Tens Cihazi

TENS Cihazı

TENS cihazları hastanın fonksiyonel aktivitesini korumak amacıyla genellikle portabl olup pille çalışır. Yeni model TENS cihazları iki kanallıdır ve her kanalın parametreleri diğerinden bağımsız olarak ayarlanabilir. Bu sayede ağrının değişik karakterlerde ve yaygın olduğu hastalarda avantaj sağlanmış olur. Periferik sinir sisteminin uyarılması için güç kaynağı, amplifikatör ve elektrodlar gereklidir. Güç kaynağı ve amplifikatör TENS cihazı içinde yer alır. Elektrodlar ise kablolar aracılığı ile cihaza bağlıdır. Güç kaynağında üretilen akım amplifikatörde artırılarak elektrodlara ulaşır. Elektrodlardan periferik sinirlere ulaşan akım miktarı elektrodların ve deriyle sinir lifleri arasındaki dokunun direncine bağlıdır.

Toplam direnç elektrodlardaki jelin kurumasıyla veya çeşitli vücut bölgelerinde değişebileceğinden sabit akımlı ampflikatörlerin kullanılması daha doğrudur.

Günümüzde kullanılan TENS aletleri amplitüd 0-80 milimper; frekans 1-150 Herz (Hz) ve akım geçiş süresi 10-300 mikrosaniye (µV) arasında değişen dikdörtgen uyarı akımları verirler. TENS uygulamasında kullanılan yüzeysel elektrotlar karbon silikon alaşımından yapılmıştır. Elektrotlar ve deri yüzeyi arasında akımın iletimini kolaylaştıran bir jel kullanılır.

TENS ağrının azaltılması amacıyla kullanıldığında amplitüdü, frekansı ve akımın geçiş süresi (dalga boyu) ayarlanarak sinir liflerinin seçici olarak uyarılmasını sağlamak mümkündür.

Amplitüd, akım dalgasının yüksekliğini gösterir ve miliamper (mA) ile ölçülür. 0-50 mA arasında ayarlanabilir. Amplitüd yükseltildiğinde uyarılan sinir liflerinin sayısı artar. TENS kalın miyelinli hızlı ileten lifleri uyardığından yüksek amplitüd gereksizdir. Amplitüdü hasta parestezi algılayacak fakat ağrı duymayacak şekilde artırmak daha doğrudur.

Frekans, bir saniyede üretilen elektriksel uyaran sayısıdır. Hertz (Hz) ile ölçülür. 1-200 Hz arasında ayarlanabilir.

Dalga boyu, akımın süresini ifade eder. Genellikle 50-250 milisaniye (msn) arasında ayarlanır. Bu dalga boyları arasında kalın miyelinli hızlı ileten sinir lifleri optimal olarak uyarılmaktadır.

Tens Elektrodları: TENS’in amacı bir çift elektrod aracılığıyla deriyi hasara uğratmadan deri altındaki sinir liflerini kontrollü olarak uyarmaktır. Elektrodların tek kullanımlı veya tekrar kullanımlı birçok çeşidi vardır. Tekrar kullanımlı elektrodlar karbonize silikondan yapılmıştır. 4-6 ay süreyle kullanılabilirler. Elektrodlar üzerine sürülen hidrofilik jel sayesinde deri direnci azaltılmış olur. Deriyi irrite etmeyen flasterlerle yapılan tespit, elektrodun deriye tam temasını sağlamalıdır.
Elektrotların yüzeyi 4 cm2’ den büyük (ortalama 10-15) olmalıdır. Daha küçük yüzeyli elektrotlar yüksek akım şiddetleri kullanıldığında ciltte iritasyona neden olabilir. Buna karşın daha geniş elektrotlar ile de yeterli akım verilememiş olur.

Akupunktur Benzeri Tens

AKU-TENS’te ağrılı bölgedeki kasların kasılması sağlanır. Bu amaçla 1-4 Hz arasında düşük frekansta ve 200 msn’den büyük dalga boyunda elektriksel uyaranlar kullanılır. AKU-TENS ile sağlanan analjezik etkinin endorfin salgılanmasındaki artışa bağlı olduğu ileri sürülmektedir.

Araştırmacılar her iki TENS yönteminde her iki etki mekanizmasının birlikte geçerli olduğunu ileri sürmüşlerse de günümüzde KON-TENS’in Kapı Kontrol Teorisine göre; AKU-TENS’in ise Endorfin Teorisine göre analjezi sağladığı kabul edilmektedir. Sjölund ve Erikson KON-TENS ile analjezinin hemen sağlanmasına karşın AKU-TENS ile analjezi oluşabilmesi için 20-30 dakikalık bir sürenin geçmesinin gerekli olduğunu göstermişlerdir.

Kısa, şiddetli TENS (Hiperstimülasyon)

Bu metod; yüksek frekansta, yüksek şiddette stimülasyon ile C liflerini aktive ederek, muhtemelen karşıt irritasyon oluşturur. Kısa, güçlü stimülasyon verildiğinden dayanılması zor bir yöntemdir. Frekans 50-150 Hz, dalga genişliği 100-200 usn, amplitüd tetanik veya belirgin kas kontraksiyonu oluşturacak şekilde hastanın dayanabileceği şiddette uygulanır. Tedavi süreleri nadiren 15-30 dakikadan fazla tolere edilebilir. Kısa şiddetli TENS’de nokta stimülatörü kullanılması tercih edilir. Deri direncinin düşük olduğu tetkik nokta ve akupunktur noktalarını tespit etmek için ommetre ile birlikte kullanımı daha uygundur.

