Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu Tedavisi

Tedavi yaklaşımı işeme bozukluğunun tipine ve çocuğun yaşına göre belirlenir. İşeme bozukluğunda üroterapi, ilaç tedavisi, cerrahi tedavi seçenekleri vardır.
Üroterapi
Üroterapi işeme bozukluğunun farmakolojik ve cerrahi olmayan tedavisi anlamına gelir. İlk seçilecek yaklaşım olmalıdır. Üroterapi standart ve spesifik üroterapi olarak ikiye ayrılır.
Standart Üroterapi
Standart üroterapi girişimsel değildir. Çocuğun hangi bakımdan normal işlevden sapma gösterdiğiyle ilgili açıklamaları içeren bilgilendirme ve aydınlatma yapıldıktan sonra, düzenli işeme alışkanlığının kazandırılması, iki saatte bir idrara çıkma, rezidüel idrarı olanlarda iki dakika sonra tekrar idrara çıkılması, sağlıklı işeme duruşunun kazandırılması, tutma hareketlerinden kaçınılması, kabızlığın önlenmesine yönelik öneriler verilir.
Sağlıklı işeme duruşu için oturur pozisyon tercih edilmelidir çünkü işerken uyluklar açılıp pelvik taban kası daha iyi gevşemektedir. Çocuk otururken arkası dik ve öne doğru eğik pozisyonda olmalıdır. Çocukların alafranga     tuvaletlerde     ayaklarının     zeminle     teması     sağlanmalıdır,
sağlanmazsa çocuk pelvik taban kaslarını farkında olmadan kasar bu da işeme sırasında eksternal sfinkterin kasılmasına ve bozuk işemeye sebep olur. İşeme bittikten sonra çocukların aceleyle kalkmamaları ve biraz daha bu pozisyonda kalmaları öğretilmelidir.
Üroterapi programlarının etkisi konusunda yapılan çalışmaların çoğu retrospektiftir. Çalışmaların çoğu retrospektif olduğu ve kontrollü olmadığı için, kanıt düzeyi düşüktür.
Spesifik Üroterapi
Spesifik Üroterapi alarm terapisi, pelvik taban egzersizleri, biyogeribildirim ve sinirsel uyarımı (nörostimülasyon) kapsamaktadır. Bu tedavi yöntemlerinin kullanımıyla iyi sonuçlar bildirilmiştir ancak randomize kontrollü tedavi çalışması yoktur.
Alarm tedavisi: Güçlü duyusal sinyal veren bir aygıtın kullanılması ile inkontinansın engellenmesi esasına dayanır. Bu aygıt gece ve gündüz kullanılabilmekle beraber gece kullanımı daha yaygındır.
Kegel Egzersizleri: İşeme bozukluğu olan 7 yaşın üzerindeki çocukların pelvik taban kaslarını güçlendirmek için evde yapabilecekleri egzersizlerdir. İdrarını ya da büyük tuvaletini tutuyormuş ve yapıyormuş gibi yaparak pelvik taban kaslarını güçlendirerek, intraüretral basınç artışını sağlayarak kontinan kalırlar ve pelvik taban kaslarını nasıl kullanacaklarını öğrenirler.
Farmakolojik Tedavi
Antikolinerjik ajanlar: Tolterodine, urge inkontinansında kullanılan seçici olmayan muskarinik reseptör antagonistidir. Yapılan çalışmalarda detrüsör instabilitesinde ve hiperrefleksisinde işeme ve inkontinans sıklığında önemli azalmalar meydana getirdiği gözlenmiştir.
Oxybutynin unstabil mesane kontraksiyonlarını ortadan kaldırmakta veya azaltmakta ve özellikle gündüz sık işeme, urge inkontinans ve acil işeme isteği ile kendini belli eden unstabil mesane kontraksiyonlarıyla birlikte olan enürezislerde faydalı olmaktadır.
Desmopressin asetat (DDAVP): Arginin vasopresin analoğudur. Enüretik  çocuklarda  gece  fonksiyonel mesane  kapasitesinden  daha  az idrar
çıkışı sağlayarak etkili olmaktadır. DDAVP özellikle gece normal ADH salınımı görülmeyen enüretiklerde başarı ile kullanılmaktadır. Tedavinin kesilmesinden sonra tekrarlama riski yüksektir. Yan etkileri arasında hiponatremi, rinore ve epistaksis sayılabilir. Teorik olarak hipervolemi mümkündür. Ancak klinik olarak az görülür.
Çocuklarda İşeme Bozukluğu ve Cerrahi Tedavisi
Mesane Kapasite Arttırıcı Ameliyatlar (Ogmentasyon): Konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Genişletme yaması olarak üreter, mide, ileum, kolon dokusu kullanılabilir. Yama dokusunun alındığı yere bağlı olarak mukus üretimi, asit baz denge bozukluğu, ikincil kanser gelişim riski vardır.Detrüsör kas liflerinin mukoza üzerinden ayrıştırılarak büyük kapasiteli divertikül    oluşturulmasına     oto-ogmentasyon    adı    verilmektedir.     Otoogmentasyonun mukustan kaçınma, azalmış kanser riski ve daha az komplikasyon avantajına karşın, barsakla yapılan standart ogmentasyon kadar başarılı olduğu kanıtlanamamıştır.

