Çölyak Hastalığı ve Motilite Bozukluğu Nedir

Çölyak hastalığında gastrointestinal motilite bozukluğuna bağlı olarak birçok gastrointestinal semptom (ishal, karın ağrısı, dispepsi, sternal yanma, göğüs ağrısı, kabızlık) rapor edilmiştir.

Gastrointestinal sistem motilite anormallikleri içinde; ösefageal motor anormallikleri, gastroözefageal reflü, gastrik boşalma süresinde uzama, oroçekal geçiş zamanında uzama, postprandial safra kesesi boşalmasının gecikmesi rapor edilen patolojilerdir (76). Erişkin çölyak hastalarında, gastrointestinal motililite ile ilgili yapılan ilk çalışmalarda; ince barsağın manometrik incelemelerinde anormal, düzensiz ve dev motor dalgalar saptanmış ve karın ağrısı, kronik ishal gibi semptomların bu anormal motiliteye bağlı olabileceği ileri sürülmüştür (77). Diğer çalışmalarda da tedavi edilmemiş çölyak hastalarında mide boşalma zamanında uzama saptanmış ve bunların glutensiz diyet ile düzeldiği gösterilmiştir (78). Usai ve arkadaşlarının (79) sintigrafi yöntemi ile yaptıkları çalışmada gastrik boşalma zamanının çölyak hastalarında yaklaşık 2 kat uzadığı gösterilmiştir. Erişkin çölyak hastalarında ortalama %50 oranında ösefageal motor fonksiyon anormallikleri, %30 oranında da ösefageal monometrik anormallikler gözlenebileceği belirtilmiştir (80). Bu çalışmalar sonucunda çölyak hastalarında gözlenen motilite bozukluğu ve özellikle alt ösefageal sfinkterdeki basınç düşüklüğü birkaç faktöre bağlanmıştır. Bunların başında hastalık sürecinde oluşan yangısal yanıt sırasında, barsak duvarından salınan bazı nörotransmiterlerin tüm gastrointestinal yolu dış uyaranlara karşı aşırı duyarlı hale getirdiği bunun da anormal motiliteye neden olduğu ileri sürülmüştür (81). Somatostatin de inhibitör etkili bir diğer mediatördür ve safra kesesi hipomotilitesi ile ilişkili bulunmuştur (motilite testi).

Peptid YY distal ileum, kolon ve rektumdan salınır ve gastointestinal motilite, gastrik asit sekresyonu, gastrik boşalma süresi ve pankreatik enzim salgılanması üzerine inhibitör etkisi mevcuttur. Enteroglukagon, nörotensin, peptid YY gibi bazı intestinal hormonların yeni tanı konmuş çölyak hastalarında yüksek bulunması, bu hormonların gastrik boşalma süresinin gecikmesine, alt ösefageal sfinkter basıncında azalmaya neden olabileceği ileri sürülmüştür (83-84). Kolonik geçiş zamanı uzamış kabızlıkta da peptid YY seviyesinin atmış olduğu tespit edilmiştir (85). Bununla birlikte çölyak hastalarında peptid YY seviyesinin 8 aylık glutensiz diyet sonrası normale döndüğü rapor edilmiştir.

Çölyak hastalığı ile kronik kabızlığın ilişkisi net olarak bilinmemekle birlikte; glutenin intestinal nöronlar üzerine olan toksik etkisinin, mukozal inflamasyonun ve salınan nörotranmitterlerin normal barsak motilitesini azaltarak kabızlık yakınmasına yol açabileceği öne sürülen düşüncelerdendir (87). ÇH’da peptid YY seviyesinin artmasının, bu hastalığın oluşturduğu mukozal hasar, vilus atrofisi ve buna bağlı olarak intestinal emilimin azalmasına yanıt olarak gerçekleştiği düşünülmektedir. Peptid YY seviyesinin artışı sonucu kolonik geçiş süresinin uzayarak besinlerin emiliminin sağlandığı ancak bunun sonucunda da hastalarda kabızlık probleminin oluştuğu öne sürülmektedir (motilite değerleri).