Yüksek yoğunluklu ardıl pulsasyonlu TENS (patlayıcı uyaran)

Bu yöntemle yüksek (50-100 Hz) ve alçak frekanslı (1-10Hz) birbirini izleyen uyarılar verilir. Bu tip stimülasyon da gözle görülür kas kontraksiyonuna neden olur. Akupunktura benzer TENS’te de belirtildiği gibi ağrıda azalmanın başlaması birkaç saate kadar gecikebilir ve tedavi kesildikten sonra saatlerce devam edebilir. Tedavi süresi 30-60 dakika arasındadır.

Araştırmalarda postoperatif ağrı kontrolünde TENS farmakolojik yöntemlerle kullanıldığında plasebo grubunun 2-4 katı daha az şiddette ağrı yaşadıkları bir başka çalışmada da postoperatif ağrı kontrolünde TENS kullanımının daha az dozda analjezik kullanımına ve ağrı şiddetinde azalmaya neden olduğu belirtilmiştir

TENS’in Endikasyonları

TENS’in en etkili kullanım alanı spazma bağlı kas-iskelet ağrısıdır. Diğer
fizik tedavi yöntemlerinden en önemli farkı kas-iskelet ağrısındaki kısır döngüyü ağrı noktasında kırmaya yöneliktir.
Postoperatif ağrılarda,
Doğum ağrılarında, dismenorede
Kronik ağrılarda (disk hernisi gibi)
Atroza bağlı ağrılarda
Artritlerde
Trigeminal nevralji
Brakial pleksus lezyonlarında tens rahatlıkla kullanılabilmektedir

TENS’in Kontrendikasyonları

Pacemaker kullanımı
Kardiyak Hastalık: Kardiyak sorunu olan hastalarda göğüs ön duvarı üzerine uygulanmamalıdır.
Boyun ön kısmı: Hipotansif vazovagal reflekse neden olabileceğinden karotis sinus üzerinden veya yakınına uygulanmamalıdır.

Embriyo üzerine etkileri bilinmediğinden gebeliğin ilk 3 ayında kullanılmamalıdır.
Hasarlı doku bölgelerinde kullanılmamalıdır.
Gözler üzerine uygulanmamalıdır.
Epilepsi, geçici iskemik atak ve serebrovasküler olay geçiren hastaların baş ve boyun bölgesine tedaviden kaçınılmalıdır.
Mukozalar üzerine uygulanmamalıdır

Traskütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu, Tens Nedir

Farmakolojik tedaviden başka klinik olarak ağrının azaltılmasında kullanılan Transkutan Elektriksel Sinir Stimülasyonu gibi nonfarmakolojik yöntemlerde vardır. Transkutan elektriksel Sinir Stimülasyonu Amerikan Fizik Terapi Derneği tarafından ağrı kontrolü için cilde elektriksel stimülasyon uygulama olarak tanımlanmıştır

TENS cilde yerleştirilen elektrotlar üzerinden sinir sistemine kontrollü düşük gerilimli elektrik akımının uygulanmasıyla gerçekleştirilir. Deri üstünden sinirsel uyarı, sinir uçlarının içinden geçen iletimi önler ve böylece beyin ağrı sinyallerini algılamaz. TENS' in gelişmesi sayesinde elektrik akımıyla ağrı tedavisinin önemi artmıştır.

TENS’in Tarihçesi

Modern tıp tarihinde elektriksel uyaran değişik şekillerde hastalıkların tedavisinde kullanılmıştır. Dünyada ilk kez M.Ö. 46 yılında Scirbonius Largus baş ağrısı ve artrite bağlı ağrılarda elektrikli yılan balığının tedavi edici etkisini yayınlamıştır. Daha sonra 1759’da John Wesley elektriksel uyaranın tedavide etkili hastalıkları belirttiği kitabını yazmıştır. 19. yüzyıl başlarında ise James Churchill gibi araştırmacılar değişik cihazlarla elde ettikleri elektriksel uyaranların tedavi amacıyla kullanılmasını sağlamışlardır. İlk kez 1965 yılında Melzack ve Wall’un ortaya attığı kapı kontrol kuramı ile TENS’in ağrı tedavisindeki önemi artmış; ağrı mekanizmalarının anlaşılmasıyla kullanımı yaygınlaşmıştır
Bir beyin cerrahı olan Shealy 1966’da kedilerde dorsal kolonun elektriksel uyarılmasının ağrı duyusu üzerine etkilerini araştırmıştır. Daha sonra Long ve Shealy dorsal kolon uyarılmasının hastalarda etkili olup olmayacağını anlamak için ameliyat öncesi elektrodları deri üzerine yerleştirerek test edilmesi yöntemini geliştirmişler ve bu sayede TENS yaygın klinik kullanıma kavuşmuştur

TENS’in Etki Mekanizması

Doğru akımda kısa süreli uyaranlar üreten TENS yani deri üstünden elektrikli kas sinir uyarımı cihazları ilk kez 1919 yılında kullanılmaya başlanmıştır. İlk kez Wall ve Sweet cilt üzerine yerleştirilen elektrotlar aracılığı ile periferik sinirlerin elektriksel olarak uyarılması sonucunda kronik ağrının geçici olarak düzeldiğini bildirmişlerdir.

