iyi olması şaşırtıcı değildir. En önemli olan prognostik faktör, dermişte invazyonun derinliğidir. Bu nedenle 1 mm'den küçük dermiş invazyonu olan hastalarda 5 yıllık yaşam oranları %95'ten fazladır. Prognoz için dermiş invazyonunun öneminden dolayı, mikroskobik ölçümlere dayalı birçok sınıflamalar geliştirilmiştir. En yaygın olanları, Breslow'un kalınlık tekniği ve Clark'm evreleme yöntemidir. Bres-low'un kalınlık tekniğinde 1.5 mm'den az, 1.5-3.5 mm, ve 3.5 mm'den fazla olmak üzere üç sınıf vardır: Clark' in evreleme yönteminde tümörün bulunduğu yere bağlı beş evre vardır. Evre 1: epidermiste sınırlı ve Evre 5: subkütan yağ dokusuna kanserli hücrelerin birikimi vardır. Evre: 2, 3 ve 4 dermiş içinde bulunan derinliği tanımlar.
Malign melanomun yay ılımı lokal, bölgesel ve uzak metastazlar olarak görülür. Uzak metastazlar hematojen yolla olur. Hematojen metastazlar her yere olabilmesine rağmen, en sık akciğer, karaciğer ve beyine yayılır. Bölgesel yayılma, lenfatikler aracılığıyla bölgesel lenf düğümlerine olur. Bölgesel lenf düğümlerine metastazlar olduğunda 5 yıllık yaşam oranı %25'ten az, uzak metastazlar bulunduğunda yaklaşık %5'tir.
Primer malign melanomların etrafında, sekonder satelit lezyonlar gelişebilir. Metastazlar çok yaygın olduğunda melanin pigment üretimi ve dolaşıma salınımı, deride yaygın bir renk koyulaşması oluşturur. Nadiren, idrarda atılacak kadar (melaninüri) fazla olabilir. Bazen lezyonun bir kısmı gerileyebilir ve çok nadir olarak bütün lezyon ve metastazları spontan olarak gerileyebilir.
Bunların dışında erkeklerde prognoz kadınlardan daha kötüdür. Erkeklerde sırt ve kadınlarda bacak lezyonları en kötü prognoza sahip tümörlerdir.
Patoloji, etiyopatogenez ve Malignant melanoma
Tipik olarak dermoepidermal birleşkede anormal melanosit kümeleri bulunur. Yüzeyel yayılan malign melanom'da anormal melanositler epidermiste yukarıya doğru ve yatay olarak yayılma eğilimindedir. Nodüler malign melanom'da vertikal olarak aşağıya doğru invazyon gösteren anormal hücre grupları vardır. Genellikle beraberinde yangısal hücre birikimi de görülebilir. Melanomun histolojik tanısı zordur, bu yüzden tecrübeli klinisyenlere bırakılması daha uygundur.
Solar UVR'nin, tek başına en önemli predispozan neden olduğuna inanılmaktadır. Ancak, malign melanom lezyonlarının %50'si ışığa maruz kalmayan bölgelerde çıktığına göre diğer faktörlerin de etkileri vardır. Displastik nevüs sendromu ve büyük konjenital melanositik nevüsleri olan bireylerin, melanoma eğilimi olması gelişimsel faktörlerin de etkili olabileceğini düşündürür. Genellikle giysilerin altında kalan deri alanlarının kısa süreli güneş yanıklarının çok zararlı olabileceklerine dair kanıtlar vardır. Bu durum, malign melanomun sık olarak güneş görmeyen yerlerde de görülmesini açıklayabilir.
Epidemiyoloji
Malign melanom puberteden önce nadir olmasına rağmen, her yaşı etkile yebilir. Bütün ırklarda görülür ama, açık tenli beyazlarda daha sık görülür. Akral lentiginöz melanom, zenciler, Japon ve diğer Asyalılarda daha sık görülür. Kayıtlar yapılmaya başladığından beri, sıklığı bütün ülkelerde artmıştır. Artış oranı yılda %7 olarak tespit edilmiştir. Sıklığı, Avustralya'da en fazladır ve açık tenli Avrupalıların yaşadığı sıcak ve güneşli yerlerde yüksek olma eğilimindedir.
Malignant Melanom Tedavisi
En iyi tedavi geniş olarak sağlam deriyi de içine alan eksizyon' dur. Sınırın genişliği konusunda tartışma vardır. Ancak, 1 cm çapındaki malign melanom lezyonları için, sağlam deriyi içeren eksizyon sınırı en az 2 cm olmalıdır. Aynı zamanda bölgesel lenf düğümlerinin profilaktik olarak çıkarılıp çıkarılmaması konusunda tartışma vardır. Çoğu uzmanın görüşü, geniş eksizyon sonucu yayılımı hakkında klinik kanıtlar olmadığından, çıkarılmaması yönündedir.
Metastatik hastalık kemoterapiye çok az cevap verir. Bazen hiç cevap vermemesine rağmen, bazı hastalarda antimetabolitler ve diğer antikanser ilaçların kombinasyonu ve retinoidler, interferonlar ve interlökin-2 ile metastatik lezyonlarda azalma ve nadiren geçici iyileşmeler sağlanabilir.
