Prostat Kanserinde Evreleme
Histopatolojik olarak tanısı konulan prostat kanserinin gerek klinik gerekse patolojik evrelemesindeki amaç prognozu doğru olarak değerlendirip uygun tedavi seçeceğini belirlemektir.
Klinik Evreleme
Günümüzde prostat kanserini klinik olarak evrelenmede 2 farklı evreleme sistemi bulunmaktadır. Bunlardan biri Whitmore-Jewett olup, bu sistem 1956 yılında Whitmore tarafından tanımlanmış, 1975’te ise Jewett tarafından modifiye edilmiştir (178,179). Diğeri ise TNM sistemi olup the American Joint Comitte for Cancer Staging and End Results Reporting tarafından 1975’te kabul edilmiş olup daha sonra American Joint Comittee for Cancer Staging ve Internatıonal Union Against Cancer 1997 yılında yeni TNM sistemini kabul etmiştir (tablo 1) (180,181). Klinik evreleme DRM, serum tümör belirleyicileri, histopatolojik grade, radyoloji ve lenfadenektomi ile yapılmaktadır.
Prostat kanserinin evrelenmesinde PM rutin olarak yapılmakta olup subjektif bir metoddur. Küçük gruplarda yapılan ilk çalışmalarda PM ile extraprostatik yayılım tesbit edilen hastalara yapılan radikal prostatektomi ile %25 oranında benzerlik görülmüştür (121). Partin ve ark.’ları PM ile kilinik olarak organa sınırlı kabul edilen ve radikal prostatektomi yapılan hastaların patolojik değerlendirilmeleri sonucunda gerçekte %52’nin organa sınırlı olduğu, %31’inde kapsül tutulumu olduğu ve %17’sinde ya veziküla seminalis yada lenf tutulumu olduğunu tesbit etmişlerdir. Yine aynı seride PM’de extraprostatik yayılım olduğu tesbit edilen 36 hastanın %19’unun organa sınırlı olduğu %36’da kapsül tutulumu olduğu ve %45’inde ya veziküla seminalis ya da lenf tutulumu olduğunu tesbit etmişlerdir. Bu çalışmadaDRM’nin tek başına organa sınırlı tümörü belirlemedeki sensitivitesi %52, spesifitesi %81’dir
İki serum prostat tümör beliryecisi vardır. Bunların biri prostatik asid fosfataz (PAP) diğeri ise prostat spesifik antijen (PSA)’dır. PAP, prostat spesifik antijenin rutin kullanımından önce prostat tümörünün evrelendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktaydı. Enzimatik fosfataz aktivite insan çeşitli doku ve organlarında yaygın olarak bulunmaktadır. Tesbit edilen PAP’ın prostata özgü bir izoenzimi bulunmamaktadır. PAP aktivitesi prostatta diğer organlara göre 1000 kat fazla bulunmasına rağmen prostata özgü değildir. Radikal prostatektomi sonrası serumda tesbit edilebilmektedir. Ayrıca prostatik manüplasyonlar dışında diğer tümörler, böbrek, iskeler ve karaciğer hastalıklarında serum PAP düzeyi yükselmektedir. Serum PAP tayin yöntemleri enzimatik yöntem, counter immunelektroforez (CIEP), radioimmunoassay (RIA) ve monoklonal radiometrik yöntemlerdir. Asit fosfat ın prostatik fraksiyonu için en spesifik substrat timolftalein monofosfattır. PAP’ın radioimmunoassay ile ölçülmesi ileri evre tümör için enzimatik yöntemlere göre daha fazla sensitif olmasına rağmen spesitifesi daha azdır. PAP’ın hidrolizi için timolftalein monofosfattın kullanıldığı enzimatik yöntem (Roy enzimatik yöntem) asid fosfataz seviyesini yükseltecek diğer hastalıkların yokluğunda ileri evre tümör için spesifik bir yöntemdir (182). Çeşitli çalışmalar PAP’ın seviyesi extraprostatik yayılımı ve lenfatik tutulumu ekarte ettirmez. Klinik olarak lokalize prostat kanserini tanıda etkili değildir. Okkult metastazı olanda da yüksek olabilir. Gün içinde gerek normalde gereksede prostat kanserinde farklılıklar göstermektedir. Ayrıca pH, ısı ve zamanda PAP sonucunu etkiler (145). PAP’ın serum PSA’ya katkısı preoperatif dönemde extraprostatik yayılımı tanıması olmakla birlikte yinede hiçbir evrede PSA kadar sensitif değildir
Çeşitli çalışmalar serum PSA düzeyinin direkt olarak klinik ve patolojik evre ile kolerasyonunu göstermiştir.Buna rağmen vakaların çoğunda serum PSA düzeyi tümörün evresi hakkında her zaman doğru bilgi vermez. PSA direkt olarak tümör volümü ile ilişkili olup bazı değişkenlerde total PSA düzeyini 0.3 ng/ml ( Yang Pros-Check poliklonal immunoklonal yöntem ) arttırdığını göstermişlerdir (183). Partin ve ark.’ları ileri evre prostat kanserlerinin daha yüksek grade ve daha yüksek volümde tümör içerdiğini göstermiş ve bunların tümörün her gramına karşılık daha az PSA ürettiğini belirtmişlerdir (184). Genel olarak kabul edilen serum PSA düzeyi 4 ng/ml’den az olan kişilerin yaklaşık %70-80’i patolojik olarak organa sınırlı olduğu, serum PSA düzeyi 10 ng/ml’den fazla olan kişilerin %50’den fazlasında genellikle kapsül tutulumu olduğu serum PSA düzeyi 50 ng/ml’den fazla olan kişilerin çoğunun (%75 ) lenf nodu pozitif olduğudur
