Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri



Risk faktörlerinin tanımlanması ve bunların tedavisi, asemptomatik kişilerde KAH’nın önlenmesi (primer koruma) ve KAH belirlenmiş hastalığı olan kişilerde tekrarlayan olayların önlenmesi (sekonder korunma) için gereklidir. Dünyanın farklı ülkelerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalar ateroskleroz sıklığı, gelişimi ve ilerlemesinin yaş, cinsiyet, yaşantı biçimi, beslenme alışkanlıkları ve kalıtım faktörleri ile ilgisinin bulunduğunu ortaya çıkarmıştır. İnsanlardaki risk faktörlerinin araştırılmasına ilişkin sistematik çalışmalar, yaklaşık olarak geçen yüzyılın ortalarında başlamıştır. Prospektif, halk tabanlı Tramingham Kalp Çalışmaları’, hiperkolesterolemi, hipertansiyon ve diğer faktörlerin kardiyovasküler riskle ilişkili olduğunu destekleyen önemli kanıtlar sağlamıştır


Sigara İçiciliği



Sigara kullanımı KAH için en önemli değiştirilebilir risk faktörüdür. İskemik kalp hastalığı tüm sigara ile ilişkili ölümlerin %35-40’ına neden olmaktadır. Sigara kullanımı en önemli risk faktörlerinden biridir ve ülkemizdeki yaygınlığı nedeniyle büyük önem taşımaktadır. Sigara içenlerde miyokard infarktüsü ve kardiyak ölüm riski içmeyenlere göre erkeklerde 2,7 kat, kadınlarda 4,7 kat daha fazla bulunmuştur. Sigara içiciliği, mortalitenin en önemli önlenebilir nedenidir.



Diabetes Mellitus



Diyabetik olgularda ateroskleroz daha sık ve erken yaşta görülmektedir. Diabetes mellitus (DM), KAH için bağımsız bir risk faktörü olup, erkek ve kadında KAH riskini sırası ile iki ile dört kat artırmaktadır. DM’un aterosklerozu artıcı etkileri özetlenecek olursa (46-48):


1. HDL kolesterolü düşürmesi, LDL kolesterolü ve trigliseridi yükseltmesi


2. Küçük yoğun LDL kolesterolü yükseltmesi, lipoprotein-a’yı yükseltmesi


3. Fibrinogeni ve trombosit agregasyonunu artırması


4. Plazminojen aktivatör inhibitörü-1’i yükseltmesi


5. Endotel fonksiyonunu bozması


6. Hiperinsülinemi ile açıklanabilir.



Obezite



Obezite, AHA tarafından koroner kalp hastalığı için majör bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Obezite, prevalansı bütün dünyada giderek artan ve birçok ülkede epidemik boyutlara ulaşan bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Morbidite ve mortalite artışı ile ilişkili olan obezite artık bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Obezitenin ilk aşamalarında metabolik ve nöroendokrin değişiklikler söz konusudur. Tedavi edilmediğinde asemptomatik metabolik değişiklikler, hipertansiyon, dislipidemi ve diyabet gibi klinik tablolarla karşımıza çıkmaktadır. Obezite ölçütünde vücut ağırlığının boyun karesine oranı olan vücut kitle indeksi (VKİ) kullanılmaktadır.

Koroner Arter Goruntuleme Yontemleri

Koroner Arter Görüntüleme Yöntemleri



Konvansiyonel Koroner Anjiyografi


Genellikle femoral arter kullanılarak arteriyal giriŞ yerinden koroner arterlere kateter yollanıp kontrast madde ile skopi altında koroner arterlerin çeŞitli açılardan görüntülenmesi sağlanır. Koroner arterler lümeninin değerlendirilmesinde altın standart yöntem olduğu kabul edilmektedir. Ayrıca gerekli olduğu takdirde balon dilatasyon ve stent yerleŞtirme gibi tedavi edici giriŞimler iŞlemler de yapılabilmektedir. YaklaŞık %0,08 oranında komplikasyon, %0,15 mortalite ve %1,5 morbidite oranı mevcut olup bazı komplikasyonları acil cerrahi gerektirebilir. GiriŞimsel iŞlem gerektiren durumlarda hastanın aldığı doz diagnositk yapılan anjiyografilere oranla 3 kat kadar artabilir.


