Yılan Sokması
Dünya Sağlık Teşkilatının rakamlarına göre, her yıl dünyada 300.000 kadar insan yılan sokmasına maruz kalmakta ve bunlardan 30-40.000 kadarı hayatlarını kaybetmektedir. 2000'den fazla değişik türü bulunan yılanların, insanlar için zehirli olan 300 kadarının dünyanın çeşitli bölgelerinde bulunma oranları değişiktir. Ülkemizin iç, güney, güneydoğu ve doğu anadolunun kırsal kesimlerinde zehirli yılan türleri bulunmaktadır.
Tanı
Zehirsiz bir yılan tarafından ısırılmış bir kimsede lokal belirtiler görülürken, zehirli yılan sokması ölümle sonuçlanabilir. Bu nedenle, önce ısıran yılanın zehirli ya da zehirsiz olduğunun araştırılması şarttır. Sokan yılan öldürülüp hasta ile birlikte getirilmişse, morfolojisi incelenerek türü anlaşılmaya çalışılır. Zehirli ve zehirsiz yılanların baş ve kuyruk yapılarında farklılıklar vardır. Zehirli yılanların üst çene ortasında iki adet uzun zehir dişleri vardır. Gözbebekleri yatay elips şeklinde olup, gözleri ile burun delikleri arasında karakteristik bir çukur bulunur. Kuyrukları tek sıra subkaudal laminalarla sonlanır. Zehirsiz yılanlarda üst çeneden sarkan zehir dişleri yoktur. Gözbebekleri yuvarlak olup gözleri ile burun delikleri arasında çukur yoktur. Kuyrukları ise iki sıra subkaudal laminalarla sonlanır. Zehirli yılanlarda üçgen şeklinde büyük bir baş, dar bir boyun, kalın vücut ve küt kuyruk varlığı tanıda yardımcı olur.
Tanı için yılanın başka merkezlere gönderilmesi gerekiyorsa sadece başı % 70'lik alkol ya da % 10'luk formalin içerisinde muhafaza edilerek sevkedilir.
Sokan yılan elde mevcut değilse, tanı için hastanın ısırılmış olan bölgesi incelenerek karar verilir. Zehirli yılan sokmalarında, ısırık yerinde iri zehir dişlerinin yaptığı, birbirine yakın iki belirgin iz çoğu zaman görülebilir. Zehirsiz yılan ısırmalarında ise, çoğu zaman bir "U" şeklinde iz bulunur.
Yılan sokması Belirtileri
Değişik tür ve cinsten yılanların zehirleri ayrı farmakolojik yapı ve ayrı biyolojik etki gösterirler. Yılan zehirinde en güçlü enzim olan fosfolipaz A, lesitini dokular içinde çok zararlı ve yıkıcı bir madde olan lizolesitine dönüştürür. Bu madde hista-min serbetleşmesi, hemoliz, nörotoksite, anafilaksi gibi yerel ve genel bozuklukların sorumlusudur. Yılan zehirlerinde ayrıca hiyaluronidaz, adenozin trifosfat, kolinesteraz, oksidaz gibi fermentler de mevcuttur.
Yılan zehirleri toksik etki şekilleri yönünden: sinir sistemine etkili olanlar (nörotoksin), kan ve dolaşım sistemine etkili olanlar (hemotoksın) şeklinde iki grupta toplanır. Yılanlarda genellikle bu tip zehirden biri, nadiren her ikisi birlikte bulunur.
Zehirli yılan sokmalarında, ısırılan yerden başlayıp gittikçe etrafa yayılan yoğun bir ağrı duyulur. Toksinlerin doku, sinir ve kan yoluyla yayılması sonucu sistemik belirtiler görülmeye başlar. Değişik tür yılan sokmalarında klinik belirtiler farklı olur.
Deniz yılanlarının sokmasında ısırma ile çok az zehir vücuda girer. Genellikle ağrı, şişme ve sistemik belirtiler görülmez. Ciddi belirtilerin ortaya çıktığı nadir olgularda birkaç saat içerisinde boyun adalelerinde sertlik, hareketlerde ağrı ve güçlük başlayıp 3-6 saat sonra trismus, yutma güçlüğü kendini gösterir. Ağır vakalarda solunum yetersizliği sonucu hasta kaybedilebilir.
Yurdumuzda sıklıkla rastlanan engerek yılanlarının zehiri daha çok hemotoksin etkilidir. Sokma yerinde, derhal gelişen ödem, eritem, daha sonra yerel doku harabiyeti ve nekroz görülür. Ağrı çok şiddetlidir. Hemotoksin etkisiyle eritrositler şişer. Lysis artar. Damar geçirgenliğindeki artmadan dolayı ekimoz ve büller oluşur. Hematokrit ve trom-bosit düşüp kanama meyli artar. Hematüri, hema-temez, melena, hemoptizi ve epistaksis görülebilir. Öksürükle kanlı balgam çıkartılması önemli bulgudur. Akciğer ödemi, periton ve perikart içine kanamalar başlayabilir. Böbreklerde kortikal nekroz ve glomerülonefrit gelişip akut böbrek yetmezliğine neden olabilir. Erken veya geç anafilaktik şok ile hasta kaybedilebilir.
