Dogustan Carpik Ayak Tedavisi

Doğuştan Çarpık Ayak Tedavisi 

DÇA tedavisi, uzun dönemde fonksiyonel, ağrısız, yere düzgün basan, kozmetik, hareketli ve ortez gerektirmeyen, olabildiğince normale yakın bir ayak oluşturmayı amaçlar. Ancak aile hiçbir zaman çocuğun tam olarak normal bir ayağa sahip olmayacağı konusunda uyarılmalıdır. 

PEV'de tedavi iki ana başlıkta incelenebilir: 

- Cerrahi dışı tedavi

- Cerrahi tedavi 

Cerrahi Dışı Tedavi 

Hemen hemen tüm ortopedistler idiopatik çarpık ayağın ilk tedavisinin cerrahi dışı olması gerektiği konusunda hemfikirdir. Ayrıca birçoğu tedaviye ne kadar çabuk başlanırsa, yenidoğan ayaklarının nispeten vizkoelastik tabiatı ve bir dereceye kadarda tespit sonucu oluşacak atrofi veya sertleşmeye karşı koyması sebebi ile o kadar başarılı olunacağını düşünmektedir. Bunun için bebeğin doğduğu ilk günler çok değerlidir. Konservatif tedaviye ne kadar erken başlanır ve ne kadar enerjik davranılırsa düzeltme şansı o kadar fazladır

PEV tedavisine ait ilk kanıtlar MÖ 400.'lerde Hipokrat'ın kayıtlarında rastlan­maktadır. Hipokrat nazik manipulasyon sonrası atellemeyi önermiştir. 

Cerrahi dışı tedavide temel etkilenen ayaktaki kısalmış bağlar ve tendonlarda kalıcı ve uzatıcı etkiyi sağlamaya ve dolayısıyla uygun mekanik uyarılarla kıkırdak formdaki kemiklerin normal anatomik remodelizasyonunun sağlanması prensibine dayanır. Çok sayıda ardı ardına yapılan manuplasyonlar ve alçılama bağ dokunun viskoelastik yapısına etki ederek kalıcı bir değişim sağlar ve gerilim azaltılması olarak adlandırılan sürece neden olur. Deformite mümkün olan en nazik biçimde kısalmış tendonları gerim altında bırakılarak düzeltilmeye çalışılır. Alçı tarafından en fazla düzeltilmiş pozisyonda muhafaza edilen ayakdaki kısalmış dokularda, gerilim zamanla azalır. Gerilimin azalması ile daha fazla düzelmeye olanak sağlanır.

Kite 1924 ile 1960 yılları arasında 800'den fazla hastayı cerrahi uygulamadan kendi adı ile anılan yöntemle tedavi etmiştir. Kite, deformiteyi önden arkaya olacak şekilde sırayla düzeltir, bir aşama düzelmeden diğer aşamaya geçilmez. Bir elle topuk arkadan yakalanır ve diğer elle ayak önü distrakte edilir. Distrak-siyon sonrası kalkaneoküboid eklem üzerine yerleştirilen başparmak ile talus mediale doğru itilirken, mediale yerleştirilen işaret parmağı ile naviküla laterale doğru itilir. Daha sonra topuk everte edilir ve alçı yapılır. Ayak önü addüksiyonu ve topuğun varusu düzeltildikten sonra, ayak derece derece dorsifleksiyona getiri­lerek ekin düzeltilmeye çalışılır. Kite tedevi ettiği hastalarında yönteminin başarı oranını %90 olduğunu yayınlamıştır. Ancak yöntem diğer ortopedistler tarafın­dan da uygulanmaya başlandığında başarı oranının bu kadar yüksek olmadığı nükslerin fazla olduğu görülmüştür. Bu yöntemle tedevi edilen hastaların ancak %20-50' sinin cerrahiden kurtulduğu belirtilmiştir.

Ponseti tedavi ettiği hastalarının uzun dönem takiplerinde %90' nın ayak­larının görünümünden memnun olduğunu ve hastaların ayak fonksiyonlarının iyi olduğunu belirtmektedir. Tiwari ve arkadaşları⁵⁰ Ponseti ve Kite metodu ile tedavi ettikleri çarpık ayakların sonuçlarını değerlendirmiş ve Ponseti yöntemi ile tedevi ettikleri hastaların başarı oranlarının yüksek olduğunu ve bu yöntem ile hastlarının daha az sayıda alçılama ile düzeldiğini belirtmişlerdir. Kite, Ponseti ve French yöntemleri, DÇA'da en fazla kullanılan üç konservatif tedavi yöntemidir.

