Kasık Fıtığı, Kasık Ağrısı, Kasık Fıtığı Ameliyatı
Kasık fıtıkları indirekt, direkt ve femoral olarak üç gurupta incelenir. İndirekt kasık fıtıkları testisin skrotuma inişine eşlik eden processus vaginalis denilen periton uzantısının kapanmaması sonucu oluşur. Yani kasık kanalı iç halkasından çıkar, kanal boyunca spermatik kordonun yanında uzanır ve kasık kanalı dış halkasından çıkar. Cilt altında veya skrotumda hissedilir ve görülür. Kasık kanalı dış halkası pubis tüberkülünün üst dış yanındadır. Kadınlarda ligamentum rotunduma eşlik ederek kanaldan çıkar ve labiumlara yakın hissedilir. Sonradan gelişen fıtıkların oluşumunda kronik öksürük, konstipasyon, prostatizm, hamilelik, obesite, ağır kaldırma gibi karın içi basınç artışına yol açan nedenler önemlidir. Bu durumların uzun sürmesi fasya transversalisin zayıflamasına ve fıtık oluşumuna zemin hazırlar.
Kasık Bölgesi Anatomisi
Bütün batın duvarı fıtıklarında, zayıf bölgeden çıkan peritonun oluşturduğu bir fıtık kesesi vardır. Bu bölgede en içteki peritonun üzerinde fasya transversalis yer alır. Sonra m. transversus abdominis, m. oblikus internus ve m. oblikus eksternus gelir. Bu kasların fasyaları birleşir ve linea semilunaris hizasında m.rektus abdominis'in fasyası ile bütünleşir. İki rektus kası arasında orta hatta birleşen fasyalar linea albayı oluşturur.
Kasık kanalı anatomisini bilmek fıtık tamirleri açısından önemlidir. Kasık kanalı inguinal ligamanın 3-4 cm. üzerinde, yukarıdan aşağıya oblik uzanan 3-4 cm. uzunluğunda bir kanaldır. Kasık kanalını dikdörtgen pirizma gibi düşünmelidir. Ön duvarını eksternal oblik kasının fasyası, arka duvarını fasya transversalis, dış ya- duvarını inguinal ligaman, iç yan duvarını tendon konjuan yapar. İnguinal ligaman (Poupart ligamanı) spina iliaka anterior ile pubis tüberkülü arasında uzanır ve bu ligamanı dış oblik kasın aponevrosunun alt kısmı oluşturur. Tendon konjuan, transversus abdominis ve internal oblik kaslarının fasyalarmın birleşmesi ile oluşur.
Direkt fıtıklar Hasselbach üçgeninden çıkarlar. Bu bölge inferior epigastrik damarlar, rektus kasının dış yanı ve inguinal ligaman arasında kalır. Femoral fıtıklar, inguinal ligamanm altında, uyluk üst iç yanında femoral kanaldan çıkarlar. Femoral kanal önde inguinal ligaman, arkada Cooper ligamanı, dış yanda femoral ven, iç yanda m. transversus abdominis'in fasyası arasında bir aralıktır . İndirekt kasık fıtıkları erkeklerde ve sağ tarafta daha sık görülür.
Direkt kasık fıtıkları genellikle edinseldir ve batın duvarında oluşan zayıflığa bağlıdır. Direkt fıtıklarda fıtık kesesi spermatik kordon boyunca uzanmaz ve kasık kanalı dış halkasından çıkmaz. Hasselbach üçgeninde, dış halkanın üst tarafında hissedilir. Klinik olarak direkt ve indirekt fıtığın ayrımı deneyimsiz kişiler için zor olabilir; fakat herikisinin de tedavisi cerrahi olduğundan ayrımın yapılması fazla anlam taşımaz
Kasık Fıtığı Belirtileri
Olguların çoğunda herhangibir yakınma yoktur. Erken dönemde, kasıkta veya skrotumda şişlik hissedilmeden önce kasıkta veya testislere yayılan ağrı hissedilebilir. Genellikle aşırı ıkınma veya ağır kaldırma gibi efor sırasında kasıkta bir şişlik şeklinde ortaya çıkar. Fıtık büyüdükçe skrotuma kadar iner ve gerginlik hissi, ağrı gibi yakınmalara yol açar. Direkt fıtıklarda yakınma daha azdır.