İntrakoroner Ultrason


GeliŞen teknoloji sayesinde küçük çaplı transduserler geliŞtirilerek intravasküler ultrasonların klinik kullanımı yer bulmuŞtur. Çapı 2,9-3,5 French arasında değiŞen, 20-40 MHz transduserler ile koroner arterlerin lümeni, arter duvarı, plak boyutu ve morfolojisi incelenebilmektedir. Yüksek derecede invaziv oluŞu, maliyetinin fazlalığı, iŞlem için koroner kateterizasyon gerekliliği ve sadece proksimal segmetlerin değerlendirilebilmesi bu yöntemin kullanılabilirliğini sınırlamaktadır.



Elektron Beam Tomografi



Elektron beam tomografi (EBT) sabit x-ıŞını kaynağı ve tungstenden oluŞan sabit dedektör yapısından oluŞur. 1979 yılında Boyd ve arkadaŞları tarafından bulunmuŞtur. Eski BT cihazlarında hızı sınırlayan en önemli faktörlerden biri tüp hasta etrafında dönerken, tüp ve dedektörlere bağlı kabloların da dönmesi idi. EDT’de ise diğer BT cihazlarından farklı olarak mekanik hareketli parçalar bulunmamaktadır. Üretilen bir elektron demeti hastanın altındaki tungsten hedeflere yöneltilir. Yelpaze Şeklindeki x-ıŞınları hastanın vücudundan geçerek, hastanın üzerinde 210° açıyla yerleŞtirilmiŞ, 3000’den fazla dedektör tarafından toplanır. EBT ile 100 milisaniyelik bir sure içinde 40-60 adet 1,5-3 mm’lik kesitler almak mümkündür. Bütün iŞlem hastanın yalnızca bir nefes tutma süresinde yapılır. Ayrıca EBT ile EKG tetiklemesi kullanılarak hareket artefaktı en aza indirilebilir. En erken BT ile yapılan koroner arter değerlendirilmesi 1980’lerde EBT ile yapılmıŞtır



Koroner Manyetik Rezonans Görüntüleme



Koroner manyetik rezonans görüntüleme (MRG) seçilmiŞ hasta popülasyonlarında koroner arter anomalilerinin saptanması ve karakterize edilmesinde, koroner arter anevrizmalarının değerlendirilmesinde ve bypass-greft açıklığını değerlendirmek amacıyla günümüzde klinik kullanımda yerini almıŞtır. Uzun inceleme zamanı, uzaysal çözünürlüğün düŞük olması gibi dezavantajlarının yanında, radyasyonun olmaması en önemli avantajıdır. Stenoz tespitinde koroner MR görüntülemenin duyarlılığı %65–86, özgüllüğü ise %88–97 arasında değiŞmektedir



ÇKBT Koroner Anjiyografi



Bilgisayarlı Tomografinin (BT) ilk fikir babası Alan Cormack olup ilk klinik uygulamalar 1967 yılında Godsfrey Hounsfield tarafından gerçekleŞtirilmiŞtir. Ġlk BT cihazında kesit görüntüsünün oluŞumu için geçen süre 5 dakikayı geçmekteydi. Teknolojinin geliŞimi ile çeŞitli jenerasyonlarda BT cihazları üretilmiŞ olup 1980’lerin sonunda Kalender ve arkadaŞları tarafından Spiral BT klinik olarak kullanılmaya baŞlanmıŞtır. Spiral BT’de gantri rotasyon hızının artması ÇKBT’nin geliŞiminde önemli bir faktör olmuŞtur. 1990’lı yıllarda ilk olarak 2 dedektörlü BT’ler kullanılmaya baŞlanmıŞ olup takip eden yıllarda z-ekseninde daha fazla sayıda dedektör kullanıma girmiŞtir. ÇKBT ile z-eksenindeki çoklu dedektör sistemi; daha ince kesitlerle tek gantri rotasyonu boyunca daha fazla volümün taranabilmesine, hızlı ve kaliteli görüntülerin elde edilmesine yardımcı olmuŞtur. GeliŞen teknolojisi sayesinde ÇKBT, KAH için diagnostik amaçlı kullanılmaya baŞlanmıŞtır. ÇKBT ile kalsiyum skorlama, BT anjiografi ve ventriküler fonksiyon analizleri yapılabilmektedir. Koroner arter kalsiyum skorlama ile koroner arter hastalığı riski sınıflandırılabilir. Ayrıca koroner arter anatomisi, kalsifiye ve nonkalsifiye plakların değerlendirilmesi de ÇKBT ile yapılabilmektedir.

