Venoz Trombozun Komplikasyonlari

Venöz Trombozun Komplikasyonlari 

Venöz trombozların komplikasyonlarını daha iyi tanımlamak için altında yatan fizyopatolojiyi iyi belirlemek ve süperfisiyal venöz sistemdeki ambulatuvar venöz hipertansiyona değinmek gerekir. Hareketsiz ayakta duran şahıslarda, safen vende bilek seviyesindeki basınç 130-140 cm H20 (100 mmHg) ‘ dır.

Bu pozisyonda basıncı tayin eden en önemli faktör, istirahat halinde venöz kapaklar açık olduğundan atriumdan ayak bileğine kadar olan engelsiz kan sütununun oluşturduğu hidrostatik kuvvettir. İstirahat halinde derin venöz sistemdeki basınç yüzeyel venöz sisteme oranla biraz daha yüksektir. Bacak kasları kontraksiyon yaptığı zaman bacak derin venlerinde 250 mmHg ' ya yakın bir basınç oluşur. Bu da venöz intraluminal basınçta artışa neden olarak kanı santral venöz havuza doğru hareket ettirir. Kasların gevşemesiyle bacak müskülo-venöz pompa outputu inflowu geçer ve derin venöz basınçta 50-60 mmHg' lık bir düşme olur. Proksimal reflü derin venöz kapakların kapanması ile önlenir. Bu anda yüzeyel venöz sistemdeki basınç derin venöz sisteme nazaran daha yüksektir. Kan kominikan venler aracılığıyla derin sistem pompa odasına geçer ve böylece yüzeyel venöz sistemdeki basınç düşüp outflowun inflowu geçmesi sağlanır. Venöz sistemdeki normal fizyolojik olaylar sırasındaki basınç düşmesi yüzeyel, derin ve kominikan venlerdeki kapak yetmezliğiyle bozulur. Müsküler  kontraksiyonu     takiben     derin     venöz     sistemdeki  yüksek basınç inkompetan perforan (kominikan) venlerle safen ven sistemine aktarılır. Derin venöz tıkanıklıkta egzersizle kan akımı artacağından venöz basınç daha da artar. Bu nedenle bozulmuş venöz basınç venöz hipertansiyon şeklinde karşımıza çıkar. Gerek inkompetan kapaklar, gerekse outflow tıkanıklık nedeniyle oluşan ambulatuvar venöz hipertansiyonu kapillerlere aktarırlar. Kapiller hidrostatik basınçtaki artış nedeniyle Starling dengesi değişerek başlangıçta kapillerlerden doku aralığına sıvı kaybı olur. Bu sıvı birikimi intersitsiyel basıncın filtrasyon ve reabsorbsiyonu arasında bir denge sağlanıncaya kadar yükselmeye devam eder. Doku sıvı yapımı ile lenfatik outflow arasında kararlı bir denge oluşunca yeni bir doku gerilimi ortaya çıkarak kronik venöz hipertansiyonun esas sonucu olan ödem tabloya hakim olur. Bacağın cilt altı yatağındaki lokal venöz hipertansiyon kapiller permeabilitede değişikliğe neden olur ve ayrıca anormal porları olan subdermal kapillerlerin sayısı artar. Buradan eritrositler, fibrinojen, su, tuzlar, karbondioksit, laktik ve piruvik asit endotel dışına çıkarak perivasküler sahaya sızar. Böylece fibrine çevrilmesi gereken fibrinojen miktarı da artarak perivasküler dokuda fibrin klirensi bozulur ve dokunun fibrinolizis ile bunu kaldırması imkansız hale gelir. Bu da intersitisiyel sıvı trombozisine neden olup, epitelyal iskemi oluşturacak O2 bariyerini meydana getirir. Oluşan hiperpigmentasyon ve lipodermosklerozlu staz venöz basınç artışının devam etmesiyle ülser oluşumuna neden olur. Sonuç olarak, venöz trombozun bütün komplikasyonlarından ambulatuvar venöz hipertansiyon sorumludur ve tedavi bu basıncın azaltılmasna yönelik    olmalıdır.