TENS’in ağrı üzerine çeşitli etki mekanizmaları vardır. Kapı Kontrol Teorisi, Endojen Opium Teorisi, stimülasyon frekansına bağlı olarak iletimin blokajı, afferent liflerin uyarılmasının ağrı algılamasını değiştirmesi ve plasebo etkisi ileri sürülmüşse de bugün için Kapı Kontrol Teorisi ve Endorfin Teorisi kabul görmektedir.

TENS’in ağrı algılamasını nasıl değiştirdiğini açıklamak için kullanılan ve aynı zamanda TENS’in gelişiminde payı olan bu teorilerden biri Kapı Kontrol Teorisidir. Ağrıda kapı kontrol teorisi TENS tarafından ağrıyı engellemeyi açıklamada çok yaygın kullanılır

1965'de ağrının Melzack ve Wall tarafından "Kapı Kontrol Teorisi" ile tanımlanmasının ardından ağrının elektrik akımlarıyla azaltılmasına büyük ilgi duyulmuş ve TENS ile yapılan araştırmalarda ve onun tedavide kullanımında büyük artışlar görülmüştür
Kapı kontrol teorisi periferden merkeze giden ağrılı uyarıların medülla spinalisdeki nöral mekanizma ile arttırılması veya azaltılması esasına dayanır

Bu teoriye göre TENS duyusal A liflerini yüksek frekans stimülasyonu ile uyarır. Bu stimulasyonun impulsları beyne giden yolu kaplar ve kapıyı ağrının geçişine kapatır. Özellikle hızlı ileten afferent liflerin ağrısız elektriksel uyarımı, santral sinir sisteminin çeşitli düzeylerinde, yavaş ileten afferent ağrı sistemini inhibe eder. Kısaca TENS periferal A beta liflerini aktive ederek dorsal boynuz seviyesinde ağrıyı ileten A delta ve C liflerini modüle eder.

İkinci teoriye göre vücuttaki doğal opiyatların duyusal sinirlerin düşük frekanslı TENS ile uyarılması Beta endorfin ve enkefalinlerin salınımını başlatır ve böylece ağrının algılanmasını etkiler. Endorfinler vücuda salgılanan hormonlar olup, doğal ağrı giderici maddelerdir

Konvansiyonel (Geleneksel) TENS

En yaygın kullanılan tiptir. Yüksek frekanslı, kısa akım geçiş süreli ve düşük amplitüdlü uyarı verir. Frekansı genellikle 50-100 Hz, dalga genişliği 200 msn’ye kadar ve amplitüd yoğunluğu kontraksiyon oluşmadan, aşırı rahatsızlık hissi vermeden, hafif karıncalanma oluşturacak şiddette, 1-100 mA arasındadır. Esas olarak kalın, miyelinli, afferent A alfa ve beta liflerini etkileyerek ağrının iletimini etkiler.

Konvansiyonel TENS uygulamasında dokunma ve basınç duyularını ileten kalın miyelenli A beta lifleri selektif olarak uyarılmaktadır. Daha kolay uyarılan bu lifler medulla spinalis arka boynuzunun dış laminalarında bulunan inhibitör nöronları aktive ederek A delta ve C lifleriyle iletilen ağrı duyusunun transmisyon nöronları aracılığıyla üst merkezlere ulaşmasını engellemektedir (kapı kontrol teorisi). Bu teorinin doğruluğu ilk kez 1967’de Wall ve Swede tarafından kronik ağrılı 8 hasta üzerinde gösterilmiştir. Kapı kontrol teorisini sorgulayan birçok araştırmada bu temel prensibin doğruluğu onaylanmıştır. Cheng ve Pomeranz bir serotonin sentez inhibitörü olan paraklorfenilalaninin konvansiyonel TENS analjezisini önlediğini göstermişler ve böylece serotonin salgılanmasının da konvansiyonel TENS analjezisinde önemli rol oynadığını saptamışlardır.

Konvansiyonel TENS yönteminde en iyi etkiyi elde etmek için elektrotlar uyarılacak sinir boyunca ve sinirin deriye en yakın olduğu bölgeye ve ağrılı bölgenin altına ve üstüne yerleştirilmelidir

ESWL Bobrek Tas Kirma Hakkinda

Şok Dalgaları İle Taş Kırma
(Ekstracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL)

Daha önceleri üriner sistem taşlarının tedavisinde invaziv yöntemler kullanılırken ilk defa 1980 yılında Chaussy tarafından kullanılan şok dalgaları ile taş kırma (ESWL) tüm dünyada artık ürolitiazis tedavisinde yaygın ve non-invaziv bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Etkinliğinin yüksek, komplikasyon ve morbidite oranının düşük olması, şiddetli ve uzun süren yan etkilerinin olmaması, ayrıca günümüzde üçüncü jenerasyon litotriptör modellerinin klinik uygulamaya girmesiyle ayaktan yapılabilmesi sonucu artan başarı oranları ESWL’i ürolitiazis tedavisinde tüm dünya için majör tedavi seçeneği haline getirmiştir

ESWL’nin Tarihçesi, Eswl nedir

Eksrakorporeal şok dalgaları ile üriner sistem taşlarının tedavisi tıp tarihin de gerçekleşen en önemli gelişmelerden biridir. Tedavide kullanılmak üzere şok dalgaları ilk kez 1950 yılında Sovyet Mühendis Yutkin tarafından tanımlanmıştır. 1959 yılında Eisenmenger tarafından ilk fiziksel incelemeler gerçekleştirilmiştir. 1966-69 yılları arasında Dornier’in uzay araştırmaları sırasında bunların odaklanabileceği bulunmuş, ilk hayvan deneyleri yapılmıştır. 1971 de Haussler tarafından üriner taşların ilk invitro destrüksiyonu sağlanmıştır

