Karaciger Naklinde Profilaksi ve Asilama

Karaciğer Naklinde Profilaksi ve Aşılama

Karaciğer nakil hastalarında infeksiyonların önlenmesi nakil öncesi dönemde organ alıcı ve vericisinin infeksiyon açısından incelenmesi ile başlar. Bu dönemde aktif infeksiyonlar tanınmalı ve nakle kadar tedavi edilmelidir. Postoperatif dönemde uygulanacak yoğun   immunsüpresyon   nedeniyle   pasif  ya   da   aktif   olarak   kazanılmış   patojenlerin reaktivasyonuna bağlı infeksiyon riskinin yanında preoperatif dönemde iyi tedavi edilmemiş infeksiyon nedeniyle de alıcıların erken dönemde kaybedilme riski vardır.

Nakil öncesi kolanjit, peritonit ve pnömoni varlığı halinde operasyon ertelenmelidir. Çocukluk çağında idrar yolu infeksiyonuna sık rastlanmaktadır. Semptomatik ya da asemptomatik infeksiyon tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Tekrarlayan kolanjit atağı olan hastalarda operasyona dek profilaktik antibiyotik verilmesi konusunda görüş birliği bulunmamaktadır.

Nakil hastalarında, sonrasında alacakları immunsüpresyon ve çevrede sık görülen patojenler göz önüne alınarak profilaksi protokolleri oluşturulmuştur. Bunlar gözetilmeden yapılan profilaksi şüphesiz ki antimikrobiyallere karşı gelişen dirençle sonuçlanacaktır.

ANTİBAKTERİYEL PROFİLAKSİ

Kullanılan antibakteriyel profilaksi merkezler arası farklılık göstermektedir. Uzun süre hastanede yatış öyküsü olmayan hastalarda sefepim 100 mg/kg/gün intravenöz yoldan 3 dozda kullanılabilir. Bu şekilde başlanan profilaksi invaziv monitorizasyon için kullanılan kateterler çekilene dek sürdürülebilir. Daha önce antibiyotik kullanan ya da uzun süre hastanede yatış öyküsü olan hastalarda pediatrik infeksiyon bilim dalıyla konsulte edilerek antibakteriyel profilaksi düzenlenir.

Her gün ya da haftada üç gün TMP/SMZ alımıyla Pneumocystis jiroveci, Listeria monocytogenes ve Toxoplasma gondii infeksiyonları önlenebilir. Bu patojenler açısından profilaksi nakil sonrası 6. aya kadar devam etmelidir. Bu dönemden sonra hasta güçlü immunsüpresif ilaç kullanıyorsa profilaksiye devam edilebilir.

ANTİFUNGAL PROFİLAKSİ

Antifungal profilaksi rejimleri transplantasyon merkezlerine göre çeşitlilik gösterir. United Network Organ Sharing (UNOS) onaylı 67 merkezin verileri Singh ve arkadaşları tarafından 2008’de yayınlanmıştır (100). Buna göre, bu merkezlerin %91’i antifungal tedavi kullanmaktaydı. Bu merkezlerin %28’sinde her nakil hastasına antifungal profilaksi uygulanırken, merkezlerin %72’sinde yalnız yüksek riskli hastalarda profilaksi uygulanmıştı. Merkezlerin %86’sında profilakside temel hedef patojen kandida olmakta, profilaksi süresi ise merkezlerin yaklaşık %40’ında hastanede yatış süresi ile sınırlı kalırken %20’sinde nakil sonrası ilk 1 ay ve %10’unda nakil sonrası 3 ayı kapsamaktaydı.

Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Birliği’nin (IDSA) 2004 ve 2009’daki bildirilerinde antifungal profilaksinin yalnız iki veya daha fazla riski olan hastalarda uygulanması gerektiği önerilmiştir. Risk faktörleri; retransplantasyon, koledokojejunustomi anastomozunun kullanılması, operasyon öncesi kreatinin >2 mg/dl olması, operasyon sırasında 40 ünite ve üzerinde kan ve kan ürünü transfüzyonu, operasyon süresinin uzaması (>11 saat) olarak sıralanmıştır.

Antifungal profilaksi, selektif barsak dekontaminasyonuyla lokal veya antifungal ilaçlarla sistemik yolla yapılabilir.