Kobra yılanlarının zehiri daha çok nörotoksin özelliğindedir. Isırma yerinde belirgin bir reaksiyon görülmez. Ağrı çok hafiftir. Vakaların çok azında ısırmadan bir saat sonra bitkinlik ve uyuklama gibi ön belirtileri takiben toksinin sinirler üzerine etkisi sonucu parestezi, bulantı, kusma, aşırı tükrük salgısı, öfori, halsizlik, takatsizlik görülür. Nadir olarak solunum adaleleri felci sonucu ölüm görülebilir.
Yılan sokması Tedavisi
Yılan sokmalarında tedavinin hemen başlatılması şarttır. Tedavi ilkeleri:
1. Isırık bölgesinden giren zehirin geri emilmesi.
2. Vücuda giren zehirin absorbsiyonunun yavaşlatılması.
3. Kana geçmiş olan zehir için antidot (antive-nin) verilmesi.
4. Zehirin meydana getirdiği semptomlara göre palyatif tedavi uygulanması.
5. Komplikasyonlarm önleyici tedbirlerin alınması.
Yılan sokması İlkyardım: Hasta uygun bir yere alınarak istirahat ettirilir. Işınlan bölge ne kadar hareketsiz kılı-nabilirse, zehirin yayılması o oranda geciktirilir. Yılan bir ekstremiteden sokmuş ise, ısırık yerinin proksimalinden venöz dönüşümü bloke edecek sıkılıkta, bir turnike konur. Turnike her 20-30 dakikada bir 5-10 saniye açılıp kapatılır (bu süre içinde dolaşıma geçecek az miktarda zehir, kan tarafından kolayca etkisiz kılınır). Turnike tatbiki zehirin venöz ve lenfatik dolaşımla yayılmasını yavaşlatır. Isırık bölgesi bol su ile yıkanarak cilt üzerinde kalmış zehirler yaradan uzaklaştırılır. Isırık bölgesinin buzlu su ya da soğuk kompreslerle soğutularak va-zokontrüksiyon sağlanması da aynı şekilde yararlı olur. Isırık yarası, zehirli dişlerin izi boyunca; ekst-remitede ise uzun eksenine paralel olarak 2 cm. boyunda ve 1-2 cm. derinliğinde bir insizyonla kesilir. Çıplak ağızla bu insizyondan kan emilip tükürüle-rek yaraya girmiş zehirin aspirasyonu sağlanır
(Zehir sağlıklı mukozadan geçmeyeceğinden, emip tüküren kişide tehlike yaratmaz) Bu ensizyon ve aspirasyon uygulaması ilk yarım saat içinde tatbik edilirse çok etkili olur. Bu ilk yardım tedavisi yapıldıktan sonra yara temiz bir bezle kapatılarak, hasta tedavi merkezine gönderilir.
Hastanede tedavi: Yılan sokmalarında ilk belirtiler birkaç saat içinde ortaya çıkmasına karşın solunum yetmezliği gibi belirtiler daha geç görülür. Bu nedenle, hastaların en az 48 saat hastane şartlarında gözlem altında tutulması gerekir.
Vücuda zehir girmiş ise bu zehiri nötralize etmek için vakit kaybetmeden yılan zehirine bağışık serum (antivenin) verilmelidir. Sokan yılan ve ze-hirinin cinsi biliniyorsa buna uyan monovalan bağışık serum kullanılması uygundur. Zehir cinsi bilinmediği durumlarda, çeşitli yılan zehirlerine karşı hazırlanmış olan "polivalan antivenin" kullanılabilir. Yılan zehirine bağışık serumların uygulamaları, kullanılış bilgilerine göre yapılır. At antivenini olan bu serumların özellikle hassas kişilere kullanılmadan önce deri içi testleri yapılmalıdır.
Yılan sokmasından sonra sistemik belirtiler izlenen hastalarda, zehir etkisine bağlı bu belirtileri önleyici veya azaltıcı bazı tedbirlerin gecikmeden alınması gerekir. Pıhtılaşma devamlı kontrol edilerek gerektiğinde fibrinojen, plazma veya taze kan verilir. Gelişebilecek şoka karşı gerekli önlemler alınır. Enfeksiyona karşı antibiyotikler, tetanoza karşı koruyucu tedavi gerekir. Nörotoksine bağlı belirtilerde ergotamin tartrat, kardıotonik, antihis-taminik ve kortikosteroidler gerekebilir.
