Prostat Kanserinin Tedavisi

Prostat Kanserinin Tedavisi

Prostat kanserinde klinik evreye göre belirlenebilen tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Lokalize prostat kanser (T1 ve T2) tedavisinde hala tam bir fikir birliği olmayıp, bazı ülkelerde aktif izleme (watchful waiting), bazıları radyoterapi, bazıları ise radikal cerrahi yöntemlerini savunur. Aktif izlemeyi savunanlar, son 30 yıl içerisinde cerrahi ve medikal tedavideki bütün ilerlemelere rağmen prostat kanserine bağlı ölüm oranında bir azalma olmadığından hareket etmektedirler. Ayrıca prostat kanseri insidansı klinikte görülenden çok fazladır ve latent kanserlerin çoğu belki de hayat boyu ilerleme göstermeyecektir. Bilhassa grade’i düşük tümörlerde progresyon çok yavaş ve 10 yıllık yaşam oranı oldukça yüksektir. Grade’i düşük, organa sınırlı, lokalize prostat kanserlerinde beklenen yaşam süresi de 10 yıldan az ise takip edilebilir ve progresyon gösterdiğinde uygun tedaviye geçilebilir.

Grade’i orta derecede olanların %40’a yakını 10 yıl içerisinde progresyon veya metastaz yapabildiğine göre, bunlarda morbidite ve komplikasyonlar göz önüne alınarak yakın takip, radikal prostatektomi veya radyoterapi gibi yöntemlerden birisi seçilmelidir. Operasyon en uygun ise de hastanın kararına göre hareket edilmelidir. Grade’i yüksek olanlarda radikal prostatektomi veya radyoterapi en uygun seçenektir. Elbette her ikisinde de hastanın fikri en önemli dayanak noktasıdır.

Lokal yayılım gösteren prostat kanserinde progresyonu önlemek ve hayat kalitesini arttırmak için radikal cerrahinin yeri vardır. Operasyondan önce neoadjuvan hormon tedavisi ile kanser hacmi küçültülebilir ve operatif kanama azaltılabilir. Ameliyat süresi kısalır. Ancak neoadjuvan tedavinin lokal yayılmış tümörlerde yaşam süresini sadece radikal prostatektomiye göre arttırdığını gösteren çalışma yoktur.

Metastatik prostat kanserinde, androjen etkisini kaldırmak için bilateral orşiektomi, LHRH agonistleri (medikal orşiektomi), antiandrojenler kullanılabilir.

Hormona refrakter prostat kanserinde sitotoksik kemoterapi tedavi edici etki göstermez sadece semptomların gerilemesinde etkili olur, 5-7 aylık parsiyel bir cevap imkanı yaratır.

Prostatik Spesifik Antijen Değişim Hızı

Değişik zamanlarda ölçülen serum PSA değerlerinin, zaman aralıklarını belirleyerek formülize edilmesi sonucu hesaplanan değere PSA değişim hızı denir. Prostat kanser varlığı ya da yokluğunda değişik zaman dilimlerinde ölçülen PSA değerleri değişiklik gösterebilir. Kısa zaman aralıkları ile ölçülen PSA değerlerinin birbirinden farklı olması fizyolojik değişikliklerle açıklanabilir (Prestigiacomo ve ark, 1996).

Carter ve ark. 1992 yılında prostat kanseri tanısı almış hastaların tanı almadan önceki dönemde hastalardan alınmış donmuş serumlarında PSA değerlerini belirleyerek yaptıkları bir çalışmada , PSA’nın yıllık 0,75 ng/ml’den daha fazla artış göstermesinin prostat kanserini belirlemede öngörü değerinin yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Prostat kanseri tanısı almış hastalarda prostat kanseri olmayanlara göre PSA değerlerinin tanıdan 5 yıl öncesinden hızlı bir artışa geçtiğini göstermişlerdir (Carter ve ark, 1992b). Bu PSA değişim hızı, PSA’nın 4 ng/ml’den yüksek olan değerleri için belirtilmiştir. Benzer bir çalışmada, prostat kanseri olan hastalarda tanı öncesinde PSA’nın daha hızlı arttığı gösterilmiştir (Smith ve ark, 1994). PSA değişim hızının hesaplanması için PSA değişikliğinin takibi için önerilen en kısa sürenin 18 ay olması gerektiği belirtilmektedir (Kadmon ve ark, 1996). Aynı zamanda PSA değişim hızının öngörü değerinin arttırılması için üç PSA değeri ölçülmelidir (Carter ve ark, 1995b).