Cocuklarda İseme Bozuklugu Tanisi

Çocuklarda İşeme Bozukluğu ve İdrar Yolu Enfeksiyonu Tanısı

Son yıllarda yapılan çalışmalarda işeme bozukluğu semptomlarıyla başvuran hastaların öncelikle noninvaziv yöntemlerle değerlendirilmesi gerektiği  ortaya  konmuştur. Bu  noninvaziv  yöntemler;      ayrıntılı      öykü, güncellenmiş semptom skorlamaları, işeme günlüğü, nörolojik muayeneyi de içeren fizik inceleme, tam idrar incelemesi, idrar kültürü, USG, lumbosakral direkt grafi, üroflowmetridir. Gereken hastalarda endoskopi ve ürodinami gibi daha ileri tetkikler yapılır.
Anamnez
İşeme bozukluğunun değerlendirilmesi ayrıntılı bir öykü alınması ile başlar. Öyküde tuvalet eğitim yaşı, idrar akımı, miktarı, seyrek idrar, sıkışma, damlatma, yeterli boşaltamama, idrarı tutmaya çalışırken bacakların çaprazlanması, dışkılama paterni (kabızlık, enkoprezis), ailede enürezis, idrar yolu infeksiyonu mutlaka sorgulanmalıdır. İşeme sıklığının ve miktarının değerlendirilmesi için 3 günlük işeme takvimi tutulması faydalıdır. Başvurudaki şikayetler her zaman doğru tanıya götürecek yeterli bilgileri içermeyebilir. Geçerliliği onaylanmış sorgulama formlarının iyi ve eksiksiz bir hikaye alımının yapılandırılmasında yararlı olabileceği düşüncesiyle semptom skorlama formlarının geliştirilmesi gündeme gelmiştir.
Üroflowmetri
Üroflowmetride idrar akım hızı ve akım eğrisi değerlendirilir. Uluslar arası Kontinans Topluluğu 50 ml’den daha az olan idrar miktarlarında testin anlamlı kabul edilmemesi gerektiğini belirtmektedir.
Maksimum Akım Hızı (Qmax): Tüm akım süresi boyunca ölçülen en yüksek akım değeridir. Çocuklar için normal Qmax değerleri; Siroky tarafından 10 yaş altı için ≥ 15 m l/sn, 10-20 yaş arası için > 20 m l/sn olarak belirtilmektedir (56). Başka bir çalışmada da Qmax’ın 4-7 yaş arası her iki cinste 10 m l/sn, 8-13 yaş arası kızlarda 15 m l/sn, erkeklerde ise 12 ml/sn‘nin kabul edilebilir en düşük seviye olduğu belirtilmektedir
Akım Eğrisi: Normal işemede eğri düz ve çan şeklindedir. Akım eğrilerindeki terminolojideki karışıklığı önlemek için ICCS sıra ile şu terimlerin kullanılmasına karar vermiştir: çan, kule, plato, staccato, kesik kesik. Aşırı etkin mesanede kule tipi, organik çıkış obstrüksiyonu olan çocuklarda plato tipi, sfinkter tonusunun aşırı artışı olanlarda staccato tipi, AZEM’li hastalarda kesik kesik akım eğrisi görülür
İşeme Sonrası Rezidüel İdrar: Günümüzde rezidüel idrara üroflov ölçümünden sonra USG ile karar verilmektedir. Sağlıklı çocuklarda işeme sonrası mesane tamamen boşalır. İşeme sonunda yapılan birkaç dakikalık gecikme nedeniyle USG ile mesanede 5 mililitrelik tekrar dolum saptanır. 5-20 ml hacim ise yetersiz boşalma olarak değerlendirilir. Böyle bir durumda ölçüm tekrarlanmalıdır. Tekrarlanan ölçümlerde 20 ml’den fazla rezidü saptanması inkomplet boşalma veya anormal boşalma olarak tanımlanır.

