Septik Şok Nedir

Septik şokun patofizyolojisini anlamak için bu hastalığın açık tanımını bilm ek gerekir. Sepsis, en­feksiyona sistemik yanıt olarak tarif edilir. Septik şok ise yeterli resüsitasyona rağmen devam eden hipo­tansiyon ve inotropik veya vazopresör destek gerek­tiren perfüzyon anomalileri ile birlikte sepsis görül-mesidir. Daha önceleri Gram-negatif bakteri enfeksiyonları ile ilişkili olduğu ve hücre du­varından salgılanan endotoksin yoluyla olduğu dü­şünülse de günümüzde Gram-pozitif bakteriler ve mantarların da septik şoka yol açtığı görülmüştür.

Eğer septik şokun ilk evrelerinde yeterli resüsi­tasyon yapılırsa hemodinamik tablo taşikardi, art­mış kardiyak indeks ve azalmış sistemik vasküler dirençten oluşan hiperdinamik safhadadır. Bu hi-perdinamik yanıta ve yaygın vazodilatasyona rağ­men, hastalarda organ dısfonksiyonu şeklinde ken­dini gösteren hipoperfüzyon bulguları görülür. Eğer hastaya yeterli resüsitasyon yapılmazsa veya hasta septik şokun dekompanse son safhalarmdaysa, hi-podinamik yanıt (azalmış kardiak output) görülür.


Multipl organ sistemlerinin yetmezliği (MOSY) ile birlikte sepsis, yoğun bakım ünitelerindeki ölüm­lerin en sık nedenidir. Sepsis ve septik şoktaki he­modinamik yanıt ve organ disfonksiyonlarının etyo-lojisinde birkaç teori vardır. Genellikle üç grup ola­rak incelenirler:

1. Hücre membranı ve mitokondri dısfonksiyonu teorisi: Sepsisin hiperdinamik kardiyovasküler yanıtı ile periferde bozulmuş oksijen kullanımı arasındaki uyumsuzluğu ilk açıklayan teoridir. Bu teoriye göre doku iskemisi ve disfonksiyonu azalmış kan akımı nedeniyle değil, hücre membranı ve mito-kondrinin direkt zarar görmesiyle oluşur. Bu yüzden hücre yeterli besin kaynağı olmasına rağ­men bunları kullanamaz. Spesifik olarak mito-kondriadaki oksidatif fosforilizasyondaki bozuk­luk sorumlu mekanizma olarak öne sürülmüştür.

2. inflamatuar hücre / mediatör teorisi: Bu teoriye gö­re sepsisle ilişkili patofizyolojik bozukluklar ye­tersiz immün yanıt nedeniyle ortaya çıkar. Bu yanıt tek bir şiddetli yaralanma veya majör kana-
ma atağından sonra ya da bir sıra daha küçük uyarıdan sonra aktive olur.

Günümüzde septik şok ve multipl organ yetmez­liğinin gelişmesinde popüler bir teori de 'iki-darbe' teorisidir ki buna göre bir dizi ölümcül olmayan et­ki veya 'darbeler' bu uygunsuz immün yanıtı başla­tır. İlk 'darbe' genellikle travma veya majör cerrahi­ye bağlı kanamadır ancak yanıklar, yumuşak doku travması veya enfeksiyon da aynı etkiyi yapar. Bu­nun sonucunda inflamatuar hücreler (makrofajlar, nötrofiller) uyarılır. İlk 'darbe'den sonra şiddetiyle orantılı olarak prostaglandin E2 üretimi artarak -bu da T- hücrelerinin fonksiyonlarını bozarak- göreceli immünsüpresyon oluşur. Böylelikle hasta enfeksi­yonlara karşı savunmasız hale düşer. İkinci bir 'dar­be' bu uyarılmış hücreleri tetiklediğinde uygunsuz inflamatuar yanıt aktive olur. Bu ikinci 'darbe' ge­nellikle infeksiyöz bir komplikasyondur, ancak hi-poksi veya hipotansiyon da olabilir. Uyarılan mak­rofajlar tümör nekroz faktör- a (TNF-a), interlökin (IL)-l, IL-6 ve trombosit aktive edici faktör (PAF)'den oluşan sitokin kaskadını başlatır. Uyarı­lan nötrofiller de oksidan hasara yol açar. Lökosit-lerde ve endotel hücrelerindeki adhezyon eğilimi artar. Bu olayların sonunda aktive olmuş nötrofiller endotele yapışarak dokulara göç eder. Bu inflamatu­ar yanıt doku hasarını, hemodinamik bozuklukları ve organ disfonksiyonunu biraz daha arttırır.