>    Selektif barsak dekontaminasyonu: Kandida infeksiyonları genellikle intraabdominal abse, bilyer striktüre sekonder tekrarlayan kolanjit ve peritonit şeklinde bulgu verir. Sıklıkla fungemi lokal infeksiyona eşlik eder. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı sonrası barsak florasının bozulması gastrointestinal sistemde kandidaların aşırı çoğalmasına ve gastrointestinal mukozaya translokasyonuna neden olur. İntestinal bütünlüğün nakil sırasında bozulması ve reoperasyon sonrası lümende artan kandidalar intraabdominal kandida infeksiyonuna ve diseminasyona neden olur. Nistatin, kotrimaksazol ve oral amfoterisin B’yi içeren emilmeyen antibiyotiklerle selektif barsak dekontaminasyonuyla dışkıda anaerobik bakteriler artarken kandida miktarı azalır (103). Bu bilgiye rağmen klinik olarak selektif barsak dekontaminasyonunun kesin faydasını gösteren çalışma yoktur (104).

>   Karaciğer nakil hastalarında sistemik antifungal profilakside üç antifungal ajan kullanılır;

♦   Itrakonazol: Profilaktik ıtrakonazol kullanımının yararlı olup olmadığına dair yapılan çalışmalar vardır. Bunlardan Winston ve arkadaşlarının, oral ıtrakonazol solusyonu ve 400 mg/gün oral flukonazol profilaksilerini karşılaştırılar 10 haftalık prospektif çalışmada; ıtrakonazol alan hastaların %7’sinde ve flukonazol alan hastaların %3’ünde invaziv mantar infeksiyonu gelişmiştir (p>0.05) (105). Çalışma sonrası yapılan analizde, ıtrakonazol kullanan yüksek riskli hastaların %10’unda ve flukonazol kullanan hastaların %3’ünde invaziv mantar infeksiyonu gözlenmiştir (p=0.09).

♦   Amfoterisin-B: Amfoterisin-B’nin profilakside hangi dozda, hangi formda ve ne şekilde kullanılmasının yarar sağladığı üzerine çok sayıda çalışma yapılmıştır. Bunlardan Singh ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada diyaliz gereksinimi olan 38 karaciğer nakil hastasının 11 tanesine amfoterisin-B’nin lipid formu diğer gruba ise plasebo verilmiştir (106). Sonuçta iki grup arasında mortalitede anlamlı fark saptanmamasına rağmen, profilaksi verilmeyen grupta invaziv mantar infeksiyonu sıklığı %36 iken, mantar profilaksisi alan hastalarda invaziv mantar infeksiyonu görülmemiştir (%0) (p=0.017). Diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak antifungal profilaksi invaziv mantar infeksiyonuna karşı korumada etkilidir. Bazı çalışmalarda düşük doz intravenöz amfoterisin-B preparatlarının kullanımının etkileri değerlendirilmiştir. Her ne kadar birkaç çalışma düşük doz amfoterisin-B’yi Aspergillus dahil tüm mantar infeksiyonlarını önlemede yeterli bulsa da, Singh ve arkadaşları kandidiasis için düşük doz (0.5 mg/kg/gün) intravenöz amfoterisin-B deoksikolat kullanan üç hastada invaziv Aspergillus infeksiyonu geliştiğini göstermişlerdir (107). Düşük doz amfoterisin-B ile kandidiasis tedavisi yapılan hastalarda invaziv Aspergillus infeksiyonu gelişimini gösteren başka yayınlar da bulunmaktadır. Bu nedenle, intravenöz lipozomal amfoterisin-B ile profilaksi yapılması planlanan hastalarda etkin profilaksi için günlük dozun 1 mg/kg’ın üzerinde olması gereklidir.