Bugün kullanılmakta olan klinik ESWL teknolojisi yoğun araştırma ve klinik denemelerin sonucunda ortaya çıkmıştır. Şok dalgaları ile vücut dışından taşların kırılması yöntemi, Alman uçak firması Dornier tarafından 1974-1980 yılları arasında Munich Üniversitesinde yapınla çalışmalar doğrultusunda günümüzdeki kullanıma uygun olarak geliştirilmiştir. Bu medikal uygulamaların temel taşlarını Egbert Schmeidt ve Ferdinand Eisenberg birlikte atmışlardır. Hayvanlar üzerindeki çalışmalar ve sonraki deneme girişimlerini Christian Chaussy gerçekleştirmiştir.

Önce Eisenberg ve sonra Chaussy tarafından 1970’li yılların ikinci yarısında yoğun bir çalışma başlatılmıştır. Odaklanmış şok dalgalarının yeterli taş fragmantasyonu uygulayabileceği ve çevreye zarar vermeksizin biyolojik dokular üzerinden geçebileceğini göstermişlerdir

Hayvan deneylerinin başarıyla tamamlanmasını takiben ilk hasta tedavisi 20 şubat 1980 yılında prototip HM-1 (human machine-1)litotriptör ile başarılmıştır. Bu cihaz ile ilk çalışma Chaussy ve arkadaşları tarafından 206 hasta üzerinde yapılmıştır 1982 yılında A.B.D.’de 1984 yılında da japonyada ESWL ile tedaviye başlanmıştır. Türkiye’de de litotripsi, ülkemizin ürolityaz bakımından insidansı yüksek olması nedeniyle çok gecikmeden 1987 yılından itibaren pek çok merkezde değişik marka ve tipte cihazlarla uygulanmaya başlanmıştır.

ESWL’nin Etki Mekanizması ve taş kırma merkezi

Extra-Corporeal Shock Wave Lithotripsi (ESWL), beden dışındaki bir kaynaktan elde edilen ses dalgalarının, şok dalgaları haline getirilip taşa gönderilerek taşın parçalanması esasına dayanır
Sesin taşlardaki yoğunluk ve hızı dokulardakinden farklıdır. Şok dalgası taş yüzeyine çarptığı zaman taş yüzeyinde kuvvetli bir basınç oluşur. Daha sonra bu basınç dalgası taşın içinde hızlı bir şekilde ilerler ve taşın kenarlarına basınç yapar. Yine bu basınç dalgası ilerlerken taşın yapısındaki tutucu kuvvetleri yener. Taşın parçalanmasında etkili olabilecek bir diğer durum ise, basınç dalgasının taş yüzeyine çarptığı sırada oluşturduğu kavite yapıcı etkidir. Buda taş yüzeyinde erezyon yaparak etkili olur. Vücudun elastisite ve komplians özelliklerinden dolayı vücuda zarar vermeden etkili olabilmektedir

ESWL’nin Fonksiyonel Unsurları

Bir ESWL cihazında bulunan ana sistemler şunlardır: I-Enerji kaynağı (elektrohidrolik, elektromanyetik, piezoelektrik, mikropatlayıcı) 2-Enerjinin iletim sistemi (küvet, su yastığı,gel) 3-Odaklama sistemi (elipsaid, sfenk., disk, akustiklens) 4- Taşı görüntüleme ve lokalizasyon sistemi (floroskopi, ultrason) S-Hasta pozisyonunu ayarlayan masa sistemi

ESWL’nin Endikasyonları

ESWL’nin klinik uygulamaya girmesinden sonra üriner sistem taşlarında tedavi endikasyonları büyük ölçüde değişmiş ve bugün taşların %90’dan fazlası ESWL ile tedavi edilebilir hale gelmiştir. Pelvis renalis içindeki 2 cm’i geçmeyen tek taşlar ESWL için ideal kabul edilmektedirler. Daha büyük ve multipl taşlara da ESWL yapılabilirse de komplikasyon oranı daha fazladır. Hastaya bağlı temel faktörlerin yanında, taşın boyutu, sayısı, kimyasal yapısı, böbrek içindeki yerleşimi üriner sistem anatomiside önem taşımaktadır

ESWL’nin Kontrendikasyonları

Litotripterlerdeki teknik gelişmeler ve endoürolojik girişimlerdeki yenilikler sonucu ESWL kontrendikasyonları azalmıştır. Bugün için kabul edilen mutlak kontrendikasyonlar:
I-Hamilelik
2-Kanama diatezi
3-Kırılacak taşın düşmesine engel olabilecek üriner sistem darlıklarıdır.
Bunların dışında: Böbrek yetmezliği, pacemaker, renal arter kalsifikasyonları ve abdominal aort anevrizması varlığında dikkatli olunmalıdır. Yine aşırı şişman olan veya postür bozukluğu olan kişilerde de uygulama imkanı olmayabilir

ESWL’nin Komplikasyonları

Komplikasyonlar, ESWL tedavisi sırasında, tedaviden hemen sonra veya geç dönemde görülebilmektedir. Bunlar; aritmi (%1) (extrasistol-bazen taşikardi), taş yolu (%5-11), subkapsüller-perirenal hematomlar (%0,66), ciltte peteşi ve ekimoz, hipertansiyon (%8), ağrı (%13-36), ateş (%5-36), hastaneye yatma gereği (%3-8), hematüri, x-ray ile odaklamada radyasyın riski
Bu yan etkilerden beklide en önemlisi olarak düşünülebilecek olan, en çok görülmesi nedeni ile işlem süresince ağrı gelişimidir