PSA Dansitesi

PSA yükselmesi olan erkeklerde bu yükselme sadece prostat kanserine bağlı değil büyük oranda prostat bezi büyümesine bağlıdır. Bu, toplumdaki yüksek BPH prevelansı ile açıklanabilir. PSA yüksekliği olan hastaların %80’nin PSA değerleri 4 ile 10 ng/ml arasındadır (Catalona ve ark, 1994b). Yapılan başka bir çalışmada serum PSA değerinin ultrasonografi ile hesaplanan prostat bezi volümüne bölünerek elde edilen değerin (PSA dansitesi), prostat kanseri ile BPH ayırmada yararlı bir gereç olduğu gösterilmiştir (Benson ve ark, 1992a, 1992b). Başka araştırmacılar ise PSA değeri 4 ile 10 ng/ml arasında ve PRĐ’si ve TRUS bulguları normal olan hastalarda prostat biyopsisi yapmak için PSAD (PSA dansitesi) değerinin üst sınırının 0,15 olduğunu belirtmişlerdir (Seaman ve ark, 1993, Bazinet ve ark, 1994).

Ancak Catalona ve ark, yaptıkları bir çalışmada PSA değerleri 4 ile 10 ng/ml olan hastalarda PSAD değerinin üst sınırı 0,15 olarak alınırsa kanserlerin yarısının kaçırılacağını vurgulamışlardır (Catalona ve ark, 1994b). Sekstant biyopsi tekniği kullanılarak yapılan başka bir çalışmada, PSAD’si yüksek olan hastalarda daha fazla oranda prostat kanseri bulunmasının bu prostatların prostat kanseri açısından negatif olanlara göre daha küçük olmasına ve aynı biyopsi tekniği ile büyük prostatlarda daha az kanser yakalanmasına bağlanmıştır. Sonuçta PSAD’nin tek başına PSA öngörü değerini arttırmadığı savunulmuştur (Uzzo ve ark, 1995).

PSAD ile ilgili birçok çelişkili açıklamalar vardır. En önemli faktör benzer boyutlarda olan prostat dokularında PSA salgısı ile ilgili epitel miktarının farklı olması ve bunu ölçebilecek noninvaziv bir metodun olmayışıdır (Cooner ve ark, 1994). Aynı zamanda prostat bezinin şekil farklılıklarından dolayı net olarak boyutunu ölçebilecek bir formül bulunmamaktadır. Prostat kanseri bulunmayan erkeklerde serumdaki PSA artışının belirleyicisi transizyonel zonun büyüklüğüdür, çünkü BPH transizyonel zonun büyümesi ile oluşur. Buradan yola çıkarak bazı araştırmacılar, PSA değerinin transizyonel zonun volumüne oranlanmasıyla PSAD-TZ (transizyonel zon) değerini göstermişler ve bu parametrenin PSA değerinin 4 ile 10 ng/ml arasında prostat kanseri için yüksek öngörü değerinin bulunduğunu belirtmişlerdir (Djavan ve ark, 1999b).