Buna karşın kronik kabızlık problemi olan çocuklarda ÇH tarama testinin 1. basamakta kullanılıp kullanılmayacağı tartışmalıdır. Hipotiroidi, elektrolit bozuklukları ve küçük çocuklarda konjenital megakolon atlanmaması gereken oganik problemler iken, ÇH’nın daha çok tedaviye dirençli ve ÇH’a ait klinik bulguları olan hasta larda araştırılması önerilmektedir. Bu çalışmada; kronik kabızlık problemi ile başvuran çocuklarda ÇH prevalansı ve ÇH için tanısal olabilecek ipuçları araştırılması amaçlandı.

Colyak Hastaligi Cesitleri ve Testi



Çölyak Hastalığı Çeşitleri ve Testi

Klasik Colyak Hastaligi Testi

Belirtiler 12-18. aylarda başlar. Tipik olarak kronik ishal, büyüme geriliği, iştahsızlık, karın şişkinliği ve kas güçsüzlüğü ile karakterizedir. Bu klinik bulguların yanında hastalarda antikor pozitifliği ve ince barsak mukozasında hafif vilus düzleşmesinden total vilus atrofisine uzanan histopatolojik bulgular da mevcuttur. Bulgular glutensiz diyetle düzelir

Sessiz Çölyak Hastalığı ve testi

Aktif yakınması ve klinik belirtisi olmayan bireylerde taramalar sırasında ÇH’na özgü antikorların pozitif bulunması sonucu saptanan formdur (32). HLA tiplendirmesi ÇH tanısını desteklemektedir ve barsak biyopsisi yapıldığında ince barsak mukozasında tipik lezyonlar vardır (68). Son yıllarda serolojik tanı yöntemlerinin gelişmesi ile sessiz formun görülme sıklığının sanılanın çok üzerinde olduğu fark edilmiş, tarama programlarında hastalığın özellikle risk gruplarında (tip 1 DM, selektif IgA eksikliği, Down sendromu) ve çölyak hastalarının birinci derece akrabalarında sık olduğu bildirilmiştir.

Potansiyel Çölyak Hastalığı

Bu hastalarda ÇH için tipik klinik belirtiler yoktur. ÇH ile ilişkili antikorlar ve HLA tiplendirmesi pozitif olarak bulunur ancak histopatolojik bulgu yoktur ya da minimal değişiklik söz konusudur. Bu hastalar genetik olarak ÇH’na yatkın oldukları için hastaların %50’sinden fazlasında ÇH gelişebilmektedir (69). Bununla birlikte potansiyel ÇH’na sahip 106 çocuğu kapsayan bir çalışmada, üç yıllık bir izlem sonrası, çocukların çoğunun sağlıklı kaldığı, %14.6’sının çölyak antikorlarının kaybolduğu ve sadece %33’ünde villöz atrofinin geliştiği gözlenmiştir.

Colyak Hastaligi Hakkinda



Çölyak Hastalığı Nedir

Gluten duyarlı enteropati, çölyak sprue, nontropikal sprue isimleriyle de bilinen ÇH; genetik olarak yatkınlığı olan bireylerde, gluten içeren gıdaların alınması ile ortaya çıkan, proksimal ince barsağı tutan ve glutene karşı kalıcı intolerans oluşması ile karakterize kronik bir enteropatidir. Buğday, arpa ve çavdarda bulunan gluten isimli bitkisel proteine yönelik hücresel ve humoral immün sistem aktivasyonun oluşturduğu vilus hasarının sonucunda ortaya çıkan malabsorpsiyon tablosu ile karakterizedir (32). Günümüzde ÇH olan bireylerin doğuştan genetik bir yatkınlığa sahip olduğu ve bunun uygun çevresel koşullar altında hastalığa dönüştüğü kabul edilmektedir.

Çölyak hastalığı neden olur

Çölyak hastalığının klinik bulguları ilk kez 1888 yılında Samuel Gee tarafından tanımlanmıştır (2). Dicke, hastalığın görüldüğü çocuklar üzerinde buğday ve çavdar gibi tahılların zararlı etkisini gözlemlemiştir (34). İlerleyen yıllarda Dicke ve arkadaşları, buğday proteininin suda erimeyen fraksiyonu olan glutenin alkolde eriyen bölümü olan gliadinin, ÇH’da yağ malabsorbsiyonu oluşturan başlıca etken olduğunu söylemişlerdir (35). Birkaç yıl sonra, peroral intestinal biyopsi tekniklerinin gelişmesi ile hastalığın cerrahi örneklerde tanımlanan karakteristik histopatolojik bulguları doğrulanmış, hedef organın ince barsak olduğu belirlenmiştir (36). Yirminci yüzyılın ortalarında diyetten buğdayın çıkarılmasıyla hastalarda belirgin düzelme olduğu gösterilinceye kadar, hastalara ampirik tedavi uygulanmıştır. Hastalığın nedeninin gluten olduğu, glutensiz diyet ile kript hiperplazisi, vilus atrofisi ve artmış intraepitelyal lenfositler gibi karakteristik histopatolojik bulguların düzelmesiyle kanıtlanmıştır.