Çocuklarda İşeme Bozukluğu, İdrar Yolu Enfeksiyonu ve Vezikoüreteral Reflü İlişkisi

İdrar yolu enfeksiyonları (İYE) çocukluk çağında üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra ikinci sıklıkta görülür. Yedi yaşına kadar kızlarda %7,8 erkeklerde ise %1,6 oranında üriner sistem enfeksiyonu gelişme riski vardır (40). İdrar yolu enfeksiyonu mesane duyarlılığını etkileyerek idrar kaçırmaya neden olmaktadır. İşeme bozukluğu olan çocuklarda ise tekrarlayan İYE normal popülasyona oranla daha fazla görülmektedir.

İşeme bozukluğu olan çocuklarda İYE’ye yatkınlık oluşturan faktörler:
1) İdrar yapma sırasında anormal pelvik taban kasılması
2) Anatomik mesane anormallikleri (trabekülasyon, divertikül)
3) Rezidüel idrar miktarında artış
4) Yüksek basınçlı idrar yapma
Yüksek basınçlı idrar yapma mesane epitelinde dolaşımı azaltarak iskemiye neden olmakta ve mesanenin bakterilere karşı direncini azaltmaktadır.
5)   Türbülan akış: Normalde bakteriler laminer akımla üretradan uzaklaştırılırken işeme bozukluğu olanlarda üriner obstrüksiyon nedeniyle türbülan     akım     meydana     gelmekte     ve     bakteriler     etkin     olarak uzaklaştırılamamaktadır.
6) Kabızlık: Mesane çıkımının mekanik obstrüksiyonuna ve daha fazla periüretral kolonizasyona neden olarak enfeksiyon riskini arttırmaktadır.
İdrar yolu enfeksiyonu, VÜR ve işeme bozukluğu birbirleri ile bağlantılı patolojilerdir. İşeme bozukluğu mesane anatomisinde değişikliklere neden olmaktadır. Tekrarlayıcı yüksek basınçlar vezikoüreteral bileşkede şekil bozukluğuna; artmış işeme basıncı, yüksek rezidüel idrar ve tekrarlayan İYE VÜR oluşmasına neden olmaktadır (48, 49, 50). Normal populasyonda VÜR %1 oranında görülürken işeme bozukluğu bulunan olgularda %15-50’ye varan oranlar bildirilmektedir (51). İşeme bozukluğuna bağlı İYE ve VÜR kız çocuklarında erkeklere göre daha fazla görülmektedir. Yapılan bir çalışmada işeme bozukluğu tek taraflı VÜR’ü olanlarda %28, iki taraflı VÜR’ü olanlarda %72 oranında saptanmıştır (52). Sıklıkla işeme bozukluğu saptanmadan önce İYE araştırılırken reflü saptanmaktadır. Bu nedenle reflüyle işeme bozukluğu arasındaki birlikteliği saptamada en önemli nokta hastanın öyküsü alınırken işeme alışkanlıkları üzerine odaklanılmasıdır. Vezikoüreteral reflü ve işeme bozukluğu tanısı alan çocukların işeme bozukluğu tedavisinden sonra reflülerinde kaybolma ve/veya derecelerinde azalma tespit edilmiştir. İşeme bozukluğu tedavi edildiğinde tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu da kendiliğinden düzelmektedir.