Çocuklarda Perkütan Nefrolitotomi
Pediyatrik hastalarda endoürolojik tekniklerin uygulanmasındaki artış teknolojideki ilerlemelere paralel olmaktadır. Minimal invazif işlemlerin hastalara açıkça avantaj sağladığı ortadadır, ancak bu tekniklerin tecrübesiz ellerde yanlış kullanımı önemli zararlara yol açabilir. Bu yeni cerrahi tekniklerin uygulanmasıyla ilgili son yıllarda giderek artan sayıda klinik çalışmalar yapılmaktadır. Bütün bunların sonucunda bu yeni teknikler birçok klinikte klasik açık cerrahi tekniklerinin yerini almıştır. Çocuklara uygulanan perkütan cerrahi teknolojisi son 10 yılda dramatik olarak gelişme göstermiştir. İlk defa 1997’de Jackman ve Colleagues "mini pere" denilen tekniği geliştirdiler. Modern kılıflar ve nefroskoplar, küçük bebeklerin dahi böbreğine olan travmayı en aza indirgeyerek daha küçük bir yoldan yeterli müdahaleye olanak sağlar. Geleneksel olarak, çocuklarda 24-30 F perkütan giriş kılıfları ve standart erişkin nefroskopik aletler başarıyla kullanılmaktadır. Geleneksel nefroskoplar rijid ya da aktif olarak çevrilebilen konfigürasyona sahiptirler. Rijid nefroskoplarda taş parçalama ve geri alma için gerekli probların geçişine olanak sağlayan offset lens sistemi vardır. Bu endoskoplann ucu böbrek hasar olasılığını azaltmak için yuvarlaklaştırılmıştır.
Teleskoplarda 0° ve 30° derece konfigürasyonların kullanımı yaygındır. Nefroskopların dış çapı 17-24 F arasında değişir. İntrarenal toplayıcı sistemin tüm kalislerine ulaşmak için fleksibl nefroskoplar geliştirilmiştir. Bunlar 6 F çalışma kanalı olan 15 F aktif çevrilebilir endoskoplardır. Bu aletler intrarenal toplayıcı sistemde kullanılmak üzere üretilmiştir ve çok küçük bir alanda çalışmaya olanak veren çok sıkı bir şekilde dönebilen uca sahiptirler. Bu 15 F fleksibl nefroskopa ek olarak, dar infindibulumlara girişi sağlamak için daha küçük çevrilebilir ürteroskoplar kullanılabilir. Ayrıca, kalise bir kılavuz telle girilebiliyorsa, 5 F kadar küçük büyüklükte fleksibl endoskop, zor kalisi görüntülemek için tel üzerinden pasif bir şekilde geçirilebilir. Günümüzde intrakorporeal litotripsi için ideal enstrüman holmiyum lazerdir. Lazerin uygun kullanımı ile, sıklıkla taşların vaporizasyonu ve belirgin boyutta taş fragmanları bırakmaksızın iyi bir sonuç elde edilir. Ayrıca litotripsi için EHL (Elektrohidrolik litotriptör), ultrasonik ve pnömotik litotriptörlerde kullanılmaktadır.35,36
Nefrostomi yolunu yaratmak için sayısız teknikler kullanılabilir. Genel olarak, giriş C-kollu floroskopi ünitesi kullanılarak “kör” olarak basardır. Çocuk floroskopik bir masaya prone pozisyonda yatırılır.