Karaciger Nakli Sonrasi Karsilasilan Enfeksiyonlar

Karaciğer Nakli Sonrası Karşılaşılan Enfeksiyonlar ve Patojenler

Bakteriler

Bakteriler, karaciğer nakil hastalarında en sık rastlanan infeksiyon etkenleridir. Serilerde, tüm infeksiyonlar arasında %35 ile 70 arasında bildirilmiştir (62). Gelişen cerrahi teknik ve tıbbi bakıma rağmen karaciğer nakil hastalarında bakteriyel infeksiyonlar ciddi morbidite ve mortalite nedenidir. Bu hastalarda infeksiyon bulguları maskelenebileceğinden tanı zor olabilir. Operasyonun uzun sürmesi, operasyon sırasında çoklu transfüzyon gereksinimi, immunsüpresan kullanımının eklenmesi, bazı hastalarda tekrar operasyon gerekliliği, duct-to-duct anastamoz yerine Roux-en-Y anastamozunun kullanılması, uzun süreli yoğun bakım gereksinimi, uzun süre kateter kullanımı ve CMV infeksiyonu bakteriyel infeksiyon gelişiminde risk faktörleridir. Bakteriyel infeksiyon tipleri geçmiş yıllara göre değişkenlik göstermiştir. Ayrıca ajanlar açısından merkezler arasında da farklılık vardır. Birçok merkez gram negatif infeksiyonların tüm infeksiyonların yaklaşık %65’ini oluşturduğunu bildirirken bazı nakil merkezlerinde gram pozitif bakteri sıklığı daha yüksek bulunmuştur. Çoğu bakteriyel infeksiyon nakil sonrası ilk 8 haftada görülür. İnfeksiyon etkeni hastanın almakta olduğu antibakteriyel profilaksiye de bağlıdır. Karaciğer nakil hastalarında görülebilen bazı oportunistik patojenler ve özellikleri aşağıda belirtilmiştir.

> Legionella türleri: Legionella, solid organ alıcılarında önemli bir patojen olarak kabul edilir. Bazı merkezlerin verilerinde karaciğer nakil hastalarındaki bakteriyel pnömonilerde %38’e varan oranda Legionella türleri sorumlu tutulmuştur (66). Legionella pneumophila serogrup 1’in, insanlardaki lejnonellozislerin yaklaşık %70’inden  sorumlu  olduğu  düşünülüyor.  Legionella micdadei de immunsüprese hastalarda saptanmış patojenlerdendir. Pnömoni, en sık görülen klinik bulgudur. Hastaların %25-50’sine bol sulu diyare de eşlik eder. Kontamine hastane sularıyla salgınlar oluşabilir. Bazı uzmanlar, nakil hastası bakımı yapılan merkezlerde Legionella açısından rutin su kültürleri yapılmasını önerir (67). Legionella, rutin bakteriyel kültürlerde üremediği için şüphelenildiğinde, örnek gönderilirken laboratuar bilgilendirilmelidir. İdrarda Legionella antijen testi, kültüre yardımcı olması açısından yararlıdır. Legionella pneumophila serogrup 1 için sensitivitesi %70-80 ve spesifitesi %95’ten büyüktür.

>   Listeria monocytogenes: Listeria monocytogenes, immunsüprese hastalarda bakteriyemi ve menenjitin önemli bir nedeni olarak gösterilmiştir. Aynı şekilde, karaciğer nakil hastalarında da, hayatı tehdit eden, erken tanı koyulması gereken ve erken tanı konulduğunda da yüksek doz ampisilin ile tedavi edilebilen bir hastalık tablosu oluşturur. Listeria infeksiyonu tipik olarak nakil sonrası 1. aydan sonra görülür. Kontamine gıdalar ( süt ve süt ürünleri, iyi pişmemiş et gibi ) bulaşmaya yol açar.

>   Nocardia türleri: Nocardia türleri, doğada sık rastlanan çevresel saprofitler olup direkt inokulasyon veya inhalasyon ile insana bulaşırlar. İngiltere’de yapılan bir çalışmada 3.5 yıl içinde karaciğer nakil hastalarında %3.7 oranında Nocardia infeksiyonu görülmüştür (68). En sık görülen klinik tablo akciğer infeksiyonu olup bunu vakaların yaklaşık ¼’ünde görülen santral sinir sistemi infeksiyonu izler. Sulfonamidler ve buna ek olarak cerrahi drenaj başlangıç tedavisinde kullanılır. İmmunsüprese olmayan hastalarda tedavi uzun sürelidir (Akciğer infeksiyonlarında 6 ay, santral sinir sistemi infeksiyonlarında 1 yıl). Organ nakli olan hastalarda çeşitli yaklaşımlar olmakla birlikte tedavi bittikten sonra devamlı düşük doz baskılama tedavisinin kullanılması daha fazla kabul gören görüştür