Prostat Spesifik Antijenin Moleküler Formları

PSA’nın serbest, kompleks moleküler formlarının bulunması ve bunların değişik assaylerle ölçülebilir olması, prostat kanserinin tanısı ve taramasında kullanılabilmeleri açısından bir dizi çalışmanın başlangıcı olmuştur. Prostat kanseri olan hastalarda serumda ACT’e bağlı PSA formunun (kompleks PSA), serbest olan forma göre daha yüksek oranda bulunduğu gösterilmiştir (Stenman ve ark, 1994). Prostat kanserli hastalar selim prostatik büyümesi olan hastalarla karşılaştırıldığında, serumda bulunan serbest PSA’nın kompleks PSA’ya olan oranı farklı bulunmuştur. Bunun nedeni ise PSA’nın transizyonel (BPH’nin origin aldığı doku) zon ve periferik (kanserin origin aldığı doku) zonun bu PSA moleküler formlarını farklı oranlarda salgılamasına bağlanmıştır (Chen ve ark, 1997). Christensson ve ark. 1993 yılında yaptıkları bir çalışmada; prostat kanseri olan ve olmayan hastalarda serbest ve total PSA ölçümleri yapmışlar ve serbest/total PSA değerini göstermişlerdir. Bu değerin 0,18 ve daha küçük olmasının kanseri kanser olmayandan sadece PSA’ya göre daha yüksek bir öngörü değeri ile ayırt edebildiğini savunmuşlardır. Başka bir çalışmada ise serbest/total PSA değerinin tek başına, hastanın yaşı, total PSA, PRĐ bulgusu, prostat boyutlarından daha değerli bilgi verdiği gösterilmiştir (Catalona ve ark, 1995). Aynı çalışmada, PSA değeri 4 ile 10 ng/ml olan hastalarda bu oranın %90 duyarlılığa sahip olması için prostat hacminin değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Buna göre prostat volümü 40 cc’den az olan hastalarda serbest/total PSA oranı %14 ve aşağısı alınacak olursa gereksiz biyopsilerin %79 oranında engelleneceği aynı şekilde prostat volümünün 40 cc’den fazla olduğu hastalarda bu değerin %23 ve aşağısı olarak alınması ile gereksiz biyopsilerin %31 oranında engelleneceği belirtilmiştir. Prostat hacminin bu denli önem kazanması ise büyümüş prostatı ile birlikte kanseri olanlar ve kanser olmaksızın prostat büyümesi olanlar arasında karışıklık yaşanması ile açıklanabilir. Serbest PSA ölçümleri, PSA’nın 4 ile 10 ng/ml arasında olan bireylerde kanseri predikte etme ve biyopsi yapılacak hastaları ayırmada tek başına en güvenilir parametredir. Bundan yola çıkılarak yapılan başka bir çalışmada ise serbest /total PSA oranının %25 olarak alınması ile hem siyah hem de beyaz ırkta %95 oranında kanser yakalanabileceği gösterilmiştir (Catalona ve ark, 2000a). Buna dayanarak serbest PSA’nın kullanılmasıyla ırklar arasında kanser yakalama açısından fark olmayabileceği öngörülmüştür. Finasterid tedavisi alan hastalarda hem serbest hem de total PSA değerlerinde düşme izlenir sonuçta serbest/total PSA oranı değişmez, sonuçta finasterid tedavisi alan erkeklerde serbest/total PSA oranı güvenilir bir değerdir (Pannek ve ark, 1998).

Kompleks PSA (ACT’e bağlı) formunun tek bir tetkik olarak serumda bakılması kanser hastalarını öngörmede tek başına PSA ve serbest PSA ile benzer değerlere sahiptir (Brawer ve ark, 2000). Yapılan birçok çalışmada tek başına kompleks PSA’nın prostat kanserini öngörmede tek başına total PSA ile aynı değere sahip olduğu gösterilmiştir. Aynı şekilde kompleks PSA’nın total PSA’ya oranının, serbest/total PSA oranıyla aynı değere sahip olduğu gösterilmiştir. Prostat kanserini öngörmede tek başına kompleks PSA’nın serbest/total PSA oranından daha düşük değere sahip olduğu vurgulanmaktadır (Filella ve ark, 2000, Stamey ve ark, 2000b).

Prostat Spesifik Antijen

Prostat Spesifik Antijen

PSA, insan kallikrein (hK) ailesine ait bir serin proteazdır. Pankreatik/renal kallikrein (hK1), glandüler kallikrein (hK2) diğer serin proteazlardır. Tüm serin proteazların geni 19. kromozomda bulunmaktadır (Diamandis ve ark, 2000). PSA ve hK2 androjenlerin kontrolü altında prostat epitelinden salgılanmakta, serum ve seminal sıvıda bulunmakta ve endojen proteaz inhibitörleri ile kompleks oluşturmaktadırlar. PSA, seminal sıvıda yüksek konsantrasyonlarda (mg/ml) bulunurken, serumda normal olarak düşük konsantrasyonda (ng/ml) bulunur. Serum PSA’sı yüksek oranlarda (%65-90) kompleks formunda izlenir. Bu kompleks form PSA’nın alpha1 antikimotripsin (ACT) ve alpha2 makroglobulin (MG) gibi iki proteaz inhibitörüne bağlanması ile oluşur. Kompleks PSA dışında izlenen serbest PSA (%10-35 oranında) ise prostat epitel hücrelerinden inaktif formda salgılanan (proteolitik aktivitesi olmayan) ve serumda ölçülebilen şeklidir. ACT ile kompleks yapan PSA ve serbest PSA serumda ölçülebilen formlardır. Kompleks PSA’nın atılımı karaciğer aracılığıyla olmaktadır. Prostat dokusundan salgılandıktan sonra PSA’nın serum yarılanma ömrü 2-3 gündür (Stamey ve ark, 1987). Böylece radikal prostatektomi sonrası PSA’nın ölçülemez düzeylere inmesi operasyonu takip eden birkaç hafta içinde olacaktır (Partin ve ark, 1996). Serbest PSA’nın yarılanma süresi 2-3 saat kadardır ve bu sürenin daha kısa olması serbest PSA’nın böbreklerden glomerüler filtrasyon yolu ile atılması ve antiproteazlarla kompleks oluşturulması ile açıklanabilir.

