Parkinson Hastalığı Tedavisi, Parkinson Tedavi
Parkinson hastalığının tedavisini kabaca üçe ayırmak mümkün: İlaç tedavisi, ilaç dışı tedavi ve cerrahi tedavi. Önce genel prensiplerden başlayalım. Tedavide ilk adım, bunun kalıcı bir beyin hastalığı olduğunu kabul etmekten oluşuyor. Hastalığın geçmeyeceğini bilmek ve onunla yaşamayı öğrenmek gerekli. Elimizdeki yöntemlerle hastalarımızı uzun yıllar iyi bir hayat kalitesi ile yaşatmak mümkün. Onların da alacakları basit tedbirler ve uyacakları birtakım kurallarla hayatlarını kolaylaştırmak ellerinde. Hastalığın özelliklerini bilirlerse hasta, hayatını, aktivitelerini, hareketlerini ona göre şekillendirebilir. Örneğin çabuk yorulma Parkinson hastalığının bir özelliğidir ve Parkinsonluların yaklaşık yarısı yorgunluktan yakınırlar. Eğer hasta bunu bilirse, gününü daha iyi yapılandırabilir. Biz hastalarımıza yorgunluk sınırını aşmamalarını öneririz. Ev kadınlarımızın klasik bir yöntemi vardır. "Sabahtan bütün işimi gücümü yapayım, öğleden sonra oturayım, dinleneyim." Ama biz bunu önermeyiz. "Günü bölün. Sabahtan yemek yapın, öğleden sonra temizlik yapın, akşama da biraz iş bırakın" diyoruz. Yorulduklarını hissederlerse, ara vermelerini ve sonra yeniden başlamalarını, bunun yanında düzenli egzersizi, yürümeyi öneriyoruz. Bu bizim için tedavinin bir parçası. Mutlaka kilo vermelerini istiyoruz. Çünkü kilo zaten normal bir kişide de sorun oluşturabiliyor. Eğer beyin hastaysa, o zaman fazla kilo daha da sorunlu hale gelebilir. Sağlıklı bir beslenme şekli öneriyoruz. Parkinson hastalığının kendine ait bir diyeti yok. Bazı ilaçlar, proteinli gıdalarla beraber alındığında emilmeleri zorlaşır, beyne geçmeyebilirler. Onun için o ilaçlar alınırken, proteinli gıdaların ilaçtan belli bir süre sonra tüketilmesini öneririz. Bunun dışında tüm insanlar için geçerli olan sağlıklı beslenme şekli, Parkinson hastalan için de geçerlidir. Hastalarımızdan hem fiziksel hem de zihinsel olarak aktif kalmalarını isteriz. Bir köşeye çekilmelerine tamamen karşıyızdır. Modern tedavi yöntemleri ile Parkinson hastalarının günlük yaşama ve iş yaşamına katılmalarında sorun olmaz. Kendi başlarına egzersiz yapamayan hastalar için fizyoterapi de faydalıdır.
Dopamin ve levodopa başrolde
Parkinson Hastalığının Tedavisi; İlaç Tedavisi Nasıl yapılıyor?
Alzheimer'da olduğu gibi ilaç tedavisinin doğrudan doğruya hastalığa özgün olan ve bu hastalık için özgün olmayan şekilleri var. Hastalığa özgün tedavinin ana stratejisini de beyinde artık yeteri kadar üretilmeyen dopamin'i yerine koymak oluşturuyor. Dopamin'in kendisini veremiyoruz. Bunun nedeni, dopamin'in kan-beyin seddini aşamaması. Normalde kan ile beyin arasında bir bariyer, bir set vardır; "kan-beyin seddi" olarak tanımlanır. Kandaki her madde beyne geçemez. Beyin ancak kendi istediklerini seçip alır. Dopamin de beyne geçemeyen maddelerden birisi. Bu yüzden tedavide dopamin'in ön maddesini veriyoruz. Bu maddenin adı levodopa. Beyne geçen levodopa, beyindeki dopamin üreten hücreler tarafından dopamin'e çevriliyor ve depolanıp kullanılmaya başlanıyor. Levodopa'yı da saf olarak vermiyoruz. Çünkü böyle yaparsak, levodopa beyin dışı hücrelerde de dopamin'e çevriliyor, mesela mide-bağırsak sisteminde. Bu da istemediğimiz bir şey çünkü yan etkilere sebep oluyor. Levodopa'yı, dopamin'e dönüştüren çeviriciyi (enzimi) baskılayan bir madde ile birlikte veriyoruz, ancak bu madde beyne geçmiyor, sadece çevre dokularda kalıyor.