Çok fazla klinik kanıt olmamasına rağmen tecrü­beler 'iki-darbe' modelinin anlamlı olduğunu gös­termektedir. Hastalarda hipotansiyon veya hipoksi-den sonra ilk hasardan daha uzaktaki organlarda sepsis ve MOSY gelişir. Bu hastalarda proinflamatu-ar sitokinler yüksektir ve MOSY gelişimi ile ilişkili­dir. Ancak değişik mediatörlerin, bunların ilişkileri­nin ve düzenlenmesinin daha derinlemesine ince­lenmesi gerekir.

Endotoksin: Gram-negatif bakterilerin hücre du­varının lipopolisakkarid komponentidir. Molekü­lün üç ana bölgesi vardır, a- O-antijen yan zinciri, b-çekirdek, c- lipid A kısmı. Lipid A kısmı lökosit, kompleman ve pıhtılaşma kaskadının aktivasyonu gibi endotoksin etkilerin çoğundan sorumludur. Aynı zamanda TNF-a, IL-1, IL-6 ve PAF salgılan­masını da uyarır.

Tümör nekroz faktörü- α: Özellikle enfeksiyon ve endotoksemiye bağlı strese karşı erken yanıt olan primer mediatörlerdendir. Sepsis bulgularından olan ateş ve hipotansiyondan sorumludur; tümör nekroz faktörü-a, IL-1, IL-6, PAF ve prostoglandin salgılanmasını uyarır, lökositleri aktive ederek ad-hezyon moleküllerinin etkisini arttırır.

İnterlökin - 1: Endotoksine yanıt olarak primer olarak monositlerden ve makrofajlardan salgılanır. TNF-a ile birlikte sepsisin ilk başlarında sinerjistik etki gösterirler; birbirlerinin salgılanmasını uyarıp, etkilerini arttırırlar. IL-1, ateşe yol açar, T ve B hüc­relerini aktive eder, adhezyon moleküllerinin etkisi­ni arttırır, hepatik akut faz yanıtta ve hepatik prote­in sentezinde primer mediatörlerden biridir. Ek ola­rak iskelet kası yıkımını da uyarır. IL-1 ve TNF-a'ün biyolojik aktivitelerinin regülasyonu karışıktır ve değişmiş olan metabolizma, çözünebilir reseptörler ve doğal olarak bulunan reseptör antagonistleri içe­rir.

İnterlökin - 6: Monosit, makrofaj, nötrofil ve fib-roblastlardan salgılanır. Biyolojik aktivitelerinin ço­ğu IL-1'inkilerle benzerdir, ancak serum seviyeleri sepsisin geç dönemlerinde yükselir. Ateşe yol açar, hepatik akut faz yanıtını uyarır, T ve B hücrelerini aktive eder ve nötrofil adhezyonunu arttırır.

Ökazonoidler: Araşidonik asidden üretilen bir bileşikler ailesidir. Fosfolipaz tarafından hücre membranından salgılanan araşidonik asid, siklo-ok-sijenaz ve lipo-oksijenaz yollarıyla metabolize olur. Siklo-oksijenaz yolla prostanoidler (prostoglandinler ve tromboksan) üretilirken, lipo-oksijenaz lökot-rienleri oluşturur. Prostoglandin E2, bronkodilatas-yon ve vazodilatasyona yol açar; yaralanma sonrası immünsüpresyonda anahtar mediatörlerdendir.