Deri lenfoması (kütanöz T-hücreli lenfoma)
Mikozis Fungoides Nedir
Mikozis fungoides, T-lenfositlerin primer olarak deriyi etkileyen multifokal neoplastik bir hastalığıdır.
Nadir görülen bu hastalık, gövde ve ekstremitelerde gittikçe yayılan çok sayıda kırmızı maküler ve pullu lekeler olarak başlar. Ancak, başlangıçta görüntülerinden ve hafif kaşıntıdan dolayı sadece önemsiz bir rahatsızlık oluşturur. Kırmızı lekeler kalıcı olmasına rağmen, yoğunluk olarak değişebilir. Sonunda kalınlaşmaya başlar ve plak halini alarak, erode tümörlere dönüşürler. Erken dönemde tinea benzeri lezyonların varlığıyla beraber, geç evredeki plakların karnabahar görünümünden dolayı mikozis fungoides ismi verilmiştir. Hastalığın geç evrelerinde lenf düğümleri genişler, hepatosplenomegali ve diğer organların tutulumu gerçekleşir. Günümüzde, hastalık ölümcül seyirli olarak kabul edilmesine rağmen ilerleme oranı çok değişkendir. Yaşam oranı 2-3 yıldan 20 yıla kadar değişebilir.
Sezary Sendromu
Nadir görülen Sezary sendromu, kırmızı adam (l'homme rouge) olarakta isimlendirilir. Yoğun ve farklı eritematöz renkleri olan bir eritroderma tablosu ile karakterizedir. Beraberinde yüz, boyun ve avuç içi dokularda kalınlaşma olur. Periferik kanda dolaşan anormal mononüklear hücreler de karakteristik bir görünüm oluşturur. Yumuşak kaplama (Buffy coat, kanın santrifüje edilmesinden sonra aldığı görüntüden dolayı) olarak adlandırılan bu hücreler büyüktür. Aynı zamanda, nükleusları da büyük, yoğun ve böbrek şeklindedir.
Derinin T-Hücreli Lenfomasının Diğer Formları
Yukarıda anlatılan kütanöz T-hücreli lenfomalarm dışında çok sayında nadir görülen öncü hastalıkları bulunmaktadır. Bunların hepsi (yanlış bir isimlendirme) parapsoriasis adı altında toplanır. Her zaman T-hücreli lenfomaya dönüşmezler ve bunların oluşum nedenleri bilinmediklerinden dolayı, gerçek doğal seyirleri tahmin edilemez. Bunun dışında, klinik olarak çok iyi sınıflandırılmaları henüz yoktur.
Mezenkimal Kökenli Neoplastik Hastalıklar
Kaposi Sarkomu Nedir (İdiopatik hemorajik sarkom)
Kaposi sarkomu deriyi ve bazen diğer organları tutan, nadir görülen mul-tifokal bir malign vasküler tümörüdür. Endemik, yavaş gelişme gösteren veya immünsüprese hastalarda özellikle hızlı ilerleme gösteren hastalık tipleri vardır.
Endemik tipi, orta Avrupa'da yaşayan Yahudi veya İtalya'nın Po vadisinde yaşayan yaşlı erkeklerde daha sık görülür. Leylak veya mor-kırmızı nodul ve plaklar, kahverengi makûller ayak sırtında ve bacakların alt kısmında gelişir. Bu lezyonlar, genellikle bacakların alt kısmında şişkinliklerle birlikte görülür. Lezyonların ilerlemesi yavaştır ve yıllarca başka bir bölgede görülmeyebilirler. İlk lezyonun ortaya çıkmasından sonra ortalama yaşam süresi yaklaşık 12 yıl olarak hesaplanmıştır. En sonunda lezyonlar, derinin diğer kısımlarına ve organlara yayılır.
Hızlı ilerleyen formu AİDS hastalarında, özellikle erkek homoseksüellerde, renal transplantlarda ve Afrika ülkelerinden özellikle Uganda'da görülür. Klinik görünümü endemik Kaposi sarkomuyla benzerdir ama çok daha yaygın ve hızlı ilerleme gösterirler.
Patoloji ve Patogenez
Lezyonlar anormal, yarıkların benzeri olan vasküler kanallar, iğsi hücreler, miks yangısal hücre birikimi, hemoraji ve fibroz içerirler. Tüm bunların sebebi olarak, bir herpes virüs tipi enfeksiyonu sonrası geliştiğine inanılmaktadır.
Kaposi Sarkomu Tedavisi
Hastalık multifokal olduğundan şu anda tedavisi yoktur. Buna rağmen radyoterapi lokalize alanları kontrol altında tutar ve sistemik interferon bazı hastalarda kısmen gerileme ve iyileşme sağlar. Yeni bir topikal reti-noid olan alretinin de etkili olduğu gösterilmiştir.
Dermatofibrosarkom
Bu hastalık fibroblastların yavaş ilerleme gösteren neoplastik bir hastalığıdır. Histolojik olarak, histiyositoma çok benzer ve klinik olarak bir int-rakütanöz plak şeklindedir. Tedavi olarak cerrahi eksizyon yapılır.
