Nokturnal
Astım Nedir
Nokturnal astım, klinik ve fizyolojik bulguları ile
astım olarak kabul edilen hastalarda yatış ve kalkış zamanları arasında FEV1 de
en az %15’lik azalma olması olarak tanımlanabilir. Bazı hastalarda akciğer
fonksiyonlarında gece-sabah arasındaki bu fark % 20’ yi geçebilir.
Nokturnal
Astıma Yol Açan Mekanizmalar
Sirkadiyen değişiklikler: Bazı nörohormonlar veya sıcaklık gibi sirkadyen
değişim gösteren faktörler, astım patogenezini veya tedaviye yanıtını
etkileyerek solunum fonksiyon parametrelerinde gece gözlenen düşüklüklere neden
olabilir.
Kortizol salınımının sirkadiyen ritm göstermesi ve
uyanıklık durumu ve sabahın erken saatlerinde en yüksek düzeylerde olması bu
açıdan önemlidir. Çünkü endojen steroidler astımdaki kronik inflamasyon
üzerinde antiinflamatuar etki göstermektedir.
Adrenalin hava yolu düz kasında gevşeme yaratmakta
ve duyarlanmış mast hücrelerinden histamin ve diğer medyatörlerin salınımını
inhibe etmektedir. Böylece dolaşımdaki adrenalinde gözlenen sirkadiyen
değişiklikler bronkodilatasyon ve spazmojenik medyatör salınımındaki
inhibisyonun azalması yoluyla gece boyunca astım yakınmalarının artmasına neden
olmaktadır.
Melatonin de immunomodülatuar özelliği nedeniyle
havayolu inflamasyonunu etkileyebilir. Melatonin düzeylerinin nokturnal astımlı
hastalarda diğer astımlılara göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
Astımlı hastalarda plazma siklik adenozin monofosfat
(cAMP) düzeyi, histamin ve Ig E düzeyi de sirkadiyen değişiklikler ile
ilişkilendirilmiştir.
Gündüz yapılan bazı çalışmalar, vücut ısısında 0,7
°C düşmenin astımlı hastaların çoğunda atağa yola açtığını göstermiştir. Uyku
sırasında da vücut ısısı 1° C azaldığı için, bu olay nokturnal astıma yol
açabilir.
Hava yolu inflamasyonu: Havayolu hücre ve medyatörlerinin nokturnal astım
gelişimindeki etkilerini araştıran çalışmalar da mevcuttur. Nokturnal astımlı
hastalarda gece alınan BAL materyalinde eozinofil ve ekshale nitrik
oksit(93) ölçümlerinin yapıldığı çalışmalarda nokturnal astımlı olgularda gece
alveoler inflamasyonun belirgin düzeyde arttığı sonucuna varılmıştır(93). Nokturnal astımlı hastalardan gece 04:00te alınan transbronşial biyopsi
örneklerinde daha fazla makrofaj ve eozinofil birikimi olduğu
gösterilmiştir(94). Kraft ve arkadaşları alveolar dokuda eozinofil toplanmasını
düzenleyen CD4+ hücrelerin nokturnal astımlı hastalarda non nokturnal olanlara
göre artmış olduğunu göstermişler, gece 04:00 de bu hücrelerin sayısı ile FEV1
arasında negatif korelasyon olduğunu saptamışlardır.
Vagal uyarı, hava yolu obstrüksiyonuna ve muköz bezlerden
sekresyon artışına, mast hücrelerinden muskarinik reseptörler aracılığıyla
medyatör salınımı ve bunu izleyen permeabilite artışı, ödem ve inflamasyona neden olur. Astım hastalarında gece
boyunca vagal aktivitede artış gözlenmiş ve intravenöz atropin ile vagal blokajın,
havayolu obstrüksiyonunu tamamen geri döndürmesi nokturnal astımda vagal
mekanizmanın önemini ortaya koymuştur.
Nokturnal astımlı hastalarda periferik kan lökositleri
ve hava yolu düz kası üzerindeki p2 reseptör sayısı ve fizyolojik
fonksiyonlarının gece belirgin düzeyde azaldığı saptanmıştır.
Havayolu rezistansı: Astımlı hastalarda uyanıklıkta gece boyunca
havayolu rezistansında artış olduğu, hastaların uyumalarına izin verildiğinde
bu artışın daha da belirginleştiği görülmüştür, bununla birlikte uyku spontan
ortaya çıkan bronkospazma karşı kompansatuar ventilatuar yanıtı
etkilememektedir.
Nokturnal astımlı hastalarda gece havayolu
rezistansında artış yanında akciğer volümlerinde düşüş te olmaktadır.
Akciğer volumlerindeki düşüşün mekanizması multifaktöriyeldir. İnspiratuar kas tonusunda
azalma, kompliansta azalma ve havayolu daralmasına yola açan artmış
intrapulmoner kan göllenmesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Gastrointestinal fonksiyon ve akciğer: Semptomatik gastroözefageal reflü (GÖR), gece
öksürüğü, hırıltısı ve nefes darlığı olan hastalarda daha sık görülmektedir,
ayrıca artmış havayolu direnci ile de ilişkilidir (99,100). Bronkodilatör veya
steroid gibi ilaçlar gastroözefageal sfinkter tonüsünü azaltma eğilimindedir.
Gastroözefageal reflünün bronkospazma yol açmasından sorumlu mekanizmalar
arasında, mide asit sekresyonunun gece artması ve sırtüstü pozisyonda uyuma
gibi nedenlerle mide içeriğinin özefagusu irrite etmesine bağlı vagal aracılı
refleks mekanizma veya mide içeriğinin aspirasyonu sayılmaktadır.
Havayolu hiperreaktivitesi: Çeşitli tetikleyicilere karşı bronşial yanıt
özellikle nokturnal astımlı hastalarda gece artmaktadır. Mohiuddin ve
arkadaşları gece saatlerinde ihhale allerjen maruziyeti sonrasında sabahkine
göre astmatik yanıta bağlı daha düşük FEV1 ve daha fazla bronşial reaktivite
olduğunu göstermişlerdir.
Nazal-sinüs akciğer etkileşimi: Allerjik rinosinüzitin astım üzerine olan etkisi
iyi bilinmektedir(102). Üst ve alt hava yolları hastalıklar arasındaki bu
bağlantı, gece inflamasyon ve nazal açıklıktaki değişikliğe bağlı olarak gece -
gündüz siklusu gösteriyor olabilir(103). Watson ve arkadaşları gece astım skorlarında inhaler
kortikosteroid tedavisi sonrasında iyileşme olduğunu sağlamışlardır. Hava
yolu sekresyonları: Ölümle sonuçlanan bazı astım olgularının otopsilerinde
hava yollarının yoğun mukusla tıkalı olduğu görülmüş, deneysel çalışmalarda
uyku sırasında öksürük refleksinin özellikle REM fazına baskılandığı
gösterilmiştir.
Allerjenler: Yataktaki veya oda havasındaki allerjenler gibi özellikle ev tozu tipi
alerjenlere maruz kalmak, uykuyla ilişkili astım için açıklama olabilir.
