İnsulin Direnci Pompasi ve Kalemi

İnsülin Direnci

İnsülinin biyolojik etkileri, onun spesifik bir reseptöre bağlanmasını izler. Bu bağ­lanmayı, sinyalin geçişine izin veren bir reaksiyonlar zinciri takip eder. Bu biyolojik etkilerin büyük çoğun­luğu, reseptörlerin yalnızca % 10'u tutulduğunda gözle­nir. İnsülin direnci, insülinin reseptörüne bağlanma­sındaki bir değişikliğe, sinyalin iletilmemesine ya da reseptörden sonraki aşamaların bir anormalliğine bağlı olabilir. Hiperinsülinemik öglisemik klemp (bu terime bak.) insülin direncinin araştırılması için en yeni ve en doğru tekniktir.

İnsülin direnci bir çok şekilde olabilir

Şişman kişilerde insülin direnci hiperinsülinizm ve reseptör sonrası bir anormalliğe sekonder olarak, resep­tör sayısındaki bir azalmaya bağlıdır.

Şişman ya da şişman olmayan, insüline bağımlı ol­mayan diabetiklerde, başlıca reseptör sonrası değişik­liklere bağlıdır. İnsülin direnci diffüz, hepatik (aşırı he­patik glükoz üretimine katkıda bulunan) ve periferiktir.
Glükoz intoleransı da insülin direnci ile ilgilidir.

Bu akiz insülin direnci şekilleri, diyetle geri dönüşüm­lüdür ve fizik egzersiz ve oral antidiabetik ilaçlarla ve bazen geçici insülin tedavisi ile düzelir.

İnsüline bağımlı diabetiklerde, insülin direnci, 24 sa­atte 100 üniteyi aşan insülin gereksinimleri olarak ta­nımlanır. Bu durumun yanı sıra, öglisemik klemp tek­nikleri insülin direncinin özellikle yeni başlamış insüli­ne bağımlı diabette sık olduğunu göstermiştir. İnsülin gereksinimlerinde azalma olan "balayı" dönemine uyan biçimde insülin hassasiyeti sonradan düzelir. Uzun sü­reli insüline bağımlı diabet de sıklıkla insülin direnci ile komplikedir. Bu direncin mekanizması, glükoz transportunda ve glükoz metabolizmasının hücre içi aşamala­rında bir değişikliği kapsamaktadır.
Bu durumda, insülin direnci, sürekli insülin infüzyonu ile ve insüline bağımlı olmayan diabette olduğu gibi, fi­ziksel egzersizle düzeltilebilir.

Diğer geri dönüşümlü insülin direnci şekilleri, en­dokrin bir bozuklukla ilgilidir: Cushing hastalığı, feok-romositoma, akromegali, hipertiroidi.

İnsülin direncinin bazı şekilleri dönüşümsüzdür ve ağırdır. Reseptörün primer genetik bir anomalisine (tip A) ya da anti-insülin reseptör antikorlarının varlığı­na (tip B) bağlı olabilirler. Postreseptör anomaliler, muhtemelen diğer daha az anlaşılmış insülin direnci şe­killerinden sorumludurlar.

İnsülin Kalemi

İnsülin kalemi, bir çeşit kullanıma hazır yarı otomatik bir şırıngadır. Enjektör kalemler yoğun insülin tedavisi için gerekli çeşitli aletler arasında yer almaktadır. Has­tanın kendi kan glükozunu izlemesi ve hasta eğitimi ile ilgili olarak tatmin edici metabolik kontrolü sağlayabi­len ve insüline bağımlı diabetiklerin yaşam kalitesini arttıran multi-enjeksiyon tedavilerinin kabul edilebilirli­ğinin arttırılmasına yardımcı olurlar.

İnsülin Pompası

Prensip: Mümkün olduğu kadar fizyolojik insülin salgılanmasını sağlamak.

Taşınabilir bir pompa ve insülin içeren bir rezervuar yo­luyla günde 24 saat sabit bir miktarda (bazal hız) insülin enjekte edilir. Yemek sırasında yenilen karbonhidratlar için her yemekten önce (ya da sırasında) ek bir miktar insülin (bolus) daha enjekte edilir. Bu bolus enjeksi­yonlar (insülin miktarı bazı pompalarla önceden prog­ramlanabilir) uygun zamanda hastanın basitçe bir düğ­meye basmasıyla harekete geçirilebilir. Pompa rezervu-an ilacı subkütan ya da intraperitoneal (veya hatta intra-venöz) yoldan veren bir iğneye ince bir kateter ile bağlı­dır. Kalıcı yerleştirilen iğne düzenli aralıklarla değişti­rilir.