Böylelikle de verdiğimiz levodopa, çevre dokularda dopamin'e çevrilmiyor ve büyük kısmı beyne geçiyor. Beyne geçtikten sonra dopamin'e çevriliyor ve kullanılmaya başlıyor. Bu ilaç halen Parkinson hastalığının en etkili tedavi yöntemi olarak kabul ediliyor. Levodopa, 1960'lerin sonu 1970'lerin başından beri kullanılan bir madde.
Ancak şöyle bir gözlem var. Uzun yıllar levodopa kullanan hastalarda, özellikle de genç hastalarda bazı sorunlar ortaya çıkabiliyor. Örneğin tedaviye başlandıktan sonra beş yıl içinde hastaların yaklaşık yüzde 40-50'sinde ilacın etki süresinin kısaldığını görüyoruz. Hasta diyor ki, "Eskiden ben ilacımı aldığım zaman, bir dahaki doza kadar hiçbir kötüleşme hissetmezdim. Ama son yıllarda bir dozu alıyorum ikincisinin vakti yaklaşırken kötüleştiğimi hissediyorum, tutukluğum artıyor, yürümem yavaşlıyor, kapanmaya başlıyorum." Biz buna "motor (harekette) dalgalanmalar" veya "açılma-kapanma dönemleri' diyoruz. Hasta hareket edebilme yeteneği bağlamında bir açık, bir kapalı oluyor. Bir de bizim diskinezi veya "istem dışı hareketler" dediğimiz bir durum ortaya çıkabiliyor. Hasta açılma veya kapanma dönemine girerken ya da açık olduğu tüm süre boyunca eğilme, bükülme, atma, kasılma şeklinde istem dışı hareketler ortaya çıkıyor. Bunların ise şu mekanizmayla olduğu düşünülüyor: Başlangıçta beyin levodopa'yı kandan alıp dopamin'e çeviriyor, depoluyor ve istediği zaman kullanıyor. Ancak zamanla hastalık ilerleyip dopamin yapan hücrelerin ölümü arttıkça depolama kabiliyeti azalıyor. Bu yüzden beyin o an kanda ne kadar levodopa varsa onu alıp kullanıyor. Kanda çok varsa, çok alıp kullanıyor. Bu durumda da hasta yürüyor, hareket edebiliyor ancak bunun yanında istem dışı, fazladan hareketler de ortaya çıkıyor. İşte bu iki komplikasyon, açılıp-kapanma dönemleri ve diskinezi'lerden dolayı şu an modern tedavide levodopa bazındaki ilaçları genç hastalarda geciktirerek kullanıyoruz. Onun yerine önce diğer ilaçları kullanmayı yeğliyoruz.
Şimdi giderek daha iyi anlıyoruz ki levodopa'nm yaptığı bu komplikasyonlar, büyük ihtimalle bizim ilacı kullanma şeklimizden kaynaklanıyor. Dopamin beyinde sürekli salgılanıyor. Halbuki biz levodopa'yı dışardan kesintili bir şekilde, zaman zaman veriyoruz, bu da beyinde dopamin'ın kesintili bir şekilde salınmasına sebep oluyor. Gerekli uyarı beyne bir süreliğine geliyor, sonra bir süre kayboluyor. Sözünü ettiğim bu komplikasyonlann, levodopa'nın kesintili verilmesinden doğduğunu düşünüyoruz. Onun için de levodopa'yı daha kesintisiz, daha sürekli verirsek bu sorunlar oluşmaz mı sorusu şu an araştırılıyor. Elimizde bunu kısmen sağlayan bir ilaç var, onunla ilgili bizim de içinde olduğumuz uluslararası bir çalışma halen yürüyor.
Ne çalışması bu hocam? Ne zaman başladı ve ne zaman sonuçlanacak?
Bu ilaçta levodopa'nın daha sabit bir kan düzeyine kavuşup beyne daha düzenli ve sürekli ulaşmasını sağlayan bir katkı maddesi (entacapone) var. Levodopa'yı klasik şekilde alan hastalarla, bu şekilde alan hastaları kıyaslıyoruz. Tüm dünyada yaklaşık 800 hasta katılıyor bu çalışmaya. Sonuçlar iki sene içinde ortaya çıkacak. Eğer levodopa'nın beyne daha sürekli, daha az kesintili verilmesi bu tedaviye bağlı olarak oluştuğunu düşündüğümüz komplikasyonları azaltırsa levodopa kullanımının zamanlamasına karşı bakış açımız da değişecektir.