PSA salınımı güçlü bir şekilde androjenler tarafından etkilenmektedir. Pubertede serumda PSA’nın ölçülebilir düzeylere ulaşması serum LH ve testesteron seviyelerindeki yükselme ile gerçekleşir. Serum PSA seviyesinin yükselmesi normal prostatik yapının bozulması ve buradan dolaşıma katılması sonucunda gerçekleşir. Bu duruma benign prostat hiperplazisi (BPH), prostatit, prostat kanseri gibi durumlar neden olabileceği gibi, prostat masajı, prostat biopsisi de aynı duruma neden olabilir. Prostat biopsisi sonrası yükselmiş PSA’nın normal sınırlara düşmesi 4 hafta gibi bir sürede gerçekleşir. PRĐ’nin serum PSA düzeyinde anlamlı bir değişiklik yapmadığı gösterilmiştir (Crawford ve ark, 1992). Ejekülasyonun PSA değerini yükseltmesi nedeniyle, ejekülasyon ya da seksüel aktiviteden 48 saat sonra PSA testi yapılmalıdır (Tchetgen ve ark, 1996). Prostat kanseri, BPH, prostatit varlığı serum PSA değerini yükselten en önemli faktörlerdir (Wang ve ark, 1981, Robles ve ark, 1988). PSA yüksekliği prostata ait bir hastalığın varlığını göstermekle beraber bu PSA yükselmesi prostat kanserine spesifik değildir.

Prostat kanseri ve BPH’ne yönelik uygulanan tedaviler prostat epitel hacmini azaltarak serum PSA seviyesinde düşmeye neden olurlar. Orşiektomi, antiandrojenler, LHRH analogları, 5-alfa-redüktaz inhibitörleri gibi hormonal manipülasyonlar, prostatın cerrahi eksizyonu, radyoterapi serum PSA düzeyini düşüren işlemlerdir. 5-alfa-redüktaz inhibitörü olan finasteridin 12 ay kullanımından sonra PSA’yı %50 oranında düşürdüğü gösterilmiştir (Guess ve ark, 1993).

Klinikte PSA’nın kullanımı prostat kanser yakalama oranlarını sadece PRĐ ile kanser yakalama oranlarının üzerine çıkarmaktadır. Sonuçta PSA’nın PRĐ ile birlikte kullanılması PRĐ’nin pozitif öngörü değerini ve organa sınırlı prostat kanserinin tanı alma oranını arttırmaktadır. Serum PSA değerinin yüksek olması prostat kanseri için, tek başına PRĐ ya da TRUS anormalliğinden daha yüksek bir pozitif öngörü değerine sahiptir. PSA prostat kanserinin objektif bir değerlendirmesi iken, PRĐ ve TRUS yapan kişiye bağımlı inceleme metodlarıdır (Cooner ve ark, 1990). PSA’nın prostat kanseri için tek başına en yüksek pozitif öngörü değerine sahip olmasına karşılık PRĐ olmaksızın tek başına kullanımı önerilmemektedir. Çünkü prostat kanserli hastaların %25’inde serum PSA değeri 4 ng/mL’nin altındadır. Prostat kanserinin erken tanısın en etkili yöntemi PSA’nın PRĐ ile birlikte kullanılmasıdır (Schroder ve ark, 1998). PSA testi prostat kanser tanısı almaya kadar geçen süreyi azaltmaktadır. Böylece sadece PRĐ ile tanı alan kanserlerin aksine, tanı alan organa sınırlı prostat kanser oranı artmaktadır. PSA kullanılmaya başlamadan önce tanı alan prostat kanserli hastaların donmuş serumlarında üst sınır 4 ng/mL alınarak PSA bakılmasıyla yapılan çalışmalarda, PSA testiyle prostat kanser tanılarının ortalama 5,5 yıl öncesinden konulmasının mümkün olduğu gösterilmiştir (Gann ve ark, 1995).