İnsülin pompasının avantajları

günlük yaşamda artan esneklik (yemek ve enjeksiyon zamanlan);
materyalin basitleştirilmesi (hazırlanması gereken şi­şeler ya da enjektörler yok, hastanın kendisini izole et­mesi gerekmez vs);
pompa tedavisi ile kan glükoz kontrolünde belirgin iyileşme, fakat bu hastalar aynı zamanda daha fazla mo­tivasyona sahiptir ve daha iyi eğitimlidir.

İnsülin pompasının riskleri ve komplikasyonları
Teknik problemler (rezervuar içinde insülin birikintileri, özellikle intraperitoneal konduğunda kateterin tıkanma­sı, enjeksiyon bölgelerinde enfeksiyonlar vs.).

Pompa ile daha fazla kan glükoz kontrolü elde edildi­ğinden hipoglisemi riski artar.
Vücutta hiç insülin rezervi olmadığından, ketoasidozis riski de artar (insülin rezervini koruyan geç etkili insülin ile tedavi edilen hastaların tersine). Bu nedenle, tıkan­mış bir kateter birkaç saat içinde (bir gece yeterli) keto-asidozise yol açabilir. Dolayısı ile, hastalara özellikle bu risk hakkında iyi bilgi verilmelidir.

Bazı hastaların pompayı kabul etmede de problemleri olur.
Son olarak, bazı yazarlar pompa için özel bir endikas-yon önerirler: diabetik gebelik, mümkün olan en iyi me­tabolik kontrolü elde etmek ve fetal malformasyon ris­kini ve yüksek doğum tartılı bebek insidansını azaltmak amacıyla.
Çok ayrıntılı özel eğitim şarttır.

İnsülin Reseptörleri

Insülinin hücresel etkisi, vücudun hemen her hücresi üzerinde bulunan spesifik membran reseptörlerine hor­monun bağlanmasına dayanır.

İnsülin Salgılanması

Langerhans adacıklarının beta hücreleri tarafından insülin salgılanması çeşitli yollarla araştırılabilir.
Radyoimmünolojik bir teknikle ölçülen plazma insülin düzeyleri, insülinle tedavi edilmeyen bir hastada insülin salgılanmasını yansıtır. Aynı anda ya da yakın zamanda insülin tedavisi durumunda, ekzojen insülinden etkilen­meyen plazma ya da idrar C-peptidinin (bak. Proinsülin) radyoimmunoassay'i insülin salgılanmasının iyi bir gös­tergesidir.

Plazma insülin ya da C-peptid ölçümleri, bazal açlık şartlarında ya da karışık bir yemekle uyarıldıktan sonra yapılabilir. Sonuçlar, aynı andaki kan glükoz değer­leri ile ilişkili olarak yorumlanmalıdır. Ölçümler, oral ya da intravenöz glükoz uyarısından ya da glukagon, ar-ginin veya bir sulfonilüre (tolbutamid) gibi glükoz ol­mayan bir uyandan sonra da yapılabilir.
Uygulamada: rezidüel insülin salgısı araştırmaları, in-süline bağımlı diabetiklerde beta-hücre fonksiyonunda belirgin bir defekti ortaya çıkarır. Bu araştırma, daha önce oral antidiabetik tedavi ile iyi kontrol edilmiş olan ve maksimum oral ilaç tedavisine rağmen kan glükozu artık kontrol edilemeyen insüline bağımlı olmayan dia-betik hastalarda da yararlıdır.

İnsülin ve C-peptid ölçümleri insülin salgılanmasındaki defekti doğrularsa, kalıcı insülin tedavisi savunulabilir ya da yalnızca geçici insülin tedavisi (geleneksel usulle­re göre ya da ideal olarak bir insülin pompası ile) bazı vakalarda beta hücresinin sekretuvar fonksiyonunu iyi­leştirmek için yeterli olabilir.

Ancak, insüline bağımlı olmayan diabet, oral tedavi ile doğru kontrol edildiğinde bile, sıklıkla nispeten bir insü­lin yetmezliği ile ilgilidir.

İnsülin salgılanması, absolü değerler bakımından nor­mal görünebilir (ya da özellikle şişman hastalarda art­mış bile görünebilir), fakat hiperglisemiye göre yeter­sizdir. Normalde 10 dakika süren bir akut fazı (erken pik) takiben 60 ila 120 dakika sonra tamamlanan bir ikinci fazdan oluşan intravenöz glükoz uyarısına insülin cevabı, bu hastalarda erken fazda bir değişiklik göste­rir.