Elimizdeki ikinci grup ilaçlar ise, dopamin agonistleri olarak tanımladığımız grup. Bu ilaçlar beyinde dopamin'in algılayıcılarına bağlanarak onun oluşturduğu etkiyi yaratıyorlar, bir nevi onun etkisini taklit ediyorlar. Bu grupta değişik ilaçlar var (bromokriptin, pergolid, lizürid, kabergolin, pramipeksol, ropinirol, pribedil) ve tamamı Türkiye'de bulunuyor. Genç yaştaki hastalarda tedaviye bunlarla başlamayı tercih ediyoruz, ihtiyaç doğunca da levodopa'yı tedaviye ekliyoruz.
Elde başka silahlarımız yok mu?
Başka grup ilaçlar da var. Bunlardan birisi antikoliner-jikler. Beynin hareketle ilgili bazal ganglion'laı dediğimiz bölgesinde dopamin ile bir başka mesaj taşıyıcı kimyasal olan asetilkolin arasında bir denge var. Dopamin azaldığı zaman, asetilkolin miktarı da göreceli olarak yüksek kalıyor. Antikolinerjikler asetilkolin'in etkisini azaltarak dopamin-asetilkolin dengesinin kısmen de olsa tekrar kurulmasını sağlıyor. Bu grubu daha genç ve titremesi ön planda olan hastalarda kullanıyoruz. Yaşlı hastalarda tercih etmiyoruz, zira bellek bozukluğu, kafa karışıklığı yapabiliyorlar.
Parkinson Tedavisinde En yeni ilaç grubu nedir?
Bunlar, "enzim inhibitörleri" dediğimiz bir grup, iki ayrı çeşidi var: "COMT enzimi inhibitörleri" ve "MAO enzimi inhibitörleri." Birinci gruptaki ilaçların etkisi levodopa'nın beyin dışı çevre dokularda kullanımını engelleyerek beyne ulaşan levodopa miktarını artırmak, ikinci grup ise, beyin hücrelerinin kendi yaptığı ya da dışarıdan ulaşan levodopa'dan ürettiği dopamin'in. yıkılmasını engelleyerek beyinde daha uzun kalmasını sağlamaya yönelik ilaçlar. ikinci grup hem tek başlarına hem de levodopa içeren diğer ilaçlarla beraber kullanılabiliyor. COMT inhibitörleri ise, sadece levodoa içeren ilaçlarla beraber işe yarıyorlar çünkü onların amacı zaten daha çok levodopa'nın beyne ulaşmasını sağlamak.
İlaçları ağızdan vermenin bir alternatifi var mı? Evet ilaçlan başka türlü verme yöntemleri de var. Örneğin yeni geliştirilen bir yöntem sayesinde levodopa, karından sokulan ince,bir kanül yoluyla onikiparmak bağırsağına sürekli olarak verilebiliyor. İlaç doğrudan doğruya bağırsağın içine verildiğinde emilmesinde bir süreklilik ve düzenlilik sağlanabiliyor. Ancak oldukça zahmetli bir yöntem bu. Bir başkası dopamin agonistler'inden bir tanesinin (apomorfin), deri altına takılan ince bir iğne ve programlanabilen, bu sayede de verilen ilaç miktarını ayarlayabilen küçük bir pompa vasıtasıyla sürekli olarak vücuda verilmesi ve beyindeki dopaminerjik uyarının sürekliliğinin sağlanması. Bu yöntem hareket kabiliyetinde dalgalanma sorunu yaşayan hastalarda oldukça işe yarıyor. Ya da aynı ilaç aniden kapanan hastaların kendi kendilerine yaptıkları tek enjeksiyonlar şeklinde uygulanabiliyor. Böyle verildiğinde ilaç 5 dakika gibi kısa bir sürede etki ediyor, etkisi yarım ila 1-2 saat kadar sürüyor. O süre zarfında da, örneğin hasta dışarıdaysa açılıp evine gitme şansını yakalıyor. Yeni çıkan bir başka yöntem daha var. Bu da yine bir başka dopamin agonist'inin (rotigotin) günde bir kez deriye yapıştırılan bir bant yoluyla verilmesi şeklinde.
Hastalık için özgün olmayan tedavi yöntemleri olduğunu da söylediniz, bunlar neler?
Örneğin depresyon ilaçları. Bu hastalarda depresyona sık rastladığımızı söylemiştim. Hastanın yaşına, diğer vücutsal hastalıklarının olup olmadığına ve kullandığı diğer ilaçlara bakarak hangi depresyon ilacını tercih edeceğimize karar veriyoruz. Ya da hastanın hayalleri, hezeyanları varsa şizofrenide kullandığımız ilaçları kullanıyoruz. Parkinson hastalığının yarattığı zihinsel bozukluklar ve Par-kinson bunaması için de yeni bir ilaç grubu kullanmaya başladık. Bizim kliniğimizin koordinatörlüğünde yürütülen büyük bir uluslararası çalışma ile bugüne kadar Alzheimer hastalığında kullandığımız, "kolinesteraz inhibitörleri" grubundan bir ilacın (rivastigmin) Parkinson hastalığının yol açtığı bunamada da faydalı olduğunu gösterdik.