ESWL İşlemi ve Ağrı

ESWL yönteminde birinci jenerasyon litotriptörlerin kullanımı sırasında, hemen hemen her hastada lokal anestezi, intravenöz analjezi, sedasyon yada genel anestezi gerektirecek düzeyde ağrı olmuştur. Son yıllarda litotriptörlerdeki değişiklikler hastaların daha az ağrı deneyimlemelerine neden olmakla beraber hala hastaların büyük bir çoğunluğunun ağrı yaşadıkları ve analjeziklere ihtiyaç duydukları saptanmıştır. Literatürde, bu oranın %50’ye yakın olduğu belirtilmektedir

ESWL işlemi sırasında hastalar tanımlanması güç bir duyu şeklinde ağrı tanımlamaktadırlar. ESWL süresince ağrı iki farklı nedenle meydana gelebilir. Birincisi: böbreğe doğru ilerleyen şok dalgalarının cilt ve kaslardan geçerken ciltteki ağrı reseptörleri üzerine yaptığı travma sonucu dış kaynaklı ağrıdır. İkincisi ise; visseral ağrıdır ki etkilenen alanın etrafındaki renal kapsülün gerilmesi ve böbrek içi basıncının katlanarak artması ile oluşan derin organ ağrısıdır. Bunun yanında ESWL süresince taş fragmanlarının hareketi ve şok dalgalarının 12. Kosta üzerinde oluşturduğu etkinin de ağrıya katkıda bulunduğu belirtilmiştir

Bunların dışında ağrıyı etkileyen çeşitli hastaya bağlı ve cevresel faktörlerde göz önünde bulundurulmalıdır Ayrıca hasta ile ilgili faktörlerin dışında, şok dalgasının oluşumu ve fokuslanması, şok dalgasının yapısı ve en yüksek tepe basıncı, odaklanan bölgenin alanı ve şok dalgasının cilde giriş yeri ağrıyı oluşturmaya yardımcı fiziksel faktörlerdir.

ESWL esnasında taşın rahatlıkla kırılabilmesi için hastanın koopere olması ve ağrı hissetmemesi ESWL’nin etkinliğini arttırmada önemlidir. Şimdiye kadar ESWL esnasında ağrının azaltılması için genel anestezi, spinal-epidural anestezi, lokal anestezi-analjezi sağlayan ajanlar, akapunktur, narkotik analjezikler, analjezik antienflamatuarlar, sedatifler ağrı giderme ve ağrı oluşumunu azaltma yöntem ve ilaçları olarak kullanılmıştır

Literatürde de şok dalgaları ile taş kırma işleminde lokal anesteziklerin etkileri iyi olarak bildirilse de hastaların %5-10’unda genel anestezinin gerekli olduğu bildirilmiştir. Birçok merkez, genel anesteziyi yalnızca çocuklarda uygulamaktadır

Bu işlem, genel anestezi veya rejyonel anestezi altında da uygulanabilir. Fakat ayaktan bir işlem olan ESWL için bu iki yöntem de zaman alıcıdır. Aynı zamanda rejyonel anestezi sonrası üriner retansiyon ve nörolojik bloğun uzaması sıktır. İntramüsküler meperidin uzun zamandır analjezik amaçla ESWL sırasında kullanılmaktadır. Fakat bu yöntem ile ek analjezi veya sedasyon uygulamak mümkün değildir. Ayaktan uygulanan prosedürler için iyi bir monitorizasyonla uygulanacak sedasyon hastanın güvenliğini azaltmadan anestezi ve derlenme süresini kısaltmaktadır. Kısa etkili ajanlardan remifentanil bu amaçla kullanılabilen ajanlardır

Opioidler, ESWL işleminde uygun bir analjezik olarak görülmektedir, bununla birlikte ESWL işlemi günübirlik olarak yapıldığı için opioid kullanımı özellikle yüksek dozda kullanımı problemli olabilir. Bu yüzden, opioid kullanımını azaltmak için farklı teknikler denenmelidir.

TENS cilde yerleştirilen elektrotlarla sinirlerin elektriksel olarak uyarıldığı bir methoddur. TENS, kaslarda, kemiklerde ve sinir yapılarında patolojinin neden olduğu akut ve kronik ağrılı durumlarda yaygın olarak kullanılır ve iyi sonuçlar verir

TENS sistemik yan etkileri olmayan non-invaziv, güvenli, basit bir tedavi yöntemidir. TENS kullanımında herhangi bir zorluk yaşanmamaktadır

Reichelt ve arkadaşları ESWL işleminde TENS’in analjezi için etkili bir yöntem olduğunu ve işlem sırasında kolaylıkla kullanılabileceğini ileri sürmüşlerdir

İdrar Kacirma ve Mesane Egitimi

İdrar Kaçırma ve Mesane eğitimi

Mesane eğitimi (bladder retraining - bladder drill - bladder dicipline) yetişkinlerde üriner kontrolü yeniden oluşturan, eğitim ve davranış sürecini tanımlamada kullanılan bir terimdir. İdrar kaçırmanın primer ve sekonder tedavisinde yararlılığı gösterilmiş, yan etkisi olmayan düşük riskli bir yaklaşımdır (Glenn 2003). Mesane eğitiminde amaç, sık idrara çıkma gibi hatalı alışkanlıkları düzeltmek, idrara çıkma aralıklarını uzatmak, mesane kapasitesini geliştirmek, hastanın sıkışıklık hissini kontrol etmesini sağlamak ve kendine güvenini arttırmaktır. Mesane eğitimi bağımsız bir şekilde tuvalete gitme yeteneği olan, idrara çıkma düzenine bağlı kalabilen, motive edilebilen bilişsel bütünlük gerektirir (Pires 1996, Burgio 2002, Wilson et al 2002, Glenn 2003, Lekan-Rutledge 2004, Holroyd-Leduc and Straus 2004a).

