Yaşlilikta Hipertansiyonun Fizyopatolojisi
50 yaşindan sonra diyastolik kan basinci sabit kalır veya düşebilir.Sistolik kan basıncı ise 60 yaşindan sonra artmaya başlar.60-69 yaşlarindaki grupta kalici sistolik veya diyastolik hipertansiyon %8'dir.80 yaşın üzerinde ise %22 oranına çıkar.Bu sistolik basinçtaki artış büyük arter duvarındaki esnekliğin azalmasına bağlıdır. Bu arterlerin endokrin ve parakrin fonksiyonlarıda vardır.Büyük arterlerle küçükler arasindaki fark media tabakasindadir.Büyük arterlerde bu tabakada elastik ve kollagen fıbriller olmasına karşılık küçük arterlerde müsküler tabaka vardır.Elastik fıbriller büyük arterlerin genişlemesini temin eder.Küçük arterlerdeki düz kas tabakasi ise ortalama arteriyel basinca yol açan direnci oluşturur.Yaşlılıkta elastik fibrillerin arteriosklerozu ve kollajenin fıbrozisi sonucu,genişleme kabiliyeti kaybolur ve kompliansi azalır,sonuçta her kalp atimi ile olan basinç dalgalarinin yayılım hızı artar.Periferden her sistoldeki yansıma artacagindan sistolik hipertansiyon ortaya çıkar.Hipertansif yaşlı hastalarda renin seviyesi daha düşüktür ve sodyuma genç hastalardan daha hassastirlar.Yaşlı hipertansiflerdeki düşük renin seviyesi , renin - anjiotensin sisteminin bu grupta aktive olmadığını göstermektedir.Yaşlılıkta beta-adrenerjik reseptörlerin hassasiyetinde azalma mevcuttur,sonuçta alfa reseptör hakimiyeti ile vazokonstriksiyon meydana gelir.Endotelde meydana gelen ateromatöz değişikliklerde hipertansiyon oluşumunda ilave rol oynar.Aterosklerotik endotel vazokonstriktif faktörlerin (endotelin, tromboksan ,anjıotensin II) salgılar fakat vazodilatör faktörler (nitrik oksit,prostasiklin ) yapımı meydana gelemez. Sonuçta periferal rezistans artar.
Yaşli hipertansif hastaların % 90'nından fazlasinda esansiyel (primer) hipertansiyon vardır.Sekonder hipertansiyon sebeplerinden ise çoğunluğu ilaç nedenli faktörler veya renal nedenler söz konusudur.Nadir olarak aterosklerotik brakiyel arterde basınç neticesi yalancı hipertansiyon ile yüksek kan basınç ölçümü yapılabilir.
Yaşlilikta hipertansiyon yapan sekonder nedenler :
1) İlaçlar : Kortikosteroidler, östrogen tedavisi, non-steroid antienflamatuar ilaçlar, alkol, ergotamin, antihistaminikler, sempatikomimetik dekonjestanlar, meyan kökü
2) Renal: Renal arter stenozu,pyelonefrit,glomerülonefrit,obstriktif üropati, analjezik nefropatisi,polikistik böbrek hastalığı,kollagen doku hastalığı.
3) Endokrin: Conn's sendr,cushing sendr,feokromasitoma,akromegali hiperparatiroidi.
4) Nörolojik : Spinal kord hastalıkları,beyin içi basıncı yükselmesi
5) Diğer : Aorta koarktasyonu,pseudohipertansiyon, obstruktif uyku apnesi sendromu.
Obstruktif uyku apne sendromu genellikle obes, erkek, kraniofarengeal Anormallik,tonsiller hipertrofi,nazal obstruksiyon,akromegali hipotiroidi farengeal yumuşak doku hipertrofısi olanlarda görülür. Çoğunlukla horlama vardır.Uyku apneleri sırasında norepinefrin salınımı artmakta sempatik aktivasyonla vasküler reaktivite artmaktadır ve hipertansiyon gelişmektedir . Bu hipertansiyonun kalıcı hale geçip geçmediği henüz gösterilememiştir.