French metodu, 1970'lerde Masse, Bensahel ve arkadaşları tarafından geliştirildi⁵¹. Fonksiyonel metod olarak da bilinmektedir. Tedaviye daha sonraları sürekli hareket cihazı (CPM) cihazı da eklenmiştir. Bensahel ve arkadaşları, tibialis posterior retraksiyonunun ve peroneal kas zayıflığının DÇA'dan sorumlu primer faktörler olduğunu ve bu kombinasyonun orta ayağın medialinde gergin bir fıbröz zon oluşturduğunu düşünmüşlerdir. Bu yöntemin temeli, progresif pasif manipülasyon, aktif kas uyarılması (CPM ile), bantlama ve splintleme ile posterior tibial tendon ve medial fıbröz zonun gevşetilmesidir. Bensahel ayrıca, redüksiyon sonrasında alçı immobilizasyonunun kullanılmasının zararlı olduğunu, çocuk anestezi altında bile olsa gerilmiş kasların defans reaksiyonuna neden olabileceğini ve bunun da gerilmiş kaslarda kontraksiyona neden olacağını ileri sürmüştür. Deneyimli bir fizyoterapist tarafından bebeğin ayağı günlük olarak manipüle edilir ve adeziv bantlarla geçici olarak immobilize edilir. Günlük tedaviye yaklaşık olarak 2 ay devam edilir, sonraki 6 aylık bir dönemde haftada 3 seansa inilir ve çocuk yürüyene kadar bantlamaya devam edilir. Ek 2-3 yıl süre ile de geceleri ayak splintlenir. Bu metodun en önemli dezavantajı uzun sürmesi, tecrübeli bir fizyoterapist gerektirmesidir. Aile uyumu şarttır ve pahalı bir yöntemdir. Bensahel ve arkadaşları bu yöntemle tedevi ettikleri hastalarda mükemmel - iyi sonuç aralığının %77 olduğunu bildirmişlerdir. Johnston ve Richards kırk sekiz çarpık ayağı French yöntemi ile tedavi etmiş ve otuz altı ayağın cerrahiye ihtiyaç duyulmadan, dokuzunun minimal cerrahi ve üçünün ileri cerrahi yöntemlerle düzeldiğini bildirmişlerdir. Delgado ve arkadaşları Fransız metodu ile tam düzelmeyen konjenital PEV'li üç çocuğun gastroknemius-soleus ve posterior tibial adalelerine botoks enjeksiyonu yapmışlardır. Bu ilginç çalışmada ek cerrahi prosedüre gerek kalmadan düzelme gözlenmiştir.

Ponseti'ye göre DÇA'da tüm ayakta supinasyon deformitesi vardır. Ancak, ayak önü addüksiyonda ve ayak arkasına göre pronasyondadır ve bu da kavuş deformitesini oluşturmaktadır. İlk olarak kavuş deformitesi düzeltilmelidir. Bunun için 1. Metatars eleve edilir ve ayak önü supinasyona getirilir. Ayak asla pronasyona getirilmez. Talusun lateral başı üzerine karşı basınç uygularken ve ayak supinasyonda iken ayak önü abdüksiyona getirilir, topuğa dokunulmaz. Eğer karşıt basınç, talus başı yerine kalkaneoküboid ekleme veya lateral kolona uygulanırsa topuk varusu düzeltilemez. Talus başına karşı basınç uygularken supinasyondaki ayağın abdüksiyona zorlanması ile kalkaneus abdükte ve everte olur ve nötrale hatta hafifçe valgusa gider. Ponseti'ye göre olguların %70'inde ekini düzeltmek için perkütan Asil tenotomisi gereklidir. Ponsetiye göre sıklıkla yapılan bir hata, kavuşun dikkate alınmaması; diğeri ise, ekin deformitesinin daha tedavinin başında düzeltilmeye çalışılmasıdır. Docker ve arkadaşları Ponseti yöntemi ile tedevi ettikleri hastaların ancak % 14' nün cerrahiye ihtiyaç duyduğunu bu hastalarında sınırlı cerrahi müdahaleler ile düzeltilebildiğini belirtmişlerdir. Morcuende ve arkadaşları ise bu tekniği kullandıkları olgularında erken  dönemde  %98  başarılı   sonuç  aldıklarını,  tekrarlama  oranlarının  %11 olduğunu belirtmişlerdir . Cooper ve Dietz, Ponseti'nin ortalama 30 yıl takipli hastalarını değerlendirmişler ve hastaların %78'inde mükemmel ya da iyi fonksiyonel ve klinik sonuçlar bildirmişlerdir. Yapılan pek çok karşılaştırmalı çalışmada Ponseti yönteminin diğer tedavi yöntemlerden daha iyi olduğu bulunmuştur. Ponseti yönteminin artrogripotik ve kompleks çarpık ayaklı hastalarda bile başarı ile uygulandığını belirten çalışmalar mevcuttur. Ponseti tekniği ülkemizde 1997 yılında Dr. Bursalı tarafından ilk kez uygulanmaya başlanmış olup daha sonra Ponseti'nin 2000 yıllarında 30 yıllık sonuçlarını yayınlaması ile teknik dünya genelinde ve ülkemizde de kabul görmüş ve yaygın olarak uygulanmıştır. Dr. Göksan Ponseti yönteminde %95 oranında başarılı sonuç bildirilmiş, Dr. Varol ve arkadaşları da Ponseti yöntemi ile tedavi ettikleri hastalarda aile uyumunun önemini vurgulayıp hastalarında cerrahi revizyon oranlarının %11.1 olduğunu bildirmişlerdir.