Üst sınırı 4 ng/mL olarak alınan PSA testi ve anormal PRĐ’nin birlikte kullanıldığı bir tarama çalışması ile, radikal cerrahiyi takiben %70 oranında organa sınırlı prostat kanseri tanısı verilebileceği gösterilmiştir (Catalona ve ark, 1994). PSA ile tanı konulan prostat kanserlerinin (T1c evresi) tümör boyut, grade ve patolojik evreleri, PRĐ (T2 evresi) ile tanı konulan kanserlerle karşılaştırıldığında birbirlerine benzerlik gösterdiği belirtilmiştir ( Epstein ve ark, 1994).

PSA’nın prostat kanserinin erken tanısında yaygın olarak kullanımı sonucu, testin özgüllüğünü arttırmak amacıyla çeşitli modifikasyonlar geliştirilmiştir. Buradaki amaç kanserli olan ve kanserli olmayan hastaların bu testle doğru bir şekilde belirlenmesidir. Buna göre; yaşa spesifik PSA üst sınırları, PSA dansitesi, PSA transizyonel zon dansitesi, serbest ve total PSA değerleri, PSA ikiye katlanma zamanı, PSA hızı ve PSA moleküler formları gibi modifikasyonlar getirilmiştir.

Uzun yıllardır PSA’nın üst sınırı 4 ng/ml olarak alınmaktadır. PSA’nın 4 ng/ml’nin üzerinde olanları ancak %25’i prostat kanseri iken, PSA’nın 10 ng/ml’nin üzerinde olanların prostat kanseri oranları %60’a kadar bildirilmiştir. Ancak prostat kanserinin ayırıcı tanısını yapabilmek için prostat biyopsisi gibi ileri tetkiklerin başlatılmasının hangi PSA değerinin üstünde olması henüz tartışmalıdır (Carter, 2000). PSA üst sınırının 4 ng/ml’nin altına düşürülmesi ile daha fazla sayıda hasta prostat kanseri tanısı alacak ve aynı zamanda daha fazla sayıda hastaya gereksiz biyopsi yapılacaktır, bu da ek morbidite getirecektir. Buna karşılık PSA üst değerinin daha aşağıya çekilmemesi ile bazı klinik önemi olan prostat kanserleri atlanacaktır.

Son yıllarda PSA üst sınırını aşağıya çekmekle ilgili yapılan çalışmalar yayınlanmıştır. Bir çalışmada PSA’nın üst sınırının 2,5 ng/ml’ye indirilmesi ile anlamlı oranda prostat kanseri yakalandığı belirtilmektedir (Babaian ve ark, 2001). Catalona ve arkadaşları 1997 yılında, PRĐ’nin normal olduğu ve PSA değerlerinin 2,5 ile 4 ng/ml arasında olan 332 hastada yaptıkları biyopsiler sonucunda 72 hasta (%22 oranında) prostat kanseri tanısı almıştır. Bu hastaların cerrahi tedavi uygulananlardan %81’inde organa sınırlı prostat kanseri, %17’sinde ise klinik önemsiz prostat kanseri sonuçları elde edilmiştir. Bu sonuçlar bize PSA’nın 4 ng/ml’nin altında iken prostat kanseri tanısı alan hastalarda kür şansının daha yüksek olabileceğini göstermektedir.

PSA’nın klinikte ve toplum taramalarında yaygın olarak kullanılmasıyla birlikte prostat kanserinin tanı evresi ve tedavi sonrası sonuçlar değerlendirildiğinde; prostat kanserinin daha önceki yıllara göre daha erken evrede tanı aldığı ve hastalığın daha yüksek oranlarda organa sınırlı olduğu görülmüştür (Derweesh IH ve ark, 2004, Horninger W ve ark, AUA 2004). Benzer bir sonuç kliniğimizde yapılan bir analizde gösterilmiştir.

Prostat Kanserinin Tanisi

Prostat Kanserinin Tanısı

Semptomlar


Prostat kanseri çoğunlukla üretradan uzak glandın periferinde bulunduğu için erken dönemde bulgu vermez. Hastada semptomların bulunması hastalığın lokal ileri ya da metastatik olduğunu destekler. Prostat kanserinin üretraya ya da mesane boynuna doğru gelişmesiyle bir hastada işeme ile ilgili irritatif ve obstrüktif semptomlar izlenir. Lokal yayılım ile ejekulatuar kanalların obstrüksiyonu sonucu hematospermi ve ejekulatın azlığı izlenebilir. Ekstrakapsüler yayılım ile sinir invazyonu sonucu empotans izlenebilir.