Prostat kanserinin histolojik grade’nin değerlendirmesinde en yaygın olarak kullanılan sistem Gleason sistemi olup tümörün yayılımı ile direkt olarak koreledir. Glandüler yapılan diferansiyasyonuna göre 1 ile 5 arasında derecelendirme yapılır. Gleason sisteminde spesimendeki en sık (primer patern) ve ikinci en sık (sekonder patern) patern tesbit edilerek bu iki patern toplanır ve Gleason skoru elde edilir. Bunun sonucunda en düşük skor 2 ve en yüksek skor 10 olarak elde edilir. Gleason skoru 2-4 iyi, 5-7 orta, 8-10 kötü derecede farklılaşmış karsinomları gösterir. Dünya Sağlık Örgütü derecelendirmesine göre WHO derece 1 (iyi), derece 2 (orta), derece 3 (kötü) farklılaşma derecelerinin bu sistemle özdeş olduğu kabul edilir (129). T1c kanserlerinin yaklaşık %10’unda tümör volümü 0.2 cc’den Gleason skoruda 7’den az (klinik olarak önemsiz) olup %16’da tümör volümü 0.2-0.5 cc ve Gleanson skoru 7’den küçük (minimal hastalık), %37’si Gleason skoru <> 7 ve extrakapsüler yayılım yada lenf ve / veya veziküla seminalis tutulumu vardır
Prostat kanserinin evrelendirilmesinde kemik sintigrafisi, intravenöz pyelografi (IVP), magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) ve transrektal USG (TRUS) kullanılmaktadır. IVP, böbreklerin fonksiyonu ve lokalizasyonu (ekopik böbrek), mesane kapasitesi ve herhangi bir patoloji olup olmadığı ve tümörün trigon ve üreter alt uçları ile olan ilişkisini gösterir. Ayrıca kemik sintigrafilerindeki görüntülerin dejeneratif artrit, geçirilmiş travma, Paget hastalığını ayırmak için direkt grafilere ihtiyaç vardır. Metastazda tipik osteoblastik lezyonlar saptanır. Kemik sintifrafisi metastaz için en sensitif metoddur (185). Kemik grafileri ile metastaz tesbit edilemeyen hastanın en az %25’inde sintigrafi ile metastaz tesbit edilmiştir (186). Yalancı negatiflik oranı %8 olup yalancı pozitiflik oranı ise %2’den azdır (187 ). Tanı direkt grafilerle doğrulanmalıdır. Serum PSA düzeyi 10 ng/ml’den düşük ve kemik ağrısı olmayan kişilerde sintigrafide pozitif sonuç elde etme olasılığı düşüktür. BT ve MRG, tümörün lokal yayılımı ve lenf metastazı açısından düşük sensitiflikleri nedeniyle rutin olarak kullanılmamaktadır. Lenf nodu tutulumu açısından pelvik görüntüleme yüksek riskli hastalara yapılmalıdır (serum PSA>20 ng/ml, PM’de lokal ileri evre palpasyon bulgusu, TRUS-biopside kötü diferansiyasyon tesbiti). Extrakapsüler yayılım açısından BT’nin sensitivitesi %55-75, spesifitesi %60-73 iken , MRG’nin sensitivitesi %44-77, spesifitesi %57-88’dir. Lenf nodu tutulumu açısından BT’nin sensitivitesi %22-100, spesifitesi %86-96 iken MRG’nin sentivitesi %44-69,spesivitesi ise %95-100’dür
Pelvik lenfadenektomi prostat kanserinin evrelendirilmesinde lenfatik invazyonu belirlemede hala en doğru tekniktir. Pelvik lenf metastazı direk tümörün T evresi, serum PSA düzeyi ve Gleanson skoru ile koreledir. Çalışmalar klinik olarak lokalize prostat kanseri tesbit edilen hastaların %5-12’de ya makroskopik yada mikroskopik lenfatik metastaz olduğunu göstermiştir(131). Pelvik görüntüleme yöntemleri ile büyük pelvik lenf nodlarının tesbiti, serum PSA düzeyinin 20 ng/ml’den yüksek olması, TRUS-biopside kötü diferensiye tümör (Gleason 8-10) tesbit edilmesi, DRM’de lokal ileri evre tümör palpe edilmesi laparoskopik pelvik lenf nodu diseksiyonu endikasyonunu oluşturur.
Bu non-invazif evreleme metodları prostat kanserinin mikroskopik yayılımları tesbiti için yetersizdir. Daha sensitif periferik kanda sirküle eden kanser hücrelerini tesbit etmeye odaklanmıştır. Eğer periferik kanda sirküle eden tümör hücreleri bulunuyorsa bunlar endirekt olarak sirküle eden PSA mRNA’yı tanımlayan DNA’nın reverse transkripsiyonu ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile PSA’yı kodlayan DNA’nın amplifikasyonu ile olmaktadır (145). Katz ve ark.’ları PCR yönteminin patolojik evreyi diğer prognostik faktörlere göre daha iyi belirlediğini göstermişlerdir (188). PCR-PSA, prostat kanseri olmayan kişilerde ve kadınlarda negatiftir.Bundan dolayı pozitif PCR-PSA prostat kanser hücrelerine spesifik olmakla birlikte patolojik yayılımı ile direkt olarak koreledir.