Platelet aktive edici faktör: Fosfolipaz A2 tara­fından hücre membranmdan üretilen biyoaktif fos-folipidlerden biridir. Hipotansiyona, azalmış kardi-ak outputa, artmış vasküler geçirgenliğe ve trombosit agregasyonuna yol açar. TNF-a ve tromboksan B2 salgılanmasını arttırır.

3. Mikrodolaşım perfüzyonunda defekt teorisi: Bu te­oriye göre hiperdinamik sepsis sırasında kan akı-mmdaki artışa rağmen, değişik vasküler yatakla­rın kendi içinde ve birbirleri arasında oluşan şant mekanizmaları organ iskemisine yol açar. Endo-tel hücre fonksiyonlarmdaki değişiklikler artık sepsis patofizyolojisinin ilk adımları olarak kabul edilmektedir. Kan akımı özellikle vücut kitle­sinin %50'sini oluşturan iskelet kaslarına doğru olur. Aynı anda başta barsaklar ve renal korteks olmak üzere iç organlarda kan akımı azalır. Ay­rıca bu organların mikrodolaşımmda gelişen anormal kan akımı şekilleri doku iskemisini da­ha da arttırır. Bu bölgelere kan akımının tekrar sağlanması, muhtemelen serbest oksijen radikal­leri yoluyla lokalize iskemi ve reperfüzyon hasa­rına yol açar. Nitrik oksid (NO), ökasonoidler ve endotelin bu değişikliklerden sorumlu tutulan faktörlerdir. Kan akımındaki bu değişiklikler, mikrovasküler konstriksiyon, endotel hücrele­rinde şişme veya trombosit ve nötrofillerin mikrodolaşımda agregasyonu sonucu oluşur.

Nitrik oksid nedir: Sepsisin klinik en önemli bulgusu periferik vasküler tonusun belirgin olarak azalması­dır. Bu değişikliklerin oluşmasında multipl medi-atörler rol almasına rağmen, esas NO sentaz (NOS) ve indüklenebilir NOS olmak üzere iki çeşit enzim tarafından üretilen ve bir serbest radikal olan NO'in rolü yakın zamanlarda önem kazanmıştır. Esas NOS, bazal vasküler tonusu ve platelet agregasyo-nunu düzenlemekten sorumlu az miktarda NO üre­timini sağlar, indüklenebilir NOS ise daha fazla miktarda NO üretir ve sepsis sırasındaki periferik vasküler tonus değişikliklerinden sorumludur. Pro-inflamatuar mediatörlerle birlikte hipoksi ve reoksi-jenasyon indüklenebilir NOS için potansiyel uyarı­cılardır. İnflamatuar hücre yanıtı yanında 'iki darbe' teorisi de sepsisteki kardiyovasküler değişiklikleri açıklar. Bir kez aktive olduktan sonra endotel hücreleri disfonksiyonel olur ve çok miktarlarda NO üre­tir. Bunun sonucunda vasküler tonus ve organlara tekrar kan dağılımı azalır. Esas enzimin ürettiği az miktarda NO, vasküler tonusun regülasyonu, organ kan akımının sağlanması ve trombosit ve nötrofil adhezyonunun inhibisyonu için faydalıdır, ancak indüklenebilir enzim tarafından daha fazla üretilen NO zararlıdır. Selektif indüklenebilir-NOS inhibi-törlerinin geliştirilmesi gelecekte teröpatik girişim­lere olanak sağlayacaktır.