Hasta hem ayakta hemde yatarken muayene edilmelidir. Kasık kanalı dış halkası skrotum derisi işaret parmağı üzerinden katlanıp içeri itilerek pubis tüberkülünün dış yanında hissedilir Halka çok dar değilse parmak ucu biraz kanala itilir ve hasta öksürtüldüğünde parmak ucuna çarpan kitle hissedilir. Skrotuma inen fıtıkların içeriği, hasta sırtüstü yatırıldıktan sonra yavaş yavaş içeri itilir ve halka hissedilir. Skrotuma inen fıtık her zaman indirekt kasık fıtığıdır.
Direkt fıtık, hasta ayakta iken fıtık dış halkanın üst tarafında simetrik, yuvarlak bir şişlik olarak görülür ve hasta sırtüstü yattığında kaybolur.
Kasık fıtıklarında en sık rastlanılan komplikasyon strongülasyondur. İndirekt fıtıklarda daha sık görülür. Genellikle fıtık kesesi içine giren ve boğulan organlar ince barsaklar ve omentum olur. Fıtık kesesi gergin ve ağrılıdır ve içeriği batına itilemez. Barsak tıkanması bulguları gelişebilir. Hidrosel, lenfadenopati, varikosel ve apse ile karıştırılabilir.
Kasık Fıtığı Tedavisi
Tedavi cerrahi girişim ile sağlanır. Eğer inkarse-rasyon, strangülasyon veya barsak tıkanması oluşmuş ise acil girişim gerekir.
Ameliyat lokal, epidural, spinal veya genel anestezi ile yapılabilir. Yaşlılarda acil ameliyat daha büyük risk oluşturduğundan, medikal hastalıkları kontrol altına alıp elektif koşullarda, acil ameliyat gerektiren bir durum gelişmeden ameliyat yapılmalıdır. Eğer prostat hipertrofisi varsa önce bu sorun halledilir.
Kasık Fıtığı Ameliyat Teknikleri ve Ameliyat Sonrası
Günümüzde kasık fıtıkları konservatif (açık) ameliyatlar ile veya laparoskopik yöntemle ameliyat edilmektedir.
Açık Cerrahi Yöntemler: İnguinal insizyon ile fıtık kesesinin hazırlanıp, boynundan bağlanıp kesilmesi bütün açık tamirlerin temelidir. Özellikle bebek ve küçük çocuklarda iç halkanın daraltılması ile birlikte yeterli tedaviyi oluşturur, Marcy yöntemi olarak adlandırılır.
Erişkinde tamir için inguinal, properitoneal veya abdominal yollar kullanılsa da, en çok kullanılan inguinal yolla tamirdir. Erişkinde fıtıklarının tamirinin temeli fıtık kesesinin hazırlanıp iç halkaya yakın bağlanıp kesilmesi ve kanal arka duvarının tamiridir. En sık kullanılan Bassini yöntemidir. Bu teknikte fasya transversalis Poupart ligamanına yaklaştırılır ve spermatik kordon normal pozisyonunda bırakılır. Halsted yönteminin Bassini'den farkı spermatik kordonun eksternal oblik fasyası-nın üzerinde bırakılmasıdır. Cooper ligamanı tamiri veya McVay yönteminde fasya transversalis, ramus pubisin üst kenarında iliopektineal hat boyunca uzanan Cooper ligamanına yaklaştırılır. Shouldice yönteminde önce fasya tranversalis kesilir ve üstüste bindirilerek Poupart ligamanına yaklaştırılır, sonra tendon konjuan ve internal oblik inguinal ligamana yaklaştırılır.
