Karaciğer Naklinde Enfeksiyon Tedavisi


Karaciğer nakil hastalarında bakteriyel infeksiyondan ciddi derecede şüpheleniyorsak ya da mevcut kültürlerde üreme ve bununla uyumlu klinik bulgularımız varsa antibiyoterapiye en kısa sürede başlanmalıdır. Kullanılan antibiyotik üreme saptandıysa kültür sonucuna, yoksa ünitenin florasına ve hastanın klinik durumuna uygun olmalıdır. Nakil hastalarında karaciğere ek olarak çoklu organ hasarı olabileceği unutulmamalı, bireysel tedavi stratejileri geliştirilmelidir. Hastalar eş zamanlı olarak immunsüpresan ilaç kullandıkları için ilaç etkileşimleri göz önüne alınmalıdır.
Antifungal Tedavi Nedir
Son yıllarda antifungal ajanların sayısı belirgin olarak artmıştır. Temel olarak antifungaller 3 ana gruba ayrılabilir; azoller, ekinokandinler ve polyenler. Azol grubunda flukonazol, ıtrakonazol, vorikonazol ve posakonazol yer alır. Bunlar fungostatik ilaçlardır. Flukonazol ve ıtrakonazole göre vorikonazol ve posakonazol daha geniş bir spektruma sahiptir. Vorikonazol, invaziv aspergilloz tedavisi için iyi bir seçenektir. Ekinokandinler; 1,3-p-glukan sentezini inhibe eden siklik hekzapeptidlerdir. Mantar hücre duvarında olan glukan polimerlerinin oluşumunu engellerler. Kaspofungin, mikafungin ve anidulafungin bu grubun üyeleridir. Bu ajanların Candida türleri üzerine fungusidal, Aspergillus türleri ve P.jiroveci üzerine fungostatik etkisi vardır. Ekinokandinler C.neoformans üzerine az etkilidir, Zygomycetes üzerine etkileri yoktur
Antiviral Tedavi Nedir
° CMV infeksiyonunun tedavisi: Karaciğer nakli sonrası gelişen CMV infeksiyonunun tedavisinde intravenöz gansiklovir ya da valgansiklovir kullanılır. Düşük biyoyararlanımı nedeniyle oral gansiklovir CMV tedavisinde kullanılmaz. Antiviral tedaviye ek olarak, mümkünse hastanın almakta olduğu immunsüpresan dozu azaltılır (125). Üç yüz yirmi bir nakil hastasıyla yapılan çok merkezli bir çalışmada hafif seyirli CMV hastalığı valgansiklovir ya da intravenöz gansiklovir ile yirmi bir gün tedavi edilmiş. Sonrasında hastalara dört hafta boyunca valgansiklovir tedavisi verilmiş. Viral eradikasyon zamanı karşılaştırıldığında, valgansiklovir ile 21 gün, intravenöz gansiklovir ile 19 gün olduğu saptanmış. Klinik düzelme zamanında iki grup arasında fark saptanmamıştır. Buna karşın çalışmaya alınan hastaların çoğunun renal transplantlı olması, çoğu hastanın CMV seropozitif olması ve ciddi CMV infeksiyonu geçirenlerin çalışmaya alınmaması bu çalışmanın güvenilirliğini sınırlamıştır. Bunlara rağmen bu çalışma, seçilmiş nakilli hasta gruplarında oral valgansiklovir tedavisinin kullanılabileceğini göstermiştir (126). Ciddi CMV hastalığı olan veya oral tedavinin başarılı olamayacağını düşündüğümüz gastrointestinal problemi olan olgularda intravenöz gansiklovir tercih edilebilir. Çoğu merkezde intravenöz gansiklovir ile tedavi başlanmasını takiben klinik bulgular düzeldiğinde tedavinin devamı için valgansiklovir kullanılır. Tedavi süresi hastaya göre değişir. Tedavinin sonunda PCR ya da pp65 antijen tayini ile virüsün saptanması klinik relaps ile yüksek derecede ilişkilidir. Son yıllarda kabul edilen görüş, doku invazyonu olmayan hastalıkta tedavi kesilmeden önce en az iki hafta negatif CMV PCR sonucu olması yönündedir.
Belirli bir dokuyu hedef alan CMV hastalığı, invaze ettiği dokuya bağlı değişik klinik bulgular verir. Virüs kanda çok az miktarda saptanabilir ya da hiç ölçülemez. CMV daha çok gastrointestinal sistemi tutar. Retrospektif bir çalışmada gösterildiği üzere pp65 antijen testinin CMV hastalığını göstermedeki duyarlılığı yalnızca %54’tür (127). Nakil sonrası nadir bir prezentasyon olan retinitte viremi görülmez. Burada, tedavi süresini belirlemede kanda virüs tayinini yapmak anlamsızdır.
Gansiklovire dirençli CMV, nakil sonrasında uzun dönem antiviral kullanılması nedeniyle ciddi bir sorun olmaya başlamıştır. Böbrek, pankreas ve akciğer nakillerinde karaciğer nakline göre daha sık gözlenir. Karaciğer naklinden sonra gansiklovir dirençli CMV sıklığı %0.5’ten azdır (128). Gansiklovir direncinin gelişmesinde risk faktörleri tanımlanmıştır; vericinin CMV pozitif alıcının CMV negatif olması, güçlü immunsüpresif ilaç kullanımı, yüksek viral replikasyon ve gansiklovir düzeyinin optimal dozun altında kalması risk faktörleri olarak sıralanabilir. İlaç direnci gelişen olguların çoğunda UL97 mutasyonu saptanmaktadır. Bazı vakalarda UL97 mutasyonuna ek olarak saptanan UL54 mutasyonu sidofovir ve/veya foskarnete de çapraz direnç gelişimine yol açar. Gansiklovir dirençli CMV ciddi morbidite ve mortaliteye yol açar. Bu vakalarda genellikle toksik olan az sayıda antiviral kullanılabilir. İntravenöz gansiklovir tedavisine rağmen antijen ölçümlerinde beklenen düşme gözlenmiyorsa ilaç direncinden şüphelenmek gerekir. Direnç gözlenen hastalarda foskarnet veya sidofovir tedavileri verilebilir. Bu antivirallerde en fazla gözlenen yan etki nefrotoksisitedir.