Bir de baklanın yararlı olduğundan söz ediliyor, doğru mu?
Taze bakla, önemli ölçüde yukarıda sözünü eniğimiz, dopamin'in öncül maddesi olan leuodopa içeriyor. Taze baklanın 40-50 gramında yaklaşık 135 miligram leıvdopa var, yani bizim ilaçlarla verdiğimiz madde baklanın içinde doğal olarak mevcut. Ancak bakla hiçbir şekilde ilaç tedavisinin yerine geçmez. Yoğurtsuz olmak kaydıyla günde birkaç yüz gram taze bakla özellikle açılma-kapanma yaşayan hastaların daha uzun süre açık kalmalarını sağlayabilir. Ancak fazla yenmesi başta istem dışı hareketler olmak üzere istenmeyen etkilerin ortaya çıkmasına da neden olabilir.
Parkinson cerrahisi
İlaç tedavisini anlattık, sıra geldi cerrahiye.
Aslına bakarsanız cerrahi müdahalenin geçmişi oldukça eskilere dayanıyor, ilk olarak 1940'larda uygulanmış. Ondan sonra etkili ilaçların ortaya çıkmasıyla rafa kaldırılmış. Cerrahi yöntem 1990'larm başından itibaren tekrar popüler olmaya başladı, özellikle de levodopa'nın uzun süreli kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan istem dışı hareketleri olan hastalarda çok işe yarayabileceği gösterildikten sonra. Cerrahinin temelinde şu mekanizma var: Parkinson hastalarının beyinlerinde bazı merkezler, dopamin eksikliğine bağlı olarak fazla çalışıyorlar. Nitelikleri baskılayıcı olan bu merkezler fazla çalıştıkları zaman, kendi kontrolleri altında bulunan ve hareket için gerekli son emirleri vermesi gereken beyin bölgelerini baskılıyorlar. Parkinson cerrahisinin amacı kontrolsüz olarak fazla çalışan bu bölgeleri daha az çalışır hale getirmek. Bu amaçla da iki değişik yöntem uygulanıyor. Bunlardan bir tanesine destruktif (harap edici) ya da "yakma cerrahisi" diyoruz, ikincisine ise "derin beyin stimülasyonu" veya "elektrot ile uyarma" veya "Pil takma cerrahisi diyoruz. Her iki yöntem de hasta uyutulmadan uygulanıyor.
Yakma cerrahisi nasıl uygulanıyor ve ne kadar başarılı?
Yüksek frekanslı radyo dalgaları ile fazla çalışan bölge kısmen dağlanıyor. Bu yöntem örneğin titremesi olan hastalarda çok işe yarıyor. Ama bunun bazı kısıtlamaları da var. Birincisi, beynin bu bölgesine zarar verdiğiniz için ve istediğinizden fazla yaktıysanız o zarar kalıcı olabiliyor. İstediğinizden az yaktıysanız etki geçici oluyor. Mesela hasta 3 ay, 6 ay iyi gidiyor ama ondan sonra belirtiler tekrar ortaya çıkıyor Bir başka sorun ise yakmanın çift taraflı yapılamaması. Diyelim ki bir tarafta titreme çok fazlaydı, o tarafa yönelik yakma cerrahisi uyguladınız. Tek taraflı yapılan müdahalenin riski oldukça düşük, yüzde 3-5 civarında. Ama bu sefer hastanın diğer tarafı titremeye başladı. Orayı da yakmak istediğiniz zaman, komplikasyon ortaya çıkma riski yüzde 30'lara yükseliyor ve ciddi riskler bunlar; konuşma bozulması, denge bozulması, yutma bozulması gibi. Onun için "harap edici cerrahi" yararlı, ancak genelde tek taraflı uygulanan bir yöntem. Özellikle titremesi ve istem dışı hareketleri olan hastalarda işe yarıyor.
Parkinson cerrahisinde temel olarak 3 değişik merkez hedefleniyor. Nereye müdahale edileceği hastanın şikayetine göre belirleniyor. İkinci cerrahi yöntemde de beyinde benzer merkezlere müdahale ediliyor. Burada ise hedeflenen merkez yakılarak değil de elektrotlarla, yüksek frekansla uyarılarak baskı altında tutuluyor.
