Preeklamsi, Eklamsi Hipertansiyon
Pre eklamsi hipertansiyon, proteinüri ve ödem ile karakterize, koagülasyon ve karaciğer fonksiyon bozukluklarının eşlik edebileceği, özellikle ilk gebeliklerde ve son trimestrde (20 haftadan sonra) görülen bir durumdur. Son trimesterde hipertansiyon kan basıncının 140/90 mmHg ve üzerinde olması ile tanımlanır. Aynı zamanda gebeliğin erken dönemlerinde sistolik kan basıncının 30 mmHg, diyastolik kan basıncının 15 mmHg üzerinde artmasıda hipertansiyonu düşündürür. Eklamsi, preeklamsi zemininde hipertansif ensefalopatiye bağlı konvülsiyonların ortaya çıkması olarak tanımlanır.
Normal gebelikte yukarıda belirtilen hemodinamik, renal ve hormonal değişikliklerin hemen hepsi preeklamside bozulur. Preeklamside hastalık seyrine göre plazma hacmi % 10-40 azalmış, kalp debisi düşmüş ve periferik vasküler rezistans artmıştır. Ancak hafif preeklamsi vakalarında bu hemodinamik değişiklikler daha heterojendir, bazılarında kalp debisi yüksek ve periferik vasküler direnç düşüktür.
Hemen hemen her zaman ilk gebelik ortaya çıkar, hiç doğum yapmamışlarda çok doğum yapmışlara göre insidans 6-8 kat fazladır. Gençlerde ve birden çok sayıda fetüs, mol hidatiform yada diyabet bulunanlarda daha sık görülür. Gebeliğin ikinci trimesterinden önce ortaya çıkması olağan değildir. Kalıtsal olma eğilimi vardır, preeklamsi geçiren kadınların ailelerinde kızlarının ve onların kızlarının %25'inde bu sendrom olur. Gebelik sonlandığında ise hızla kaybolur.
Preeklamsinin fizyopatolojisinde rol oynayan faktörler, trofoblast göçündeki bozukluk, bununla birlikte gelişen uteroplasental hipoperfüzyondur. Gelişen hipoperfüzyona katkıda bulunan trombosit kökenli büyüme faktörü uyarıcıları, sitokinler endotel hücre hasarına da neden olmaktadır. Tüm bu faktörler bir araya gelerek preeklamsiyi sistemik (böbrek, kalp, beyin, hematolojik) bir hale getirmektedir.
Genç bir primiparda gebeliğin 20.haftasından sonra proteinlin, ödem ile birlikte hipertansiyon, özellikle pozitif aile öyküsü de varsa bu büyük bir olasılıkla preeklamsidir. Kan basıncı ölçümleri 140/90 mmHg ve üzerinde olması, yada sistolik basıncın 30 mmHg ve üzerinde, diyastolik kan basıncının 15 mmHg ve üzerinde olması hipertansiyonu gösterir. Diyastolik kan basıncındaki yükselmeler daha belirgindir. Ölçülen kan basınçları 6 saat ve üzerindeki aralıklarla yapılır ve en az iki farklı zamanda kaydedilir, gebe olmayanlardaki gibi haftalar içerisindeki doğrulamalara olanak yoktur. Preeklamside proteinüri tanısı 24 saatlik idrarda proteinin 300 mg üzerinde yada rast gele olarak en az 4 saat arayla alınmış 2 temiz idrar örneğinde 100 mg/dL üzerinde olması ile konulur. Haftada 1 kg üzerinde kilo alınması preeklamsinin geliştiğini gösteren en erken uyarıdır. Yapılan çalışmalarda hipertansiyonda idrarla atılan kalsiyum ve hücre içi kalsiyum düzeyleri artar iken preeklamside bunun aksine idrarla kalsiyum atılımı azalırken hücre içi kalsiyum düzeyleri artmış olarak saptanır.