Metastatik hastalıkta kemik tutulumu sonucu ağrı, patolojik kırıklar, kemik iliği invazyonu sonucu anemi izlenebilir. Pelvik lenf nodlarının tutulumu ile alt ekstremitede ödem izlenebilir. Aynı zamanda lenf nodu tutulumuna bağlı üreter obstrüksiyonu izlenebilir. Bunu yanı sıra nadir olmakla birlikte periüreteral yayılıma

bağlı retroperitoneal fibröz, paraneoplatik sendromlar ve dissemine intravasküler koagulasyon izlenebilir. Tüm bu semptomlar ilerlemiş ya da metastatik hastalıkta izlenen semptomlardır. Ancak son yıllarda, 1980 yılından bu yana PSA’nın yaygın kullanılmaya başlamasıyla beraber prostat kanserli hastaların başvuru şekilleri oldukça değişmiştir. Günümüzde prostat kanseri tanısı çoğunlukla PRĐ ve serum PSA seviyesi ölçümü ile konulmaktadır. Böylece ilerlemiş hastalıkla yakalanan prostat kanserli hastaların oranı giderek düşmüştür.

PRĐ ve PSA’nın rutin olarak kullanılmasıyla prostat kanser taramasının yapılması ile tanı konulan hastalarda tedavinin uygulanması ve böylece hastalığa bağlı mortalitenin azaltılıp azaltılmadığı tartışmalı bir konudur (Smith ve ark, 2000). Prostat kanser taraması yapılmasına karşı olan kişiler; birçok prostat kanserli hastanın prostat kanserinden ölmediğini, erken tanı ile yapılan tedavilerin de hastaya ek morbidite getirdiğini ve bu nedenle birçok hastanın gereksiz yere tedavi edildiğini bunun da ek mali yük getirdiğini savunmaktadırlar (Levefre ML, 1998). Prostat kanser taraması ile hastalık daha erken evrede yakalanmakta ve ilerlemiş hastalığın aksine tedavisi mümkün olmaktadır. 1991 yılından bu yana ileri hastalık insidansının yıllık %17.9 oranında azalma göstermesi aynı zamanda PSA taramasının izlenen prostat kanser mortalitesinin azalmasını da sağladığını destekler (Hankey ve ark, 1999, Gann, 1997). Bu bilgiler ışığında 2000 yılında AUA kongresinde (American Urological Association), sağlık çalışanlarına, hastalarına prostat kanserinin erken tanı ve tedavisinin potansiyel yarar ve risklerinin detaylı bir şekilde anlatılması önerilmiştir (Thompson ve ark, 2000).

Tanı Yöntemleri

Prostat spesifik antijen (PSA), parmakla rektal inceleme (PRĐ) ve transrektal ultrason (TRUS) eşliğinde biyopsi üçlüsü prostat kanserinin erken tanısında kullanılan tanı yöntemleridir. PRĐ ve serum PSA kombinasyonu prostat kanser riskinin belirlenmesinde en yararlı birincil kombinasyondur (Catalona ve ark, 1994). Düşük prediktif değeri ve yüksek maliyeti nedeniyle TRUS birincil tanı yöntemi olarak önerilmemektedir (Flanigan ve ark, 1994).

Prostat Kanserinin Patolojisi

Prostat Kanserinin Patolojisi

Prostat kanserleri %98 oranında adenokanserdir ve çoğunlukla periferik zondan köken alır (%70). %5-15 oranında santral zondan, geri kalan vakalarda ise transizyonel zondan köken alır (periüretral ya da anterior). Vakaların %85’inde adenokanser multifokal yerleşimlidir. Parmakla rektal incelemede unilateral yerleşimli gibi izlenen tümörlerin %70’inin patolojik inceleme sonrası bilateral olduğu gösterilmiştir. 40 yaşındaki her 100 erkekten 30’unda mikroskopik latent prostat kanseri vardır. Önemli bir bölümü çok yavaş geliştikleri için klinik önemli hale gelmezler.