Çölyak hastalığının klinik bulguları gluten alınmasından hemen sonra ortaya çıkmayabilir, bu süre aylar hatta yıllar alabilir. Hastalığın prezentasyonu, gastro intestinal ve gastrointestinal sistem dışı bulgular olmak üzere geniş bir yelpazededir (37). Asemptomatik ya da sessiz formdan daha ciddi klinik bulgularla seyreden formlarda ortaya çıkabilir. Hastalık, geleneksel olarak gastrointestinal sistem hastalığı olarak tanımlanmasına rağmen, ileri yaşlarda santral sinir sistemi ve periferik sinir sistemini içeren çok sayıda organ ve sistemi etkiler (32). Erken yaş grubunda ishal, karın şişkinliği, büyüme ve gelişme geriliği gibi tipik belirtiler ön planda iken; yaş ilerledikçe osteoporoz, malignite, epilepsi, kronik artrit, alopesi areata, anemi gibi gastrointestinal sistem belirtiler ve karın ağrısı, kusma, kabızlık gibi atipik gastrointestinal semptomlar ön plana geçer (38). Hastalığın klasik formu en sık 1-2 yaş arasında gözlenir. ÇH’nın tüm formları göz önüne alındığında her yaşta ortaya çıkabildiği söylenebilmektedir.

Çölyak hastalığı ile otoimmün hastalıklar arasındaki ilişki çeşitli çalışmalarda incelenmiştir. Sistemik lupus eritematozis, Sjögren sendromu gibi sistemik otoimmün hastalıkların ÇH ile birlikteliği gösterilmiştir (39). Ayrıca ÇH’da otoimmün etyolojiye sahip endokrinolojik hastalıkların görülme sıklığının da artmış olduğu bilinmektedir. Bunlardan otoimmün tiroidit (Hashimato tiroiditi, Graves hastalığı), tip 1 diabetes mellitus (tip 1 DM) ve Addison hastalarında ÇH sıklığının normal populasyondan fazla olduğu görülmüştür (40). Bu birlikteliğin hastalıkların tedavisi yönünden de önemli olduğu bilinmektedir. Örneğin, ÇH ile birlikte olan tip 1 DM’de özellikle iyi bir kan şekeri regülasyonu için ÇH’ının tedavi edilmesi yani glutensiz diyet uygulanması gerekmektedir. Hashimato tiroiditi veya Graves hastalığı bulunan bireylerde tedaviye yeterince cevap alınamaması eşlik edebilecek bir ÇH’nı düşündürmelidir. Aynı hastalıklarda bulunabilecek transaminaz yüksekliğinin bir nedeninin subklinik ÇH olabileceği düşünülmektedir (41). Hepatobiliyer sistemin otoimmün hastalıklarından otoimmün hepatit ve primer biliyer sirozun da, ÇH ile birlikteliği gösterilmiştir. (çölyak hastalığı pdf)

Çölyak hastalığı ile ilişkili diğer durumlar; otoimmun myokardit, idiopatik dilate kardiyomyopati, Ig A eksikliği, Ig A nefropatisi, sarkoidoz, primer hiperparatiroidizm, alopesi areata, nörolojik anomaliler (epilepsi, ataksi), atopi, inflamatuar barsak hastalığı, psoriazis ve kronik ürtikerdir. Ayrıca Down sendromunda (%7.1) (43), Turner sendromunda (%6.4) (44) ve Williams sendromunda (%5-10) (45) artmış prevalansı mevcuttur.