Ökazonoidler: Bölgesel değişiklikler ve ökazo-noidlerin anormal üretimi sadece sepsise inflamatu­ar yanıtta değil, kardiyovasküler yanıtta da önemli­dir. Prostasiklin (PGI2) potansiyel bir vazodilatatör-dür ve trombosit agregasyonunu inhibe eder. NO ile birlikte PGI2 lokal kan akımının primer mediatörlerindendir. Fazla salgılanması sepsisteki sistemik va-zodilatasyondan sorumluyken, PGI2'nin ve siklo-oksijenaz ürünlerinin lokal üretimindeki değişiklik­ler barsak kan akımındaki bozuklukta yer alır. NO gibi siklo-oksijenazın da esas ve indüklenebilir for­mu vardır. Tromboksan A2 vazokonstrüksiyon ve trombosit agregasyonunun primer mediatörlerin-dendir ve sepsiste pulmoner hipertansiyon gelişme­sinde rol oynar. Lökotrienlerden C4 ve D4'te vaskü-ler permeabiliteyi artırdığı gibi vazokostrüksiyona da neden olurlar.

Endotelin: Endotel tarafından üretilen ve bilinen en kuvvetli vazokonstriktörlerden olan 21 amino-asidli bir peptiddir. Sepsisli ve ARDS'li hastalarda plazma seviyeleri artar. Endotel üretimindeki bölge­sel değişiklikler sepsiste pulmoner vasküler direnci arttırıp, barsak kan akımını değiştirir.
Bu mekanizmaların tümünün septik şokun deği­şik evrelerinde yer aldığı bilinmektedir.

Tanı

Septik şoklu hastaların çoğu taşikardi, artmış kardiyak indeks ve azalmış sistemik vasküler diren­cin eşlik ettiği hiperdinamik kardiyovasküler yanıt tablosundadırlar. Bu metabolik değişikliklerin so­nucunda hastalarda genellikle anormal olarak art­mış mikst venöz oksijen satürasyonu saptanır.
Cerrahi hastalarda en sık olarak abdominal sep-sis ve akciğer enfeksiyonları (hastanede edinilen pnömoni) görülür. Bu hastaların tedavisindeki ilk adım altta yatan enfeksiyonu tanıyıp, tedavi etmek­tir. Buna rağmen, hastaların üçte-birine yakınında pozitif kültürler saptanamaz. Yakında laparotomi geçirmiş veya bilinen intra-abdominal patolojisi olan hastalarda intra-abdominal enfeksiyondan şüphelenmek gerekir.

Çoğu hastada tercih edilen tanısal tetkik BT'dir. BT rehberliğinde herhangi bir intra-abdominal veya pelvik abse perkütan olarak drene edilebilir. Barsak rezeksiyonu ve anastomoz uygulanmış hastalarda yapılan suda çözünen kontrastlı üst veya alt gastro-intestinal sistem grafileri sepsis kaynağı olabilecek anastomoz kaçaklarını saptar.

Nadiren tetkiklerin sonucu şüpheli olduğu hal­de klinik bulgular intra-abdominal sepsise yönlendirebilir. Bu aşamada tanısal periton lavajı faydalı olur. Lavaj sıvısında 500 hücre/ml'nin üzerinde lökosit sayısı eksplorasyon için önemli bir kriter ola­rak kabul edilir.

Hastanede edinilen pnömoninin tanısı, özellik­le de akciğer filminin yorumlanmasında sorun olan travma hastalarında, oldukça zordur. Yoğun bakım ünitelerinde yapılan rutin trakea kültürleri güvenli sonuç vermez. Bu tür hastalarda fırça biyopsisi veya derin bronkoalveolar lavaj yapılmalıdır.