-     Erken komplikasyonlar: Pulmoner emboli, phlegmasia alba dolens, phlegmasia cerulea dolens, venöz gangren, bakteriyemi

-      Geç komplikasyonlar (Post trombotik sendrom, post flebitik sendrom): Ödem ve bacaklardaki kramplar en önemlileridir. Ödem, venöz hastalıklarda en   önemli   semptomdur. Egzema, endurasyon, atrofi, pigmentayon, siyanoz, staz ülserleri cilt lezyonlarıdır. Ven taşları (flebolit), sekonder varisler, vazomotor   bozukluk   diğer   lezyonlardır

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Venöz Basinc Olculmesi

Venöz Basınç Ölçülmesi

Venöz basıncın ölçülmesi: Ayak veya ayak bileğindeki yüzeyel bir vene sokulan iğnenin su manometresine bağlanması ile venöz basınç ölçülebilir. Bu basınç diğer bacak veya kol venöz basıncı ile karşılaştırılır. Bu test ile erken devrede henüz kollateraller gelişmeden önce belirgin tıkanıklık bulguları varken yararlı olur. İleri devrelerde    kollateraller     gelişince     pek    fazla   anlam ifade etmez.

Termografi: Tromboz gelişen bacakta ısı artışının belirlenmesine yönelik bir    tanı    yöntemidir.

D-Dimer : Plazma D- Dimerleri endojen fibrinolitik sistemin fibrini yıkması ile oluşur. Fibrinojen ve fibrinden türeyen fibrin degradasyon ürünlerinin tersine D-Dimerler spesifik çapraz bağlı fibrin türevleridir.

Koagülasyon aktivitesini günümüzde en iyi gösteren laboratuvar belirtecidir (34). Plazma fibrinojeninin %2-3’ü plazmada fibrine yıkıldığından sağlıklı bireylerde küçük miktarlarda plazmada tespit edilebilir. Yarı ömrü yaklaşık 8 saattir. Plazmadan temizlenmesi retiküloendotelyal sistem ve üriner sistem yoluyla olur. D- Dimer seviyeleri fibrinin oluştuğu ve plazmin tarafından yıkıldığı her durumda artar. Plazma D-Dimer seviyeleri protrombotik durumun göstergeci olmanın yanında aynı zamanda tromboembolik riskin göstergesi olabilir (35). Venöz tromboembolide D-Dimer seviyelerinin kontrollere göre yaklaşık 8 kat arttığı gösterilmiştir. Trombozun yaygınlığı ile plazma D-dimer tepe seviyeleri uyumlu olduğu saptanmıştır (36). Fraser ve ark. direkt trombüs MRI görüntülemesi ile; D-dimer seviyelerinin pıhtının volümü ve yüzey alanı ile korelasyon gösterdiğini ispatlamışlardır. Yine, Hayashi ve ark. da sol atrial trombüs varlığında artmış D-Dimer  seviyelerinin trombüs hacmi ile korelasyon gösterdiğini bulmuşlardır. Herhangi bir trombotik olaydan sonra D-dimer seviyelerinin 15-20 gün içinde normal düzeyine döndüğü bildirilmektedir. Oral antikoagülan tedavi alan hastalarda intravasküler    fibrin     sentezi    ve    trombüs    oluşumu   azalır.

Sonuç olarak plazma D-Dimer seviyeleri azalır. Antikoagülan tedavinin  D-Dimer  seviyelerini    azaltması,  anti - trombotik  tedavinin trombozu azaltmadaki etkinliğini yansıtır. D-Dimer seviyeleri sağlıklı bireylerde de çok nadiren artmış bulunabilir (42). Akut koroner sendromlar, periferik damar hastalıkları, derin ven trombozu, pulmoner emboli, akut inme, gebelik, orak hücreli anemide hemolitik krizler, malignite, cerrahi, konjestif kalp yetersizliği, kronik böbrek yetersizliği gibi fibrinin oluşumu ve yıkılmasını arttıran her durumda D-dimer seviyeleri yükselir. Yaş artışıyla D-dimer seviyeleri de doğrusal olarak artar. Yaşlılarda azalmış renal klirens , artmış plazma fibrinojeni ve sessiz hastalıkların varlığı bu duruma katkıda bulunur (35,43). Sağlıklı bireylerde yapılan bir çalışmada ortalama D-dimer seviyelerinin 71-90 yaş arası bireylerde en yüksek olduğu gösterilmiştir (44). D-Dimer seviyelerinin pekçok patolojik ve hatta fizyolojik durumda yüksek tespit edilmesi bu tetkikin tromboembolik hadiselerin saptanmasındaki pozitif prediktif değerini azaltmıştır. Fakat, son 10 yılda D-dimer ölçülmesi ile yapılan çalışmalar; ölçümlerin şüpheli tromboembolik olayların özellikle dışlanmasında pratik, güvenli ve maliyet-yararı olan bir  tetkik  olduğunu  göstermiştir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