Kronik Kabizlik ve Fizik Muayene



Kronik Kabızlık Olgularında Fizik Muayene

İyi bir öykünün yanı sıra iyi bir fizik muayene kronik kabızlık nedenlerinin ayırıcı tanısı için çoğu zaman yeterlidir. Boy ve ağırlık kontrolü yapılarak büyüme geriliğinin olup olmadığı değerlendirilmelidir. Omurga ve alt ekstremitenin nörolojik değerlendirmesinin yanı sıra karın muayenesi ile karında şişkinlik ve kitle varlığı araştırılmalıdır. Perinenin, perianal bölgenin ve sakral bölgenin dışardan izlemi çok önemlidir (31). 

Rektal muayene yapılarak anal tonus, anal kanalın uzunluğu, rektumda genişleme olup olmadığı, rektumda dışkının varlığı ve kıvamı araştırmalıdır. Fonksiyonel kabızlıkta, rektal muayene sırasında dışkı ile dolu geniş bir rektum ve kısa bir anal kanal olduğu görülür. Perianal bölge derisinin uyarılması ile anüste refleks kasılma mevcuttur. Hirschsprung hastalığında; rektum boş ve dardır, tuşeden sonra gazla karışık dışkı çıkar ve genelde pis kokuludur. 

Karın distandü, barsak sesleri artmış olabilir, hastaların yaklaşık yarısında karında dışkı kitlesi palpe edilebilir. Bazen kitle bütün kolon boyunca olur, çoğunlukla da suprapubik olarak orta hatta hissedilir.

Kronik Kabizlik ve Agrili Diskilama

Kronik Kabızlık ve Ağrılı Dışkılama

Dışkılama güçlüğü, çocukların %50’sinden fazlasında 1 yaşından önce başlamaktadır. Kronik kabızlığı olan hastaların en sık yakınması olan ağrılı dışkılama, çocukların %60-70’inde gözlenmektedir (27). Anal bölgede fissüre ve buna bağlı olarak da ağrılı dışkılamaya neden olan sert dışkı sonucu bebeklerde, gerinme, yüzünü buruşturma, yüzünün kırmızı renk alması, ağlama gibi davranışlar görülebilmektedir. Yeni yürümeye başlayan çocuklar sıklıkla ayak parmakları üzerinde yükselirler, inatla bacaklarını tutarlar, bir yere tutunarak ileri geri sallanırlar ve huzursuz görünürler. Daha büyük çocuklarda ise dışkılama sırasında zorlanma, karın ağrısı, karında şişkinlik, iştahsızlık, kusma, idrar kaçırma, idrar yolu enfeksiyonu ve psikolojik sorunlara sık rastlanmaktadır (8).

Kronik kabızlık yakınması olan çocuklarda, rektumda birikmiş ve sertleşmiş dışkıya bağlı olarak dışkı kaçırma sıklıkla görülmektedir. Altına kaçırma istem dışı, sıklıkla az miktarda ve iç çamaşırını kirletici tarzdadır ancak çoğu zaman aileler tarafından ishal yakınması ile karıştırılmakta ve bu nedenle kabızlık yakınması olarak algılanmamaktadır. Del Ciampo ve arkadaşlarının (24), 313 çocukta yaptıkları bir çalışmada, kabız çocukların %14.3’ünde dışkı ile iç çamaşırının kirlendiği bildirilmiştir. Aydoğdu ve arkadaşları da (16), ülkemizde yaptıkları çalışmada, fonksiyonel kabızlığı olan 331 hastanın %58.9’unda dışkı kaçırma yakınması saptamışlardır.

Üriner belirtiler, kronik kabızlık tanısı konulan çocukların %9-13’ünde bildirilmiş ve bu çocukların %10.5’inde idrar kaçırma yakınması olduğu belirtilmiştir (28). Rektumda birikmiş dışkı, mesanenin fonksiyonel kapasitesini azaltarak baskılamakta ve işeme hissinin daha erken oluşmasını tetiklemektedir. Ayrıca, kronik olarak pelvik taban kaslarının kasılması, işeme sonrası gevşemeyi önlemekte ve mesanede rezidüel volüm artışına neden olmaktadır (29). Loening-Baucke’nin (30) çalışmasında kronik kabızlığı olan olguların %46’sında idrar kaçırma, %10.7’sinde idrar yolu enfeksiyonu ve %1.7’sinde vezikoüreteral reflü olduğu bildirilmiştir.



