Noktural Astim Nedir

Nokturnal Astım Nedir

Nokturnal astım, klinik ve fizyolojik bulguları ile astım olarak kabul edilen hastalarda yatış ve kalkış zamanları arasında FEV1 de en az %15’lik azalma olması olarak tanımlanabilir. Bazı hastalarda akciğer fonksiyonlarında gece-sabah arasındaki bu fark % 20’ yi geçebilir.

Nokturnal Astıma Yol Açan Mekanizmalar

Sirkadiyen değişiklikler: Bazı nörohormonlar veya sıcaklık gibi sirkadyen değişim gösteren faktörler, astım patogenezini veya tedaviye yanıtını etkileyerek solunum fonksiyon parametrelerinde gece gözlenen düşüklüklere neden olabilir.

Kortizol salınımının sirkadiyen ritm göstermesi ve uyanıklık durumu ve sabahın erken saatlerinde en yüksek düzeylerde olması bu açıdan önemlidir. Çünkü endojen steroidler astımdaki kronik inflamasyon üzerinde antiinflamatuar etki göstermektedir.

Adrenalin hava yolu düz kasında gevşeme yaratmakta ve duyarlanmış mast hücrelerinden histamin ve diğer medyatörlerin salınımını inhibe etmektedir. Böylece dolaşımdaki adrenalinde gözlenen sirkadiyen değişiklikler bronkodilatasyon ve spazmojenik medyatör salınımındaki inhibisyonun azalması yoluyla gece boyunca astım yakınmalarının artmasına neden olmaktadır.

Melatonin de immunomodülatuar özelliği nedeniyle havayolu inflamasyonunu etkileyebilir. Melatonin düzeylerinin nokturnal astımlı hastalarda diğer astımlılara göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir.

Astımlı hastalarda plazma siklik adenozin monofosfat (cAMP) düzeyi, histamin ve Ig E düzeyi de sirkadiyen değişiklikler ile ilişkilendirilmiştir.

Gündüz yapılan bazı çalışmalar, vücut ısısında 0,7 °C düşmenin astımlı hastaların çoğunda atağa yola açtığını göstermiştir. Uyku sırasında da vücut ısısı 1° C azaldığı için, bu olay nokturnal astıma yol açabilir.

Hava yolu inflamasyonu: Havayolu hücre ve medyatörlerinin nokturnal astım gelişimindeki etkilerini araştıran çalışmalar da mevcuttur. Nokturnal astımlı hastalarda gece alınan BAL materyalinde eozinofil ve ekshale nitrik oksit(93) ölçümlerinin yapıldığı çalışmalarda nokturnal astımlı olgularda gece alveoler inflamasyonun belirgin düzeyde   arttığı   sonucuna varılmıştır(93). Nokturnal astımlı hastalardan gece 04:00te alınan transbronşial biyopsi örneklerinde daha fazla makrofaj ve eozinofil birikimi olduğu gösterilmiştir(94). Kraft ve arkadaşları alveolar dokuda eozinofil toplanmasını düzenleyen CD4+ hücrelerin nokturnal astımlı hastalarda non nokturnal olanlara göre artmış olduğunu göstermişler, gece 04:00 de bu hücrelerin sayısı ile FEV1 arasında negatif korelasyon olduğunu saptamışlardır.

Vagal uyarı, hava yolu obstrüksiyonuna ve muköz bezlerden sekresyon artışına, mast hücrelerinden muskarinik reseptörler aracılığıyla medyatör salınımı ve bunu izleyen permeabilite artışı, ödem ve inflamasyona neden olur. Astım hastalarında gece boyunca vagal aktivitede artış gözlenmiş ve intravenöz atropin ile vagal blokajın, havayolu obstrüksiyonunu tamamen geri döndürmesi nokturnal astımda vagal mekanizmanın önemini ortaya koymuştur.

Nokturnal astımlı hastalarda periferik kan lökositleri ve hava yolu düz kası üzerindeki p2 reseptör sayısı ve fizyolojik fonksiyonlarının gece belirgin düzeyde azaldığı saptanmıştır.

Havayolu rezistansı: Astımlı hastalarda uyanıklıkta gece boyunca havayolu rezistansında artış olduğu, hastaların uyumalarına izin verildiğinde bu artışın daha da belirginleştiği görülmüştür, bununla birlikte uyku spontan ortaya çıkan bronkospazma karşı kompansatuar ventilatuar yanıtı etkilememektedir.