Kombine sistolik ve diyastolik hipertansiyon 65-80 yaşlari arasinda ise tedavi edilmelidir ve kan basıncı 160/90 mmHg'nın altına düşürülmelidir. Koroner hadiseler ve inme yaşlilarda gençlere göre daha fazla olduğundan kan basıncı kontrolü bu grupta daha önem kazanmaktadır.80 yaşın üzerindeki hipertansiflerde yapılan çalışmalar henüz sonuçlanmamıştır.
Yaşlılık Hipertansiyonunda Yapılan Klinik Çalışmalar:
1985 yılında kadar yaşlı gruptaki hipertansiyon hastaları edilmemekte idi. Burada korkulan ortostatik hipotansiyon veya kroner - serebral tromboz oluşumu korkusu idi.Bu yaş grubunda tedavi ile inmelerde %60 oranında zalmanın gösterilmesi ile bu konsept ortadan kalktı.
Hipertansiyon tedavisi demansı önler mi?
Alzheimer hastalarının hikayesinde 9-15 yıl hipertansiyonun görülmesi bu ilişkinin kurulmasina neden olmuştur.Alzheimer hastaliginda sik görülen küçük enfarktların hipertansiyon tedavisi ile daha azalması, inmelerden sonra alzheimer hastalık episodlarının artması kan basıncı düşürülmesinin yaşlı grupta demansa faydalı olacağını göstermiştir.(6) Platelet hiperaktivitesi sonucu trombin, amiloid, beta amiloid peptid oluşumu artarak Alzheimer hastalığında rol oynamaktadır denilmektedir.Kalsiyum kanal blokörleri platelet aktivasyonunu ve trombin yapımını azaltarak demans ortaya çıkmasında önleyici rolleri mevcuttur.Indopamid SR 1.5mg verilmesinin tromboksan yapımını azaltması ve platelet agregasyonunu önlemesi ile benzer koruyucu etki yaptığı bildirilmiştir.
Yaşlılıkta Hipertansiyon Tedavisi
Yaşli hipertansiflerde genellikle başka hastaliklar da birlikte olduğundan kullanılacak ilaçlar dikkatli seçilmelidir.
80 yaşın altındaki hipertansiflerde sistolik kan basıncı >160 mm Hg ise tedeviye başlanmalıdır.Pseudohipertansiyonda brakiyel arterdeki kalsifıkasyon nedeni ile yanlış olarak hipertansiyon tanısı konabilir.Burada manşon sistolik basıncın üzerinde bile şişirilse nabız basıncı alınır.Kan basıncı ne kadar yükselse inme riski ve iskemik kalp hastalığı o kadar fazla olacaktır.Hastalarda mutlak:Sigara kesilmeli,fazla kilolar verilmeli,alkol alımı azaltılmalı,daha az tuz tüketimi sağlanmalıdır.Sigara içiminin ilk dakikalarında kan basıncı artar,uzun dönemde tansiyon yükseltici etkisi yoktur fakat kordiovasküler riski artırdığından içilmesine engel olunmalıdır.Sigara içenlerde propranolol kan basıncını düşürmede ve komplikasyonları önlemede içmiyenlere göre daha az etkili olduğu gösterilmiştir.
Obeslerde sadece kilo kaybı ile ve aşırı içenlerde içkinin bırakılması ile hiç ilaç tedavisine gerek duymadan kan basıncı düşebilmektedir.Tuz kısıtlamanın etkiside yaşlılarda gençlere göre daha bariz olarak görülür.Sürekli yapılan fizik ekzersizde kan basıncını düşürür ve yaşam kalitesini arttırır.
Postural hipotansiyonun olmayacağı bir seviyeye kan basıncını düşürmek gerekir.Yaşlı hipertansiflerde en fazla kan basıncı 130/70 mm Hg kadar düşürülebilir.Kabul edilen kan basıncı seviyeleri 140 / 80-85'mm Hg dir. Ortostatik hipotansiyonu göstermek için oturur ve ayakta olarakta ölçümler gerekir.