Kabızlık Çeşitleri; Fonksiyonel Kabızlık Nedir

Fonksiyonel kabızlık, fekal retansiyon ve dışkı tutma olarak da adlandırılmaktadır. Bu olgularda barsağın yapısı ve inervasyonu normal olup, genellikle normal kolonik transit zamanı görülür. Çocukluk dönemi kabızlık nedenlerine bakıldığında, fonksiyonel ve organik kökenli olmak üzere iki ana başlığa ayrılmaktadır. Bununla birlikte olguların büyük bölümünde (%90-95) fonksiyonel kabızlık görülmektedir (15). Aydoğdu ve arkadaşları (16), kronik kabızlığı olan 485 çocuğu incelemişler ve %92’sinde fonksiyonel kabızlık saptamışlardır. Literatürde yetersiz anne sütü alan, ek gıdaya erken başlayan çocukların kabızlığa daha yatkın olduğu belirtilmektedir (17). Fonksiyonel kabızlığı olan çocuklarda genetik faktörler incelendiğinde monozigotik ikizlerde kabızlık, dizigotiklere göre 4 kat daha sık bulunmuştur (18). Kabızlık yakınması olan olguların %45.5-72’sinin aile bireylerinde de kabızlık öyküsü olduğu belirtilmiştir

Uluslararası bir kurul, fonksiyonel kabızlığın, ‘Roma III kriterleri’ diye adlandırılan, hastaların kolaylıkla anlayabileceği ve cevaplayabileceği, deneysel araştırmalarda ve klinik uygulamada kolaylık sağlayacağı düşünülen uygun bir tarifini önermiştir. Buna göre;

1 . Dört yaşına kadar olan çocuklarda aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin 1 ay boyunca varlığı fonksiyonel kabızlık tanısını koydurur
4.             Haftada 2 veya daha az dışkılama
5.             Dışkılama alışkanlığı edindikten sonraki dönemde haftada en az 1 kez dışkı kaçırma
6.             Aşırı dışkı bekletme
7.             Ağrılı ve sert dışkılama
8.             Rektumda dışkı kitlesi saptanması
 Tuvaleti tıkayabilecek kadar büyük dışkı kitlesi ve tüm bu kliniği açıklayabilecek organik bir nedenin bulunmaması
9.            Dört yaşın üzerindeki çocuklarda son 2 ayda aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin, haftada en az 1 kez varlığı fonksiyonel kabızlık tanısını koydurur

1.             Haftada 2 veya daha az dışkılama
2.             Haftada en az 1 kez dışkı kaçırma
3.             İstemli olarak dışkı bekletme veya bunu gösteren duruş
4.             Ağrılı ve sert dışkı
5.             Rektumda dışkı kitlesinin saptanması
6.             Tuvaleti tıkayabilecek kadar büyük dışkı kitlesi ve tüm bu kliniği açıklayabilecek organik bir nedenin bulunmaması olarak tariflenmektedir.

Fonksiyonel kabızlıkta temel neden dışkı tutma eylemidir. Çoğunlukla ağrılı dışkılama, çocuk tarafından dışkının tutulmasına neden olur. Dışkıyı tutmak, dış anal sfinkterin kasılması ile kolonda uzun süre dışkının birikmesine, dışkı boyutunun ve yoğunluğunun iyice artmasına neden olur. Geniş-sert dışkı, anal bölgeden geçerken çocuğun canını acıtır ve çocuk dışkılamaktan korkar, dışkılamayı geciktirir (22). Oluşan kısır döngü kabızlığın ağırlaşarak sürmesine neden olur. Uzun süre devam eden kabızlıkta pelvik kasların dissinerjisi, dışkılama sırasında anal sfinkter kompleksinin anormal veya paradoksal kasılması ile problem kronik hal alır
Ağrılı dışkılamanın nedeninin tuvalet korkusu, hayat tarzı ve diyet değişiklikleri, liften fakir diyet, sıvı alımının azalması, stres, hastalık, tuvaletin kirli olması, çocuğun oyun ya da televizyona odaklanması nedeniyle tuvalet ihtiyacını sürekli ertelemesi olabileceği düşünülmektedir. Fonksiyonel kabızlığı olan çocuklarda yapılan araştırmalarda, ebeveynlerin davranışının da önemli olduğu görülmüştür. Yaşları 2-7 yaş aralığında olan çocuklarda yapılan bir çalışmada, anne babaları daha disiplinli olan çocuklarda kabızlık oranının daha sık olduğu bildirilmiştir