Uzamış işlemler sırasındaki yaralanmayı önlemek için dizler, dirsekler, yüz, göğüs kafesine uygun bir şekilde yastıklar yerleştirilir. Lomber bölge hazırlanır ve oklüziv bir drape’le örtülür. 22-gauge’luk “vizörlü” bir iğneyle kuadratusun Meralinden posterior pozisyonda girilir. İdrar aspire edildiğinde, sistemi opasifiye etmek için iğne içinden kontrast madde verilebilir. Kontrast madde ekstravaze olursa, operasyonun geri kalanında floroskopik görüntüleme bozulacaktır; bundan dolayı, dikkatli kullanılmalı ve intrarenal pozisyon görüntülenecek kadar küçük miktarlarda enjekte edilmelidir. Alternatif olarak, kontrast madde daha önce yerleştirilmiş bir üreteral kateterden verilebilir. İğneden ya da üreteral kateterden, kontrast madde yerine hava verilebilir. Havanın avantajı, ilk olarak perkütan işlemler için en avantajlı olan posterior kalisleri ortaya çıkarmasıdır. Hava embolisini önlemek için hava az miktarlarda verilmelidir. 18-gauge bir Chiba ya da elmas-uç iğne hafifçe lateral pozisyondan girilir. Delmek için kalis seçilir ve kalis üzerinde sadece bir nokta şekline gelene dek floroskopik görüntü alınır. İğnenin yönü değiştirilmeksizin, C-kollu farklı görüş sağlamak için eğilir. Bu ikinci boyutta iğnenin ucu kalise ulaştığında, pozisyon aspirasyonla doğrulanır. İdrar elde edilirse, 0.035 ya da 0.038-gauge Teflon-kaplı kılavuz tel yerleştirilir ve iğne geri çekilir. Alternatif olarak, toplayıcı sisteme iğne girişini sağlamak için ultrason kılavuzluğu kullanılabilir. Uygun kalis seçilir ve ameliyat sahasında steril bir şekilde hazırlanan ultrasonik probla görüntülenir. İğne ultrason kılavuzluğunda ya da iğneye daha kusursuz pozisyon verebilmek için prob üzerine yerleştirilmiş biyopsi kılavuzu ile ilerletilebilir. İğne toplayıcı sisteme girerken gözlemlenmelidir. Bu noktada, preoperatif nefrostomi girişi yapılsa da yapılmasa da işlem aynıdır. Floroskopi kılavuzluğunda, 0.035-gauge Teflon- kaplı kılavuz tel böbreğe yerleştirilir ve iğne ya da nefrostomi tüpü çekilir. Kılavuz tel, mümkünse, nefroüreteral girişi sağlamak için üreter ve mesaneye doğru manipüle edilir. Bunun için bazen açılı-uç kateter gerekebilir (Kumpe, Cook Urological). Miniperkütan işlem için, fasya 4.5-mm fasya kesici iğneyle kesildikten sonra 10 F çift-lümenli kateter kılavuz tel üzerinden geçirilir. 0.035-gauge sert kılavuz tel daha sonra çekilecek kateterin ikinci lümeninden orijinal kateterin yanına yerleştirilir ve emniyet teli olarak cilde dikilir ve bir tarafa konur. Daha fazla dilatasyon yapmaksızın, 11 F pediatrik giriş kılıfı kılavuz tel üzerinden yerleştirilir ve böbrekte uygun şekilde pozisyon verilir. Daha sonra trokar çıkarılır ve böbreğe giriş tamamlanır.
Eğer daha geniş bir giriş gerekirse sert kılavuz tel üzerinden uygun genişlikte fasyal dilatasyon balonu yerleştirilip balon üzerinden yerleştirilen 24-30 F standart bir perkütan giriş kılıfıyla şişirilebilir. İntrarenal pozisyonun görsel konfirmasyonu her zaman endoskopla yapılır. Taşın büyüklüğü, yapısı ve yeri çıkarılma sürecini belirler. Küçük taşlar basketler, üç çatallı uçlu yakalayıcılar ya da her ikisinin kullanımı ile alınabilir. Uçsuz basketlerde dar girişli kalislere ulaşmayı kolaylaştırır. Küçük giriş kılıflarının dezavantajı ancak küçük taşların çıkarılmasına olanak tanır. Taşı vaporize etme yeteneği olan holmiyum lazerin mini perkütan kılıflarda kullanımı için ideal olmasının nedenlerinden biriside budur. İşlem sonrası konulan nefrostomi ya da nefroüreteral stent postoperatif nefrostogram ile herhangi bir obstrüksiyon ve ekstravazasyon olmadığı görülünce çekilebilir.