Mesane eğitiminin stres, sıkışma ve mikst tipi idrar kaçırmada etkili olduğu, programa başladıktan sonra iki hafta içinde tedavi sonuçlarının alınabileceği, pelvik taban kas egzersizine ve ilaç tedavisine benzer sonuçlar verdiği, hastaların ifadelerine göre ise %73–90 oranında idrar kaçırmada düzelme sağladığı bildirilmektedir (Wilson et al 2002).

Mesane eğitimi

Alt üriner sistemin anatomisini, fizyolojisini, kontinans ve idrar kaçırma mekanizmasını açıklayan yazılı, görsel ve sözel eğitimi,
Programlı idrara çıkma düzeni ile idrara çıkma aralıklarını dereceli olarak arttırmayı,
Gevşeme ve dikkati başka yöne verme teknikleri ile sıkışıklık hissini yönetmeyi (sıkışıklık kontrol stratejilerini kullanma),
Bireyin kendi idrara çıkma davranışlarını izlemesini,
Hastanın pozitif desteklenmesini kapsar (Burgio 2002, Wilson et al 2002).

Programa başlamadan önce birkaç günlük mesane kayıtları tutulur. Bu kayıtlar temel alınarak geceler dışında iki üç saat aralıklarla hastanın idrara çıkma aralıklarını yeniden düzenleyen bir program hazırlanır. İdrara çıkma aralığı her hafta 15-60 dakika olarak ya da bireyin tolera etme durumuna göre arttırılır. Amaç üç altı saatlik aralıklarla idrara çıkma alışkanlığını kazanmaktır. Mesane eğitiminde genellikle sıvı alımını arttırma, azaltma, alım zamanını değiştirme gibi düzenlemeler tavsiye edilmemektedir (Karlowicz and Meredith 1995, Pires 1996, Eskiyurt ve Karan 2000, Lekan- Rutledge 2004, Aygen 2005). http://zehirlenme.blogspot.com

Sıkışıklık hissinin yönetimi, sıkışıklığı bastırarak ani idrara çıkma isteğini durdurmak ve idrar kaçırmayı önlemektir. Derin nefes alma egzersizi, matematik problemi çözme, yapılan işe odaklanma, kendi kendine olumlu şeyler söyleme gibi dikkati başka yöne verme tekniklerini, perineal basınç uygulama ve pelvik taban kas kontraksiyonu yapmayı içerir. Sıkışıklık hissedildiğinde tuvalete gitmeden önce sıkışıklık hissinin geçmesi beklenmeli ve sıkışıklığın azaltılmasına bilinçli olarak odaklanılmalıdır. Sıkışıklık hissinin yönetiminde; sıkışıklık hissedilir edilmez bütün aktiviteler durdurulur ve oturulur; oturuluyorsa oturmaya devam edilir. Normal bir şekilde nefes alırken pelvik taban kasları hızlıca, sıkışıklık hissi geçinceye kadar kasılır. Kontraksiyon yaparken 100 den başlayarak üçer üçer ya da beşer beşer geriye doğru saymak zihni meşgul eder ve anksiyetenin geçmesini sağlayabilir. Sıkışıklık hissi geçtikten sonra idrar kaçırmadan güvenli bir şekilde tuvalete gidilir. Bu yöntem sık tuvalete gitme sorunu yaşayan ya da idrar depolama sürecinde sıkışıklık hissedenler için uygundur (Pires 1996, Lekan-Rutledge 2004).

Glenn (2003) bilinçli, idrara çıkma ihtiyacını hissedebilen, idrar kaçırma sorununu çözmek isteyen, transfer sorunu yaşamayan, günlük 2000–2500 ml sıvı alabilen, yaş ortalaması 83 olan 14 (9 kadın ve 5 erkekten) hastaya mesane eğitimi programı uyguladığı çalışmasında sekiz hastada %100, bir hastada %90, bir hastada %85, üç hastada %50 ve bir hastada %30 oranında idrar kaçırma ataklarında azalma olduğu görülmüştür.

İdrar Tutamama Tedavisi

İdrar Tutamama Tedavisi ve Yaşam biçimi değişikliği

Yaşam biçimi değişikliği ile ilgili yayınlanmış çalışmalar az olmakla birlikte idrar kaçırmanın çözümünde yararlı olduğu bildirilmekte ve bu nedenle sıklıkla önerilmektedir (Thakar 2000, Merkelji 2002, Lekan-Rutledge 2004).