Arka duvar çok zayıfsa, defekt büyükse, hastanın kronik öksürüğü, kabızlığı varsa, dejeneratif hastalıkları söz konusu ise tamirde sentetik greftler (mersilen, prolen, vd. gibi) kullanılabilir. Arka duvar absorbe olmayan sentetik maddelerle örülebilir. Direkt fıtıkların tamirinde fıtık kesesi kesilmez, içeri itilir ve arka duvar tamiri yapılır.
Sliding İnguinal Herni: Bu fıtığın özelliği fıtık kesesinin bir duvarını bir organın oluşturmasıdır. Sağda çekum, solda sigmoid kolon en sık görülen organlardır. Nedeni, bu organların iç halka civarında peritona fikse olmalarıdır. Fıtık kesesi içeriği tam olarak batma itilemiyorsa sliding tipi kasık fıtığından şüphelenilmelidir. Fıtık kesesinin hazırlanması ve kesilmesinde dikkatli olunmalı, önce barsak serbestleştirilmelidir. Tamirin sonraki aşamaları diğer kasık fıtıklarındaki gibidir.
Laparoskopik Yöntemler: Laparoskopik aletler yardımı ile absorbe olmayan sentetik mesh koyarak arka duvar takviyesi yapılır. Nüks fıtıklarda, bilateral fıtıklarda ve başka nedenle laparoskopik ameliyat geçirmişlerde avantaj sağlar. Mesh, transabdominal preperitoneal veya total ekstraperitoneal olarak yerleştirilir. Meshi yayıp bırakanlar vardır. Fakat genellikle özel alet ile zımbalanır. Zımbalar fıtık defektinin en az 2 cm. üzerinden pubis tüberkülünden spina iliaca anteriora kadar, altta Cooper ligamanma tespit edilir.
Strongüle Fıtıkların Tedavisi: Hasta genellikle barsak tıkanması yakınmaları ile başvurur. Tıkanma bulguları yoksa ve hasta rahatsa; yani ateş, lökositoz, ağrı yoksa, fıtık inkarsere olmuş olarak düşünülüp içeriği batına itilmeye çalışılabilir. Hasta sırtüstü yatırılır, ayakları 25-30 cm. yukarı kaldırılır; hastaya ağrı kesici ve/veya sedatif yapılır ve fazla zorlamadan, yavaş yavaş kese içeriği batına itilir ve hasta izlenir. Herhangi bir komplikasyon (akut batın tablosu) gelişmezse, daha sonra elektif koşullarda ameliyat önerilir.
Hasta barsak tıkanması bulguları ile başvurmuşsa, boğulan organın nekroze olduğundan şüpheleniliyorsa hasta vakit geçirmeden ameliyata alınır ve organın canlılık durumuna göre gerekli ameliyat yapılır.
Femoral Fıtık: İnguinal ligamanm alt yanında femoral kanaldan çıkar. Kadınlarda, özellikle doğurmuşlarda daha sık görülür. Kadınlarda kasık fıtıklarının 1/3 ünü, erkeklerde % 2'sini oluştururlar. Boynu çok dar olduğundan inkarserasyon ve strongülasyon olasılığı daha fazladır. Komplikasyon oluşmamışsa genellikle bulgu ve belirtilere yol açmaz. Pubis tüberkülünün dış alt yanında uyluk üst iç bölümünde küçük bir şişlik olarak görülür. Femoral fıtığın redükte edilmesi zordur. İndirekt ve direkt kasık fıtıklarından, adenopatilerden, safen varislerinden ayırd edilmesi gerekir.
Tamirinde inguinal insizyon veya bacak üzerine uzanan vertikal insizyon kullanılabilir. Tedavinin özelliklerini fıtık kesesinin hazırlanıp kesilmesi, de-fektin tamiri, tamirde nonabsorbabl dikiş materyali kullanılması, ve defektin Cooper ligamanm yaklaştırma ile kapatılması oluşturur. Kese içeriğini rahat redükte etmek için inguinal ligaman kesilebilir. Femoral kanal mutlaka kapatılmalıdır