Koroner Arter Hastaligi Hakkinda

Koroner Arter Hastalığı



Koroner arter hastalığı, sıklıkla yaşamın erken dönemlerinde koroner arteriyel yatakta yağlı çizgilenmeler ile bağlayıp ilerleyen süreçte koroner kan akımında azalma ve miyokarda iskemi oluşturan aterosklerozun neden olduğu patolojik bir süreçtir. KAH’ın tüm dünyada mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri olduğu bilinmektedir. KAH, geliŞmiŞ ülkelerde bulunan en önemli halk sağlığı problemi olmakla birlikte geliŞmekte olan ülkelerde ise son yıllarda sıklığı giderek artmaktadır. Resmi veriler ile TEKHARF (Türk EriŞkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri) çalıŞması verileri birlikte değerlendirildiği zaman ülkemizde tüm ölümlerin %45’inin kalp damar hastalıklarından, %36’sının kalp hastalıklarından, %32’sinin ise koroner kalp hastalığından kaynaklandığı görülmektedir. Toplumumuzda koroner kalp hastalığının yaygınlığı yaŞla giderek artmakta ve 60 yaŞ üzerindeki kiŞilerin %5’ini etkilemektedir. Koroner arter hastası sayısının 2010 yılında ülkemizde 3,4 milyon kiŞiye varacağı öngörülmektedir. Koroner arter hastalığında altta yatan en önemli mekanizma aterosklerozdur.


Aterosklerozun nasıl oluştuğunu açıklamak için bir takım hipotezler öne sürülmüştür. Bunlardan en çok kabul göreni ise ‘hasara cevap’ hipotezidir. Normal arteriyel yapı 3 tabakadan oluşur. En içte kan ile damar duvarı arasında yarı geçirgen bir bariyer oluşturan, endokrin ve parakrin özelliği bulunan, tek sıra halinde endotel hücreleri ile döşeli intima tabakası bulunur. Orta katmanı ise damarın elastikiyetini


sağlayan düz kaslardan oluşmuş media tabakası oluşturur. En dışta ise adventisia tabakası bulunur. Hasara cevap hipotezinin en önemli basamağı tekrarlayan endotel hasarıdır. Endotel; vazoaktif maddelerin sekresyonunda ve düzenlenmesinde, vasküler düz kasların kontraksiyon ve gevşemesinde, koagülasyonun düzenlemesinde, lökosit adezyonunda, solid ve sıvı maddelerin transvasküler diffüzyonunda bir bariyer olarak görev alır. Ayrıca kan hücrelerinin adezyonunu inhibe ederek, damarları dilate ederek ve vasküler düz kas proliferasyonunu inhibe ederek vasküler koruyucu etki gösterir. Proaterojenik faktörler varlığında geliŞen endotel disfonksiyonuna bağlı olarak bu koruyucu fonksiyon kaybolur ve ateroskleroz baŞlar. Endotel disfonksiyonu sonucu düŞük dansiteli lipoprotein (LDL) endotelden subintimal mesafeye rahat geçebilmekte ve okside olmaktadır. Makrofajlar reseptörleri ile okside LDL’yi alırlar. Lipidlerin makrofajlar tarafından fagositozu ile köpük hücreleri oluŞur. Aterosklerozun erken dönemlerinde lipid, çoğunlukla köpük hücresi olarak hücre içerisindedir. Proaterojenik faktörler devam ettikçe hem dolaŞımdaki LDL’nin direkt olarak intimadaki proteoglikanlara bağlanması, hem de esas olarak köpük hücrelerinin parçalanması ile açığa çıkan kolesterol esterleri nedeniyle lipid hücre dıŞında da birikmeye baslar. Sonuçta intima tabakasının bağ dokusu içinde, kolesterol ve hücre yıkım ürünleri ile dolu lipid çekirdeği oluŞur. Lezyonun yaŞı ilerledikçe, düz kas hücrelerinin media tabakasından göçü ve proliferasyonu ve bu hücrelerin bağ dokusu proteinlerini üretmesi ile aterom plağının üzeri fibröz bir baŞlıkla örtülerek, olgunlaŞmıŞ aterom plağı meydana gelir. Bu arada plak santral kesiminde oksijenden mahrum kalır ve nekroz geliŞmeye baŞlar. ĠlerlemiŞ bir plakta fokal ya da masif kalsifikasyonlar oluŞabilir. Ancak bazen plaktaki fibröz baŞlıkta fissür ve ülserler oluŞarak yağ ve düz kas hücreleri kan dolaŞımı ile temas eder. Bunun sonucu olarak da yoğun bir trombojenik reaksiyon baŞlar. Tekrarlayan ataklar sonucu lümendeki daralma gittikçe artar. Koroner arterin komplet oklüzyonu sonucu ani miyokardiyal infarktüs ve ölüm oluŞabileceği gibi yeterli bir kollateralizasyon mevcut ise hiçbir hasar izlenmeyebilir. Bunların yanında plağın fibröz baŞlığının yırtılması sonucu plak içerisindeki lipit parçaları dolaŞıma geçip kolesterol embolisine neden olabilir.