Adenokanser dışında prostatta, %1-4 oranında transizyonel hücre karsinomu, %0.1-0.2 oranında mezenkimal tümörler görülebilir. Mezenkimal tümörlerden yetişkinlerde en sık izlenileni leiomyosarkomdur. Bunların dışında çok düşük oranda prostatın kronik lösemik infiltrasyonu izlenebilir.

Prostat kanserinin derecelendirilmesinde Gleason skorlama sistemi kullanılır (Gleason, 1974). Bu skorlama sisteminde prostat glandüler yapısı dikkate alınır. Puanlama en iyi differansiye glandın skoru 1, en kötü differansiye glandın skoru 5 olacak şekilde yapılır. Buna göre, en sık görülen gland yapısının skoru ile ondan daha az görülen glandın skoru belirlenerek, ikisinin toplamı alınır ve toplam bir skor elde edilir. Buna Gleason toplam skoru da denmektedir. Bu toplam skor prostat kanserinde çok önemli bir prognostik göstergedir.

Prostat kanserinde lokal tümör yayılımı; prostat kapsülünün invazyonu, seminal vezikül invazyonu ya da rektum invazyonu şeklinde izlenebilir. Seminal vezikül invazyonu en sık tümörün prostat kapsülünü aşarak direkt yayılımı ile gerçekleşir.

Prostat kanserinin uzak metastazları en sık sırasıyla lenf nodlarına, kemiğe ve daha az sıklıkla akciğere olur.

Prostat Kanseri ve Epidemiyoloji

Prostat Kanseri ve Epidemiyolojisi

Prostat kanseri, ırklara ve dünya coğrafyasına göre değişen oranlarda insidans ve mortalitesi olmakla beraber dünya üzerinde erkelerde görülen en sık dördüncü kanserdir. A.B.D’de kansere bağlı ölümlerde akciğer kanserinden sonra ikinci sırada yer almaktadır.

Prostat kanseri en sık siyah ırkta görülmektedir. A.B.D’deki Afrika kökenli erkekler toplumun diğer bireylerine göre en yüksek prostat kanser insidansına sahiptirler. A.B.D’de 1995 yılı itibariyle Afrika kökenli erkeklerde prostat kanser görülme insidansı yüzbinde 170, Asya kökenli erkeklerde yüzbinde 82, Latin kökenli erkeklerde yüzbinde 104 ve beyaz ırkta ise yüzbinde 110’dur (Hankey ve ark, 1999). Dünyanın diğer bölgeleri değerlendirildiğinde ise batılı ülkerlerde gelişmekte olan ülkelere göre daha yüksek oranda prostat kanseri görülmektedir. Đskandinav ülkelerinde doğu Avrupa ülkelerine göre prostat kanser insidansı ve mortalitesi daha yüksektir. Örneğin; Norveç’te prostat kanseri yüzbinde 24 oranında görülürken bu oran Đspanya’da yüzbinde 13’tür. Asya ülkelerinde özellikle Çin ve Japonya’da bu oran yüzbinde 4’tür ve dünyadaki en düşük prostat kanser insidansıdır (Landis ve ark, 1998; 1999). Dünyadaki ve etnik kökenler arasındaki prostat insidans değerlerinin bu denli farklı olması birçok nedene bağlıdır. Bunların başında genetik ve çevresel faktörlerler gelmektedir. A.B.D’de yaşayan Japon ve Çin’li erkeklerin kendi ülkelerinde yaşayanlara göre daha yüksek prostat kanser insidansına sahip olmaları çevresel faktörlerin etkilerini açıklamak için en uygun örnektir (Muir ve ark, 1999, Shimizu ve ark, 1999).