Septik Şok Tedavisi

Septik şok tedavisinin üç önemli komponenti ok­sijen dağılımını optimize etmek, sepsisin kaynağını kontrol etmek ve destek tedavisini sağlamaktır. Sep­tik şokta resüsitasyonun amaçları hemorajik şoktaki gibidir ve doku perfüzyonunu düzeltmeye yönelik­tir. Hemorajik şokta normal mikst venöz oksijen sa­türasyonu resüsitasyonun yeterli olduğunu göste­rirken, sepsisteki metabolik değişiklikler resüsitas­yonun yeterliliğinin değerlendirilmesini zorlaştırır. Sepsisteki oksijen tüketimi, hastanın metabolik ihti­yaçlarının yanısıra periferik dokuların oksijen kulla­nım kabiliyeti ile beraber hesaplanır. Bu olay sepsis­te çoğunlukla bozulduğu için organ hipoperfüzyonuna rağmen anormal derecelerde artmış mikst ve­nöz oksijen satürasyonu gözlenir. Sonuçta resüsitas-yon oksijen dağılımını optimize etmek ve oksijen tü­ketimine yanıtı değerlendirmeye yönelik olmalıdır. Bu değerlendirme için pulmoner arter kateterizas-yonu yapılmalıdır. Sepsiste resüsitasyonun amaçla­rı: 1- kardiyak indeksi en az 4.5 lt/dak/m2; 2- oksi­jen dağılımını 600ml/dak/m2'nin üzerinde; 3- oksi­jen tüketimini 170ml/dak/m2'de tutmaktır.

Kardiyak indeksi optimize etmek için ilk adım yeterli volüm replasmanmı sağlamaktır. PCVVP (pul­moner kateter uç basıncı) 15-18 mm Hg'ya ulaşana kadar kristalloid solüsyonlarla resüsitasyon yapıl­malıdır. Anemi varsa eritrosit süspansiyonu ile he­moglobin konsantrasyonu en az 10-12 gr/dl olacak şekilde düzeltilmelidir. Eğer hala oksijen dağılımı ve tüketimi kısıtlıysa, kardiyak indeks inotroplar-özel-likle de dobutamin veya dopeksamin- ile arttırılma­lıdır. Nadir durumlarda, bütün bu eforlara rağmen hasta hala hipotansif seyrediyorsa vazokonstriktörler kullanılır. Tüm bu önlemlere rağmen oksijen dağılımı ve tüketimi arttınlamazsa fizyolojik rezerv az demektir ve bu hastalarda prognoz kötüdür.

Sepsis kaynağının kontrolü, absenin cerrahi veya radyoloji rehberliğinde drenajı, veya enfekte ya da nekrotik dokunun debridmanı ile olur. Resüsitasyon sağlandıktan sonra sepsis kaynağına yönelik tedavi başlanmalıdır. Tanıdan şüphelenildiğinde, kültür alındıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisi başlan­malıdır. Antibiyotik seçimi muhtemel patojene, antibi­yotiğe duyarlılığa ve ilacın yan etki veya etkileşimlerine bağlıdır. Muhtemel patojen ajan anatomik bölgeye, hastaneye ve hatta hastanedeki ünitelere göre deği­şiklik gösterir. Antibiyotik direnci doktorun reçete yazma alışkanlığı ile bağlantılıdır. Genellikle belirli bir ilacın 3-6 ay boyunca sık kullanımında görülür. İlaç yan etkileri ve etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Tüm bu faktörler ampirik antibiyotik tercihinde zor­luklara yol açar. Muhtemel patojen organizmaların çoğuna etkili en güvenli antibiyotik seçilmelidir.

Sepsis hastalarında destek tedavi yetmezlikteki organa yönelik olmalıdır. Bu hastalar çoğunlukla akciğer disfonksiyonu, pnömoni ve ARDS nedeniy­le mekanik ventilasyona ihtiyaç duyarlar. Hepatik ve renal disfonksiyonlar da sık görüldüğü için ilaç­ların dozu ayarlanmalıdır. Ciddi renal yetmezlikte diyaliz gerekli olabilir. Stres ülserini önlemek için H2 reseptör antagonisti veya mukoza koruyucu ilaç­lar başlanmalıdır. Nütrisyonel destek tercihen ente-ral yolla yapılmalıdır.