Yaşam biçimi değişikliği; mesaneyi irrite eden yiyecek ve içeceklerden kaçınmayı, sıvı alımını düzenlemeyi, iyi bir tuvalet alışkanlığı kazanmayı ve sürdürmeyi, uygun kilonun sağlanmasını ve sürdürülmesini sigaranın bırakılmasını, kronik öksürügün ve konstipasyonun yönetimini içerir. Yaşam biçimi faktörleri aşağıda özetlenmiştir:

Mesaneyi irrite eden yiyecek ve içeceklerden kaçınılması: Bu yiyecek ve içecekler sıkışma hissi, sık idrara çıkma ve sıkışma tipi idrar kaçırmaya neden olabilmektedir. Mesaneyi irrite eden yiyecek ve içecekler arasında süt ve süt ürünleri, portakal suyu, domates suyu, alkol, çay, kafein, buğdaylı, mısırlı, asitli içecekler, aşırı baharatlı yiyecekler, şeker, bal, suni tatlandırıcılar sayılabilir.

Kadınlarda idrar kaçırma tedavisi

Sıvı alımının düzenlenmesi: Gün boyunca yeterli sıvı alınmalıdır. Yeterli miktarda sıvı alınmaması dehidratasyona, idrarın konsantre olmasına, enfeksiyona, konstipasyona neden olup, sıkışma hissi, sık idrara çıkma ve sıkışma tipi idrar kaçırmaya yol açmaktadır. Bu nedenle her gün öğünler arasında sıvı alımı dereceli olarak arttırılmalı ve konsantre idrar oluşumu engellenmelidir. Düzenli olarak alınan sıvı miktarı arttırıldığında artan sıvıya mesane uyum sağlayabilmektedir.

İyi bir tuvalet alışkanlığının kazanılması ve sürdürülmesi: İyi bir tuvalet alışkanlığı geliştirilmelidir. İdrarın uzun süre mesanede tutulması, mesanenin tonusunu ve elastikiyetini bozmakta, yetersiz boşalmasına ve üriner enfeksiyona yol açabilmektedir. Bununla birlikte çok sık idrar yapmak mesane kapasitesini azaltmakta ve sık tuvalete gitme alışkanlığına neden olabilmektedir. Bu nedenle mesane volümünü fazla artırmadan üç, altı saat aralıklarla düzenli olarak tuvalete gidilmelidir

Uygun kilonun sağlanması ve sürdürülmesi: Aşırı kilo problemi varsa mutlaka düzeltilmelidir. İdrar kaçırmada bir risk faktörü olan aşırı kilo, intraabdominal ve intravezikal basıncı artırmakta, üretra ve mesaneyi destekleyen pelvik taban kasları zorlamakta ve bunun sonucunda idrar kaçırmaya yol açabilmektedir. Bununla birlikte morbid ve orta dereceli obez kadınlarda kilo vermenin idrar kaçırmanın ciddiyetini ve şiddetini azalttığı bildirilmiştir.
Sigaranın bırakılması: Sigara içmeye bağlı oluşan kronik öksürük idrar yapma ve akışını kontrol eden mesane sfinkterine zarar vermekte, ayrıca nikotin mesane kasında kontraksiyona yol açmakta ve idrar kaçırmayı kolaylaştırmaktadır. Sigarayı bırakma ile idrar kaçırma önlenebilmekte veya idrar kaçırma ile ilgili problemler daha kolay çözümlenebilmektedir.

Kronik öksürük yönetimi: Kronik öksürük mutlaka tedavi edilmelidir. Tekrarlayan öksürük nöbetleri internal ve eksternal sfinkterlere zarar vermekte ve stres tipi idrar kaçırmaya yol açmaktadır.

Konstipasyon yönetimi: Konstipasyon önlenmeli ya da mevcutsa tedavi edilmelidir. Kronik konstipasyon mesanenin boşalmasını güçleştirmekte, sıkışma tipi idrar kaçırma ve üriner enfeksiyon riskini arttırmaktadır (Karlowicz and Meredith 1995, Pires 1996, Sander 1999, Eskiyurt ve Karan 2000, Sampselle 2000, Conner and Lind 2001, Muscatello et al 2001, Merkelji 2002, Wilson et al 2002, Shultz 2003, Yalçın ve Erkan 2003, Hasim and Abrams 2004, Milne 2004, Eskiyurt ve Karan 2005, Kincade et al 2005, Lekan-Rutledge 2004, Sampselle et al 2004, Aygen 2005).

İdrar Kacirma Tedavisi

İdrar Kaçırma Tedavisi ve Yöntemleri

İdrar kaçırma problemi olan hastanın bakım ve tedavisinde amaç kontinansı sağlamaktır. Tedavi farmakolojik, nonfarmakoljik (davranışsal [konservatif]) ve cerrahi olmak üzere üç grupta toplanmaktadır (Diokno and Yuhico 1995, Pires 1996, Burgio and Goode 1997, Beji 2002, Wein 2003, Wilson et al 2002, Lekan-Rutledge 2004, Hoyrold-Leduc and Straus 2004a).

Farmakolojik tedavi genellikle stres ve sıkışma tipi idrar kaçırmada kullanılmaktadır (Burgio 2002, Lekan-Rutledge 2004, Hasim and Abramas 2004, Latthe and Toozs-Hobson 2008). Stres tipi idrar kaçırmada östrojen, alfa adrenerjik ajanlar, serotonin ve norepinefrin agonistleri, sıkışma tipi idrar kaçırmada ise antikolinerjik ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri, trisiklik antidepresanlar, magnezyum hidroksit ve botulium toxin A kullanılmaktadır (Karlowicz and Meredith 1995, Pires 1996, Thakar 2000, Yıldız ve Onan 2000, Hoyrold-Leduc and Straus 2004b, Latthe and Toozs-Hobson 2008).