Histolojik, immünohistokimyasal yöntemler ve elektron mikroskobisi kullanılarak, plaklarla ilgili son derece ayrıntılı morfolojik çalıŞmalar yapılmıŞtır. Amerikan Kalp Cemiyeti, plakları morfolojisine göre 8 tipe ayırmıŞtır:



Tip 1 lezyon: Lipid yüklü makrofajların yoğun olduğu baŞlangıç lezyonudur.



Tip 2 lezyon: Makrofaj sayısı artmıŞ ve tabakalaŞma baŞlamıŞtır. Makrofajlar dıŞında, düz kas hücreleri içinde ve bunların yanında, hücre dıŞında lipid damlacıkları vardır. Eğer Tip 2 lezyon duyarlı bölgelerde geliŞirse hızlı büyürken (Tip 2a lezyon), daha az duyarlı bölgelerde oluşmuş Tip 2 lezyonların gelişimi daha yavaş olmaktadır (Tip2b lezyon).


Tip 3 lezyon: Tip 2 lezyona göre en önemli ayırt edici özelliği küçük ektrasellüler lipid depozitlerinin olmasıdır. Bu lipid makrofajlar ve T hücrelerinin altında, lezyonun en derin yerinde birikir. Endotel disfonksiyonu bu dönemde gelişmeye başlar.



Tip 4 lezyon: Klasik olarak aterosklerotik plak veya aterom olarak tanımlanır. Bu dönemde intima ile sınırlı yoğun extraselüler lipit brikimi mevcuttur. Buna lipit çekirdek denir. Bu aşamada gerçek lümen hacmini korumak adına arterde yeniden yapılanma başlar. Ancak bu lezyonların koroner anjiyografı ile görüntülenmeleri zordur.



Tip 5 lezyon: lezyonlar lipid çekirdeği kaplayan fıbröz doku artışıyla karakterizedir. Gelişen fıbröz doku; prolifere olan ve kollajen ile proteoglikanlar gibi ektrasellüler matriks proteinleri salgılayan düz kas hücreleri tarafından oluşturulur. Bu yüzden fibroaterom devresi veya Tip 5 lezyon denir.



Tip 6 lezyon: Hem Tip 4 hem de Tip 5 lezyonlarda fıssür, hematom veya trombüs gelişimi ile oluşur. Klinik semptomların, mortalitenin ve morbiditenin en çok izlendiği tiptir. Tip 6 lezyonlara komplike lezyonlar da denilmektedir.



Tip 7 lezyon: Lipit çekirdekte veya lezyonun herhangi bir kısmında kalsifıkasyonun gelişmesi ile oluşur.



Tip 8 lezyon: Lipit yükünün az olduğu fıbrotik plaklardır.