A.B.D’de ve tüm dünyadaki prostat kanser insidansı 1990’lı yıllardan bu yana artış göstermektedir. Bu artıştaki en önemli iki faktörden biri PSA’nın yaygın klinik kullanımı ve diğeri ise PSA ile yapılan tarama çalışmalarıdır. Örneğin Hollanda’da 1971 yılında prostat kanser insidansı yüzbinde 36, 1989 yılında yüzbinde 55 iken 1990 yılında PSA’nın kullanılmasıyla bu oran yüzbinde 80’e yükselmiştir (Post ve ark, 1998; 1999). A.B.D’de yapılan çalışmalarda yaşa uyarlanmış prostat kanser insidansında 1973 ve 1988 yılları arasında yıllık yüzbinde 2,7’lik bir artış tespit edilmiştir (SEER 1999 verileri). Bu artış toplumun yaşlanması, transüretral rezeksiyonun yaygınlaşması sonucu daha sık organa sınırlı hastalığın yakalanması, ultrasonografi ve biopsi tekniklerindeki gelişmelere paralel olarak daha fazla hastanın tanı alması gibi nedenlere bağlanmıştır. Bunu takip eden 1988 ve 1992 yılları arasında ise insidans yıllık yüzbinde 16,2’lik bir artış göstermiştir. Bu duruma neden olan en önemli faktör 1990’larda klinik kullanıma giren PSA’nın kanser tarama aracı olarak yaygın bir biçimde kullanılmaya başlanmasıdır. Danimarka’da yaygın prostat kanser taraması olmamasına rağmen elde edilen benzer artışlar ise tarama sonucunda artan kanser insidansından çok gerçekten klinik prostat kanser insidansının artmasına bağlanmıştır. Prostat kanser insidansı 1943 yılında yüzbinde 11.5’ten, 1998 yılında yüzbinde 30,9’a yükselmştir (Brasso ve ark, 1998; Brasso ve Đverson, 1999).

Ülkemizde prostat kanser insidansı konusunda kesin belirtilmiş rakamlar yoktur. Ancak Fidaner ve ark (2001)’nın 1993-94 yılları arasında Đzmir’de yaptıkları çalışmada prostat kanserinin Đzmir’deki insidansı yüzbinde 9,1 olarak belirtilmiştir. Bu oran Doğu Avrupa ülkeleri seviyesinde ve Amerika Birleşik Devletleri’nin 12 de biridir. Aynı araştırma sonucunda prostat kanseri erkeklerde ürogenital kanserler arasında mesane kanserinin (yüzbinde 13) ardından ikinci sırayı aldığı ve tüm kanserler içinde akciğer, mesane, deri ve larinks kanserlerinden sonra 5. sırada olduğu belirtilmiştir.

Prostat kanseri genellikle yaşlı erkek hastalarda görülmekle beraber en çok yeni prostat kanseri tanısı 65’li yaşlarda konulmaktadır. 1970’li yıllardan bu yana 50 ile 59 yaşları arasındaki erkeklerde prostat kanser insidansı artmaktadır. 1973 yılında yüzbinde 35 olan bu insidans hızı 1989 yılında yüzbinde 70’e yükselmiştir (Hankey ve ark, 1999). Altmış yaş üzeri erkeklerin aksine bu oran 50’li yaşlardaki erkeklerde giderek artmaktadır. Bu durum klinik taramaların etkisinin karekteristiğidir. Sonuçta prostat kanseri orta yaş erkeklerin hastalığı olmaktadır.

Prostat kanser tanı insidansındaki bu dramatik değişikliklere ek olarak tanı evresinde de değişiklikler gerçekleşmiştir. PSA testinin kullanılmaya başlamasından bu yana lokal evre prostat kanserinin insidansında artış olmakla beraber, metastatik hastalık insidansında düşme izlenmiştir (Newcomer ve ark, 1997). Beyaz erklerde 1988 yılı ile 1992 yılları arasında lokal evre prostat kanseri tanısı yılda yüzbinde 18,7’lik bir artış göstermiş ve 1995 yılına kadar ortalama yıllık yüzbinde 9,8’lik bir düşüş göstermiştir (Hankey ve ark, 1999). Buna karşılık metastatik prostat kanser insidansı 1988 yılı ile 1992 yılları arasında yıllık yüzde 1,3’lük bir düşüş göstermekle beraber 1995 yılına kadar bu oran yıllık yüzde 17,9’dur. Bu değişikliklere paralel olarak radikal prostatektomi ile tedavi edilen hastaların oranı 1983 yılında %7’den 1992 yılında %32’ye yükselmiştir (Hankey ve ark, 1999). Radikal prostatektomi ile tedavi edilen klink T1c evre prostat kanserlerinin oranı 1988 yılında %10 iken 1996 yılında %73’e çıkmıştır. Aynı şekilde patalojik olarak organa sınırlı hastalık insidansı %40’tan %75’e yükselmiş ve pozitif cerrahi sınır ve seminal vezikül invazyon oranı sırasıyla %30’dan %14’e ve %18’den %5’e düşmüştür (Stamey ve ark, 1998). Bu sonuçlar yazarlar tarafından artan prostat kanser taramasının tanı sırasındaki yaş ve evrede oluşturduğu değişiklik olarak yorumlanmaktadır.