Nokturnal astımlı hastalarda gece havayolu rezistansında artış yanında akciğer volümlerinde düşüş te olmaktadır. Akciğer volumlerindeki düşüşün mekanizması multifaktöriyeldir. İnspiratuar kas tonusunda azalma, kompliansta azalma ve havayolu daralmasına yola açan artmış intrapulmoner kan göllenmesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Gastrointestinal fonksiyon ve akciğer: Semptomatik gastroözefageal reflü (GÖR), gece öksürüğü, hırıltısı ve nefes darlığı olan hastalarda daha sık görülmektedir, ayrıca artmış havayolu direnci ile de ilişkilidir (99,100). Bronkodilatör veya steroid gibi ilaçlar gastroözefageal sfinkter tonüsünü azaltma eğilimindedir. Gastroözefageal reflünün bronkospazma yol açmasından sorumlu mekanizmalar arasında, mide asit sekresyonunun gece artması ve sırtüstü pozisyonda uyuma gibi nedenlerle mide içeriğinin özefagusu irrite etmesine bağlı vagal aracılı refleks mekanizma veya mide içeriğinin aspirasyonu sayılmaktadır.

Havayolu hiperreaktivitesi: Çeşitli tetikleyicilere karşı bronşial yanıt özellikle nokturnal astımlı hastalarda gece artmaktadır. Mohiuddin ve arkadaşları gece saatlerinde ihhale allerjen maruziyeti sonrasında sabahkine göre astmatik yanıta bağlı daha düşük FEV1 ve daha fazla bronşial reaktivite olduğunu göstermişlerdir.

Nazal-sinüs akciğer etkileşimi: Allerjik rinosinüzitin astım üzerine olan etkisi iyi bilinmektedir(102). Üst ve alt hava yolları hastalıklar arasındaki bu bağlantı, gece inflamasyon ve nazal açıklıktaki değişikliğe bağlı olarak gece - gündüz siklusu gösteriyor olabilir(103). Watson ve arkadaşları gece astım skorlarında inhaler kortikosteroid tedavisi sonrasında iyileşme olduğunu sağlamışlardır. Hava yolu sekresyonları: Ölümle sonuçlanan bazı astım olgularının otopsilerinde hava yollarının yoğun mukusla tıkalı olduğu görülmüş, deneysel çalışmalarda uyku sırasında öksürük refleksinin özellikle REM fazına baskılandığı gösterilmiştir.

Allerjenler: Yataktaki veya oda havasındaki allerjenler gibi özellikle ev tozu tipi alerjenlere maruz kalmak, uykuyla ilişkili astım için açıklama olabilir.

Astim ve Uyku İliskisi

Astım ve Uyku İlişkisi

Astım alt solunum yollarının reversibl obstrüksiyonu ile seyreden kronik inflamatuar bir hastalıktır. Nokturnal astım ve astım ile ilişkili uyku bozukluklarının erişkin astımlı hastaların %80’inden fazlasında var olduğu raporlanmıştır. Astımda gece havayolu daralması, gece ve sabah erken uyanma, uykuyu devam ettirmekte zorluk ve gündüz uykululuğu ile ilişkilendirilmiştir. Sekizbin astımlının dahil edildiği bir çalışmada astımlıların %39 ‘unda yakınmalar nedeniyle her gece uyanmalar olduğu, %64 ‘ünde haftada üç gece uyanma, %74’ünde haftada en az bir kez uyanma olduğu bildirilmiştir. Uyku bölünmesi ve uykuyu sürdürme güçlüğü olan hastalarda, gündüz uyku hali ve yorgunluk, kognitif fonksiyonlarda azalma ve gün içi performansta azalma olduğu bildirilmiştir.

Astımda gece yakınmaların ortaya çıkışı mortalite verileriyle de ilişkilidir. İngilterede yapılan bir çalışmada astım nedenli ölümlerin % 68’inin gece yarısı ve sabaha karşı olduğu saptanmıştır.

Astımda solunum fonksiyonları 24 saatlik siklus içerisinde değişiklik göstermektedir. Solunum fonksiyon testi parametrelerinde en yüksek değerler öğleden sonra saat 16:00 civarında, en düşük değerler sabah 04:00 civarında ölçülmektedir. En düşük ve en yüksek değerler arasındaki fark % 50’ye kadar çıkabilmektedir. Astımı olmayan kişilerde de sirkadiyen değişiklikler olmakla birlikte , bu oran %5-8 arasında değişmektedir.

Astım hastalarında histamin, asetilkolin gibi nonspesifik inhalan uyaranlara duyarlılık gece belirgin oranda artmıştır; bu durum hava yolu düz kasının bronş obstrüksiyonu yapan etkenlere gece daha duyarlı olduğunu düşündürtmektedir. Yapılan çalışmalar gece tepe ekspiratuar akım hızında (PEFR) düşme arttıkça, bronş aşırıduyarlılığındaki sirkadiyen değişikliğin arttığını ve bu artışın sabah saat 04:00’te en belirgin olduğunu ortaya koymuştur. Shapiro ve arkadaşları astımlı hastalarda REM ve nonREM uykudaki FEV1 değerlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında gece boyunca FEV1’deki düşüşün REM uykusu ile ilişkili olduğu sonucuna varmışlardır. Ancak literatürde FEV1’deki düşüşün uyku evreleri ile ilişkisi olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.

