Nonseminomatöz Germ Hücreli Tümör
Tedavi Prensipleri ve Non Seminom Nedir
NSGHT’lü hastalar genel olarak düşük evre ve ileri evre veya ilerlemiş hastalık olarak iki alt guruba ayrılır. Düşük evre NSGHT’lü hastalar klinik evre, serum tümör belirleyicileri ve tümörün histolojik bulguları gibi bazı faktörlere bağlı olarak takip, kemoterapi ve retroperitoneal lenf nodülü disseksiyonu (RPLND) adayı olabilir. Diğer taraftan ilerlemiş hastalığı olanlarda iyi ve kötü riskli olmak üzere iki alt gruba daha kategorize edilir. Hastalığın seyrine bağlı olarak bu her iki alt grup primer kemoterapi tedavisine alınır.
Evre I ve Evre IIA tümör: Düşük evre NSGHT a. Retroperitoneal lenf nodülü disseksiyonu prensipleri:
RPLND, 1948’de Lewis tarafından NSGHT’lerin primer tedavisi olarak tanımlandı. Kimbrough ve Cook (16), testis tümörlü hastaların lokal ve regional kontrolünün sağlanmasında, inguinal orkiektomi + retroperitoneal lenfadenektominin tercih edilmesi gereken bir yöntem olduğunu vurguladı.
Tümörün testis dışı yayılımında genelde yer retroperitoneal lenf nodülleridir. Bu nedenle testis tümörlerinin tedavisinde RPLND önemli avantajlar sağlıyabilir. Ayrıca bu nodüllerin çıkarılması evreleme için hala zirvede, altın standart bir yöntem olarak kalmaya devam etmektedir. Patolojik olarak kanıtlanmış evre I hastalarda yalnız cerrahi ile şifa oranı takriben %95 dir. RPLND bulguları negatif olan düşük evreli hastaların %5-10’unda relaps olabilirse de, bunlarda da kemoterapi ile yüksek oranda şifa sağlanır.
RPLND mortalite oranı %1 den az ve morbiditesi %5-25 arasında değişmektedir. Modifiye RPLND’nin standart RPLND’ye göre kabul edilebilir avantajları vardır. Bu tekniği kullanarak tümörle tutulum ihtimali fazla olan retroperitoneal alanın tam disseksiyonu yapılırken, tutulum ihtimalinin az olduğu alanlar ve ejakulasyonu etkileyecek yapılar ayrılıp korunabilir.
Primer Kemoterapi
T1-T3, N0, M0 hastalarda primer kemoterapi mantığı bunun RPLND kadar etkin olmasına karşılık, daha az invaziv ve aynı zamanda takip protokolündeki belirsizlikleri elimine etmesi esasına dayanır. Birçok yayınlanmış bildiri, iki kür bleomycin, etoposide ve cisplatin alan T1-T3, N0, M0 non-seminomatöz testis tümörlü hastalardaki yaşam oranının %95-100 arasında olduğunu göstermektedir. Primer kemoterapi, retroperitoneal bölge dışındaki metastazları da tedavi etme gibi bir avantaja sahiptir. RPLND’den sonra %5-10 oranında nüks görülmesi gizli kalan bu uzak metastazların RPLND ile temizlenememesindendir.
Evre I NSGHT de primer kemoterapinin etkisini değerlendiren çalışmalar, RPLND’ye karşı randomize edilmemiş ve seçim kriterleri prognostik risk faktörleriyle (T evresi, vasküler invazyon, embriyonal kanser hacmi) standardize edilememiştir. Bununla beraber kemoterapi alan genç erişkinlerde bunun uzun süredeki etkisi belirsiz olup gerçek bir endişe olarak durmaktadır.
T1-T3,N0,M0 hastalarda adjuvan kemoterapiyi savunanlar, 2 kür bleomycin, etoposide ve cisplatin tedavisinin bazı hastalarda fazla tedaviye yol açmasına rağmen, bunlarda nüks oranının çok düşük ve takip sıklığının daha az olması gibi belirgin yararlara sahip olduğunu bildirmektedir. Ayrıca adjuvan kemoterapi, relapstan sonra ihtiyaç duyulan yüksek doz kemoterapi gereksinimini de önlemiş olur
Evre IIb NSGHT:
Cerrahi Tedavi
Klinik deneyimler, yalnız cerrahi eksplorasyonla lenf nodüllerinde metastaz olup olmadığını değerlendirmede %90’dan fazla doğruluk sağlandığını göstermiştir. Laparatomide şüpheli lenf nodülüne rastlanırsa, bazı seçilmiş olgularda, sinir koruyucu teknik kullanılabilirse de, komplet bilateral lenfadenektomi tavsiye edilir. Böbrek hilumu altındaki alanda çok fazla tutulum yoksa, suprarenal nodal metastaz çok seyrek görülür.
evre IIc ve Evre III NSGHT: iyi ve kötü riskli hastalık
Kemoterapi yapılan hastalarda prognozun değişiklikler gösterdiği belirlenmiştir. Bundan dolayı bu hastalar düşük riskli ve yüksek riskli olmak üzere iki gruba ayrılmalıdır. Değişik kemoterapi çalışmalarının geliştirilip uygulanması nedeniyle, uluslararası bir konferans düzenlenmiş ve bu toplantı sonunda “İnternasyonal germ hücre konsensus klasifikasyonu” adı verilen yeni bir sınıflandırma yayınlanmıştır.. Bu toplantıda tedaviden önceki tümör marker değerlerinin de klasifikasyonda kullanılması konusunda bir anlaşmaya varılmış ve akciğerden başka organlarda metastaz olması kötü prognostik risk faktörü olarak kabul edilmiştir. Bu sınıflandırmada iyi, orta ve kötü prognoz olmak üzere üç subklasifikasyon var ise de, klinik amaçlar için iyi riskli (iyi veya orta prognozlu) ve kötü riskli (kötü prognozlu) olmak üzere ikiye ayırmak yeterlidir.
Kemoterapi bu sınıflandırmaya göre düzenlenir. Tedaviden iyi sonuçlar alınacağı önceden tesbit ve tahmin edilen düşük riskli hastalarda amaç; bir taraftan tedavi ile ilgili toksisiteyi azaltırken, diğer yandan da şifa oranını yükseltmek olmalıdır. Minimal veya orta derecede hastalığı olanlar standart kemoterapiye %91-95 oranında cevap verirler (18). Halbuki ilerlemiş hastalığı olanlarda ise cevap oranı ancak %53 civarındadır. Bundan dolayı bu sınıflandırmaya göre, hastalığı çok ilerlemiş bu grupta oldukça agressif bir kemoterapi yapılmalıdır.