Gebelikte yeni ortaya çıkan hipertansiyon kronik hipertansiyon mu, kronik böbrek hastalığı mı yoksa preeklamsi mi ayırt edilmesi önemlidir
Genç primarlarda, çoğul gebeliklerde, obez kişilerde, önceden hipertansiyon yada böbrek hastalığı olanlarda, ailede preeklamsi öyküsü ve daha önceki gebeliklerde preeklamsi öyküsü verenlerde preeklamsi gelişme olasılığı daha yüksek olduğu için bu hastalar yakından izlenmelidir. Ayrıca diyastolik kan basıncı > 110 mmHg üzerinde, proteinürisi 24 saatte 2 g üzerinde, serum cr 2 mg/dL üzerinde, trombosit sayısı 100.000.000'un altında, üst abdominal ağrı, baş ağrısı, görme bozuklukları varsa gözdibi, retinal kanamalar mevcut ve fetusun gelişiminde yavaşlama var ise preeklamsinin kötüye gittiğini ve ağırlaştığını gösterir ve hastanın hastaneye yatırılması gerekir.
Tedavide yatak istirahati ve yakın izlem gerektirir. Hastanın kilo takibi yapılır, belirgin kilo fazlası olmayanlarda diyette protein, kalori ve sodyum kısıtlamaya gerek yoktur. Hastalarda en önemli şey tansiyonun tedavi edilmesidir. Preeklamside antihipertansif tedavi uygulaması konusunda yaklaşımlar çeşitli ve tartışmalıdır. Burada asıl amaç fetus olgunlaşmasına olanak vererek ve anneyi riske maruz bırakmadan gebeliği sonlandırmaktır. Diyastolik kan basıncı 100 mmHg ve üzerinde ise farmakolojik tedavi gerektirir. Kan basıncının aşırı miktarda düşürülmesi ise uteroplasental kan akımını azaltabilir, bu nedenle gebenin diyastolik kan basıncı sıklıkla 90-100 mmHg arasında tutulması gerektiği önerilmektedir. Bu amaçla en fazla kullanılan ilaçlar alfa metildopa ve hidrazalindir. Preeklamside profılaktik olarak düşük doz aspirin kullanımının iyi etkileri konusunda çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. Terme yakın yada doğum esnasında şiddetli hipertansiyon tedavisinde öneriler:
Kan basıncının ne kadar düşürülmesi gerektiği tartışmalıdır, ancak diyastolik kan basıncının 90-100 mmHg arasında tutulması önerilir.
İlaç tedavisinde IV Hidralazin düşük dozda (5 mg), daha sonra her 20 ile 30 dakikada bir 5-10 mg verilir.
Labetolol İV olarak 20 mg başlanır her 20 dakikada bir tekrarlanarak 200 mg'a kadar çıkabilirler. Yan etkisi başağrısıdır.
Kalsiyum kanalı blokerlerinin olumlu sonuçları bildirilmiştir.. Magnezyum sülfat yapılıyorsa, magnezyum kalsiyum kanal blokerlerinin etkisini güçlendirir ve hipotansiyona yol açabilir.
Sodyum nitropurisid hayvanlarda fetusde siyanür zehirlenmesine neden olduğu için kullanılmaz ,ancak ilaç seçiminde annenin hayatı da önemsenmelidir.
Hidralazin, labetolol ve kalsiyum kanal blokerlerinin etkisiz olduğu nadir vakalarda diazoksit önerilmektedir. 30 mg IV uygulanabilir, ancak neonatal hipoglisemi ve doğum işleminde duraksamaya neden olabilir.
Konvülsiyonların eşlik etmesi durumunda ise en iyi ilaç İV magnezyum sülfattır, eklamsi gelişen kadınların 1/3'ünde konvülsiyonlar postpartum dönemde ortaya çıktığından tedaviye postpartum 12-24 saat devam edilmelidir.
Preeklamsiyi önlemede düşük doz (60-150 mg/gün) aspirin kullanımı ve kalsiyum (1000-2000 mg/gün) takviyesi önerilmiştir. Ancak yapılan çok merkezli çalışmalarda her ikisinin kullanımının preeklamsiyi önlemede yada perinatal sonlanımı olumlu yönde etkilemede etkisinin önemsiz olduğu gösterilmiştir. Düşük doz aspirin ve birlikte heparin ve balık yağı, antioksidanlar ve magnezyumun da profilakside pek etkili olmadığı gösterilmiştir.