Uyku Kalitesini Etkileyen Faktorler

Uyku Kalitesini Etkileyen Faktörler

Birçok fizyolojik, ruhsal ve çevresel etken uykunun kalitesini ve süresini bozar. Bu etkenler aşağıdaki başlıklarla incelenebilir:

Yaş: Yaşamın erken dönemlerinde zamanın çoğu uykuda geçer. Ancak, yaşın ilerlemesiyle birlikte uyku gereksinimi de azalır. Yaşlılar gençlere göre uykuya dalmada daha fazla zamana gereksinim duyarken, gece daha çabuk ve sık uyanırlar. Normalde yetişkinlerde ortalama 10-30 dakika olan uykuya dalma süresinin yaşlılarda 1 saat veya daha uzun sürdüğü bilinmektedir.

Cinsiyet: Yapılan araştırmalarda erkeklerin kadınlara oranla daha az uyku düzeni bozukluğundan yakındıkları saptanmıştır. İsveç halkının geneli üzerinde yapılan bir araştırmada kadınların erkeklerden daha uzun süre uyumalarına rağmen, erkeklere göre daha fazla uyku problemi yaşadıkları görülmüştür.

Hastalık: Hastalıkların fizyolojik ve psikolojik etkileri uyku ritminin kalitesini ve miktarını bozar. Genellikle ağrıya neden olan, fiziksel rahatsızlıklar yaratan ya da morali etkileyen ve anksiyete, depresyon gibi problemlere yol açan çoğu hastalık uyku problemlerine neden olmaktadır. Bunlar başlıca, astım, anjina, konjestif, kalp yetmezligi, duodenal ülser, reflü, diabet, beslenme sorunları, fiziksel travmalar, enfeksiyonlar, tümörler, karaciğer ve böbrek yetmezlikleri, çeşitli kaşıntılı durumlar, mizaç bozukluğu, bipolar bozukluk, majör depresyon vb.’dir.

Alkol ve Diger Uyarıcılar: Alkol, geceleri sürekli uyanma ve uykuya dalmada güçlük yaşama durumları oluşturmaktadır. Bu durum uyku evreleri arasındaki geçişlerin artmasına, NREM Evre 3 ve REM uykusunda azalmaya neden olur. Ayrıca alkol ister seyrek ister kronik şekilde alınsın uykuda gelen solunum bozukluklarını artırmak suretiyle uykuyu bozabilir.

Sigara içme, çay, kahve, kakao, çikolata gibi kafein içeren içeceklerin fazla miktarda alınması uykuya dalmayı zorlaştırır ve bireyin gece uyanmasına neden olabilir.

İlaç Kullanımı: Bazı ilaçların kullanılması uykunun kalitesini bozduğu gibi uyku için önerilen bazı ilaçlar da yaralarından çok yeni problemlere neden olabilirler. Sedatifler, hipnotikler, antidepresan ve amfetaminler REM uykusunu etkiler, gün içinde aşırı uyuşukluk, enerji azalmasına neden olurlar. Diüretikler, digoxin ve beta blokerler bireylerin sık sık uyanmasına neden olabilir.

Yasam Biçimi: Bireylerin yaşam biçimi uyku düzenini ve uyku kalitesini etkiler. Bireyin çalışma şekli özellikle vardiya seklinde ise, değişen uyku programına uyum sağlaması zordur. Gece çalışan bireylerde bir-iki hafta sonra biyolojik saatte kayma olur.

Egzersiz ve Yorgunluk: Gün içerisinde gerçekleştirilen fiziksel egzersiz bireyin yorulmasına ve çoğu kez daha kolay uykuya dalmasına neden olmaktadır. Sürekli spor yapanlar daha iyi uyurlar. Fakat düzensiz yapılan egzersizler ise uykunun bozulmasına neden olur.

Anksiyete ve Stres:  Günlük yaşamdaki anksiyete ve stres uykusuzluğun en sık rastlanan sebebidir. Stres içindeki birey gereksiniminden daha fazla uyuma eğilimi gösterir. Anksiyete ve stres nedeniyle REM süresi azalır.

Diyet: Belirli yiyecek ve içeceklerin alımının uykuyu etkileyeceği bilinmektedir. Aşırı ve ağır yemek, çikolata, kola, çay, kahve, yetersiz protein alımı uyku düzenini bozar.

Çevre: Çevre, kimi zaman uykuya yardımcı, kimi zaman uykuyu engelleyen bir etmen olarak karşımıza çıkar. Gürültü uyku ile yakından ilişkilidir. Gürültülü ortamda uyku yüzeyseldir, uyku süresi azalır. Oda sıcaklığı da uykuyu etkiler. Oda sıcaklığının 24 °C’den fazla olması sık uyanmaya ve REM uykusunda azalmaya, 12°C’den düşük olması da görülen rüyaların içeriğinin olumsuz olmasına neden olarak uykunun kalitesini bozar.

Yatılan yatağın boyutu, sertliği, tek ya da çift kişi ile yatmak da uyku kalitesini etkileyen etmenlerdir.