İdrar kaçırmanın cerrahi tedavisinde amaç mesane dolum basıncını azaltmak ya da üretral kapanmayı artırmaktır. Bu amaç doğrultusunda stres ve sıkışma tipi idrar kaçırmada uygulanan cerrahi girişimler aşağıda belirtilmiştir (Aygen 2005, Lucas and Bjornssen 2008):

Cerrahi tedavide nekahet döneminin uzun olması, postoperatif komplikasyonların görülmesi, girişimin stres ya da sıkışma tipi idrar kaçırmaya neden olması, maliyetinin yüksek olması ve zamanla etkinliğinin azalması davranışsal tedaviye eğilimi arttırmaktadır. Bu nedenlerle idrar kaçırma tedavisinde ilk tercih potansiyel riski düşük ve en az invazif olan nonfarmakolojik tedavidir (davranışsal tedavi) (Pires 1996, Burgio and Goode 1997, Payne 1998, Payne 2000, Eskiyurt ve Karan 2000, Burgio 2002, Wilson et al 2002, Holroyd-Leduc and Straus 2004a, Lumb 2004, Payne 2005). Ayrıca idrar kaçıran kadınlarda yapılan bir çalışmada (Diokno et al 1995), kadınların %61’inin davranışsal, %25’inin ilaç ve %14’ünün cerrahi tedaviyi tercih ettiği belirlenmiştir.

Davranışsal tedavi

Davranışsal tedavi bilişsel öğrenme ilkelerine dayanan, primer bakım düzeyinde, basit, yan etkileri az, maliyeti düşük ve ileri dönemde diğer tedavilere geçişi engellemeyen yöntemlerdir (Burgio and Goode 1997, Subak, Quesenberry, Posner, Cattolica and Soghikian 2002, Wilson et al 2002). Davranışsal tedavi, üriner yakınmaları kontrol altına alan ve üriner yakınmalara katkıda bulunan faktörler hakkında hastayı bilinçlendiren temel eğitim programıdır (De and Wilson 2004). Program bireyin mesane boşaltımı ve idrar depolama sorununu çözmeye yönelik davranışları tekrar kazanabileceği ve idrar kaçırmayı yönetebileceği varsayımına dayanır (Diokno and Yuhico 1995, Karlowicz and Meredith 1995, Pires 1996, Burgio and Goode 1997, Wilson et al 2002, Beji 2002, Wein 2003, Lekan-Rutledge 2004, Hoyrold-Leduc and Straus 2004a).

Davranışsal girişimlerin stres, sıkışma ve mikst tip idrar kaçırmanın tedavisinde etkili olduğu, kontinansı sağladığı, bireyin yaşam kalitesini arttırdığı ve farmakolojik ve cerrahi tedaviye göre yan etkilerinin daha az görüldüğü bildirilmektedir (Diokno and Yuhico 1995, Karlowicz and Meredith 1995, Burgio and Goode 1997, Beji 2002, Wein 2003,Wilson et al 2002, Hoyrold-Leduc and Straus 2004a, Hoyrold-Leduc and Straus 2004b, Lekan-Rutledge 2004).


Davranışsal tedavi yaşam biçimi değişikliği, mesane eğitimi ve pelvik taban kas egzersizini içermektedir (Pires 1996, Burgio and Goode 1997, Burgio 2002, Beji 2002, Wilson et al 2002, Wein 2003, Hoyrold-Leduc and Straus 2004, Lekan-Rutledge 2004, Perrin et al 2005, Milne and Moore 2006).

Kadınlarda İdrar kaçırma ve Tutamama tanı yöntemleri

Ayrıntılı ve dikkatli bir tanılama uygun tedavinin seçilmesinde ve uygulanmasında son derecede önemlidir. İdrar kaçırma subjektif bir yakınmadır, sorunun çözümü için idrar kaçırmaya katkıda bulunan ve neden olan fiziksel, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler objektif olarak değerlendirilmelidir. Tanılamada basit yöntemlerden karmaşık yöntemlere doğru bir sıra izlenmelidir (Pires 1996, Sander 1999, Beji 2002, Aşkar 2005). Bu yöntemler:


Hasta öyküsü (Öyküde hastanın üriner yakınmaları, ürolojik, medikal, cerrahi, jnekolojik, obstetrik öyküsü ve kilo durumu, bağırsak düzeni ve kullandığı ilaçlar sorgulanır. Sorgulamada mesane günlüğünden yararlanılabilir).

Fiziksel muayene (nörolojik, abdominal)
Genitoüriner sistem muayenesi
Tanıya yardımcı özel ürojinekolojik testler (idrar analizi, kültürü ve sitolojik inceleme, stres testi, Boney–Marchetti testi, ped testi, Q tip testi, pesser testi)

Kadınlarda idrar kaçırma

Ürodinamik laboratuvar testleri (Dolum fazını inceleyen ürodinamik inceleme komponentleri; sistometri, ıkınma-kaçak noktası basınç ölçümü, üretral basınç profilidir. Boşaltım fazı disfonksiyonunu araştıran ürodinamik inceleme komponentleri; rezidüel idrar volümü, idrar akım hızı).

Alt üriner sistem görüntüleme yöntemleri (röntgen, ultrason, maynetik rezonans görüntüleme, elektromiyografi).

Pelvik taban kaslarının değerlendirmesi şeklinde sıralanabilir (Pires 1996, Lucas and Genadry 1999, Beji 2002, Shull et al 2002, Merkelji 2002, Wilson et al 2002, De and Wilson 2004, Aşkar 2005, Blaivas and Groutz 2005, Çetinel 2005, Laycock, Whelan and Dumoulin 2008).