Karaciger Nakli Sonrasi Komplikasyonlar

Karaciğer Nakli Sonraki Komplikasyonlar ve Enfeksiyonlar

Solid organ nakil hastalarında benzer immunsüpresif rejimlerin kullanılmasıyla beraber beklenen infeksiyon paternleri de tahmin edilebilir hale gelmiştir. Alıcılardaki nakil sonrası infeksiyon dönemleri hakkında Fishman ve Rubin tarafından bir zamanlama tablosu geliştirilmiştir (61). Bu dönemlerin bilinmesi; infeksiyon tablosunda olan hastanın tanısının hızlı konulması ve profilaktik antimikrobiyal stratejinin belirlenmesinde yararlıdır. Bu tabloda infeksiyonlar ilk 1 ay, 2-6. aylar arası ve 6. aydan sonra olmak üzere üç dönemde incelenmiştir.

Karaciğer Nakli Sonrası Yaşam

Nakil sonrası ilk 1 aydaki infeksiyonlar üç farklı nedenle oluşabilir;

1-   Alıcıda nakil öncesi infeksiyonun bulunması ve bunun nakil sonrası şiddetlenmesi,

2-   İnfeksiyonun nakledilen organ ile taşınması,

3-   İmmunsüprese olmayan diğer hastalara benzer şekilde, infeksiyonun operasyon sırasında ya da yoğun bakım ünitesinde bir komplikasyon olarak ortaya çıkması, sayılabilecek nedenlerdir. Birinci ayda olan infeksiyonların önlenmesinde alıcı ve vericinin, nakil öncesi dönemde infeksiyon açısından iyi incelenmesi önemlidir. Akciğer, kan, peritonda aktif infeksiyonu olan alıcıların ve kanda aktif infeksiyonu olan vericilerin nakil zamanı infeksiyon temizlenene dek ertelenir. Nakil sonrası birinci ayda olan infeksiyonların %90’ından fazlasında neden operasyon sırasında olan teknik problemler ya da perioperatif fazda yapılan invaziv girişimlerdir (endotrakeal entübasyon, dren, kateter, damar yolu). Bu infeksiyonlarda en sık etkenler bakteri ve mantarlardır.

Hastalarda, nakil sonrası iki ve altıncı ay arası olan dönemde infeksiyonların iki ana nedeni vardır;

1-   Bağışıklık sistemini değiştiren viruslar ( CMV, EBV, HBV, HCV ve HIV )

2-   Oportunistik infeksiyonlar (Pneumocystis jiroveci, Listeria monocytogenes ve Aspergillus fumigatus vs. ) Bu dönemde gelişen oportunistik infeksiyonlar hastanın almakta olduğu immunsüpresif ilaçlar ve bağışıklık sistemini değiştiren virüslerin birlikte etkileri sonucunda gelişir.

Nakil sonrası altıncı aydan sonra hastalarda infeksiyon etyolojisi mevcut graftın fonksiyonuna ve hastanın almakta olduğu immunsüpresyon tipine göre değişir. Hastalar bu dönemde üç gruba ayrılır,

1-   Hastaların büyük bir çoğunluğunun (> %80), nakil sonrası graft fonksiyonları iyidir ve çok düşük immunsüpresan ilaç almak durumundadırlar. Bu hasta grubunda izlenen infeksiyonlar, genel populasyona benzer sıklıkta ve çeşitliliktedir. Bu hastalarda en sık akciğer infeksiyonuna rastlanır.

2-   Hastaların daha az fakat önemli bir kısmının (~ %5-10), nakil sonrası graft fonksiyonları memnun edici değildir, akut ve kronik dönemde daha fazla immunsüpresan ilaç almak zorundadırlar. Bu hastalarda kronik viral infeksiyon ve bununla beraber oportunistik infeksiyon riski fazladır. Bu grup hastalarda kronik viral infeksiyonların geç etkileri görülebilir (EBV’ye bağlı posttransplant lenfoproliferatif hastalık gibi). 3- Hasta grubunun küçük bir kısmında ise (~ %5-15), HBV, HCV, CMV veya HIV infeksiyonu ve eğer uygun antiviral tedavi yapılmazsa bu infeksiyona bağlı uç organ hasarı (hepatik yetersizlik, koriyoretinit), malignite (hepatoselüler karsinom) veya AIDS tablosu gelişir.