Ven Trombozu Erken Tanisi

Ven Trombozu Erken Tanısı

Venöz trombozun erken tanısı ayakta gezip yürüyen hastalarda, yatan hastalara göre daha kolaydır. Gezen hastalarda venöz trombozun başlangıç semptomu olarak baldır ağrıları ve tek taraflı bacak ödemi ortaya çıkar. Yatan hastalarda bunlar pek belirgin değildir. Derin   venler      bulundukları      yerde  kaslar arasında

saklı olduğundan tanıda zorluk olabilir. Fatal emboli ile sonuçlanan venöz trombozların ancak %55' i ölümden önce teşhis edilebilmektedir. Postoperatif derin ven trombozu gelişen olgularda genellikle      klinik belirtiler       8-12.nci   günler  arasında  ortaya çıkmaktadır. Tutulan venlerin trasesine uyan bölgelerde ağrı olur. Çoğu kez bu ağrı hekimin dikkatini venöz tromboza yöneltir. Bu ağrı semptomunun gözlem ile birlikte değerlendirilmesi tanıya yardımcı olabilir. Bu venler boyunca basınç hassasiyeti ve ağrı, çoğu kez bacaktaki ödemden önce çıkar. Palpasyonla ekstremite ısısının artmış olduğu tespit edilir. Ancak ağır olgularda ısı azalması görülebilir. Bunun yanında motor ve duyu kusurları da tabloya eklenebilir. Hastalarda izah edilemeyen ateş yükselmesi olabilir. Sedimentasyon çoğu kez hafif yükselmiş olabilir. Muayenede en önemli testlerden biri de ekstremite çevre ölçümleridir. Baldırın en kalın ve ayak bileğinin en ince yerlerinin çevresi ölçülerek diğer ekstremite ile karşılaştırılır. Tanıda önemli olan hastanın kliniğidir. İyi bir klinik değerlendirme ile kesin tanı konulabilir. Ancak sessiz seyreden tromboz olgularında tanıda güçlük olabilir. Bu nedenle hastanın dikkatli muayenesi ve incelenmesi şarttır. Venöz trombozların en çok görülen semptomu addüktör loj ve baldırdaki basınç hassasiyetidir. Derin ven trombozlarında tanı zorluğu olduğunda bazı otörler tarafından tarif edilen belirli bölgelerin muayenesi oldukça önemlidir. Bu belirtiler :

Homans belirtisi: Ayak dorsifleksiyonu ile baldırda ağrı olması, Pratt belirtisi:   Diz arkası bölgede hassasiyet olması, Tschmarke belirtisi: Baldırı sıkma ile ağrı olması, Ducuing  belirtisi:  Baldır ballotmanında ağrı olması, Bisgard  belirtisi: Ayak tabanına basma ile ağrı olması, Payr  belirtisi: Aşil tendonunu   sıkma ile ağrı olması, Neageli-Natis  belirtisi: Öksürme esnasında bacakta ağrı veya yürüme esnasında baldırda   kramp   olması, Löwenberg belirtisi: Tansiyon aleti ile uylukta sistemik basıncın üzerinde basınç uygulandığında hasta bacak baldırında ağrı olmasıdır. Löwenberg belirtisinin trombotik hastalığın erken tanınmasında önemi büyüktür. Sağlam bir bacakta 180-200 mmHg bir basınç ağrı meydana getirmediği halde, venöz trombotik proçes bulunan bir bacakta 150 mmHg ve hatta 100 mmHg' lık bir basıncın altında dahi ağrı ortaya çıkabilir. Optimal tedaviye yol gösterecek ve gerçek tanıya yardımcı olacak laboratuar metodlarının kullanılmasında büyük fayda vardır. Doppler ultrason ile venöz akım hızı ölçümleri, impedans pletismografi, radyoizotop tetkikler ve flebografi gibi laboratuvar tetkikleri seçilmiş olgulara uygulanabilir.

Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com