Distal Radioulnar Eklem Cikigi Nedir

Distal Radioulnar Eklem Çıkığı Nedir
Distal radioulnar eklem, proksimal radioulnar eklem gibi trokoid grubu bir eklemdir. Konkav eklem yüzünü radiusun distalinde ve iç tarafında bulunan incisura ulnaris, konveks yüzünü ise ulnanın distal ucundaki caput ulnada bulunan circumferentia artikularis oluşturur. Bu yüzler capsula artikularis ile sarılmıştır ve discus artikularis ile desteklenmiştir (26). Distal ve proksimal eklemlerle birlikte hareket ederek pronasyon ve süpinasyon yaptırır. Pronasyonda radius eli taşıyarak ulnayı oblik olarak çaprazlar, proksimali lateralde kalır ve distali mediale geçer. Bu sırada interosseöz membran spiral şekil alır. Supinasyonda ise radius tekrar laterale gelip ulnaya paralel olarak pozisyon alır, interosseöz membran tekrar düz hale gelir. Dirsek 90° fleksiyonda iken el 140°-150° pronasyon-supinasyon genişliğine ulaşır. Dirsek ekstansiyona getirilirse bu hareket genliği humeral ve skapular hareketle 360°’ye çıkabilir. Bu eklem el ve elbileği fonksiyonel anatomisinde bütünleyici bir eklemdir, bu durumun instabil intraartiküler distal radius kırıklarının tedavisinde göz önünde bulundurulması gerekir.
Radiokarpal Eklem Nedir
Konkav eklem yüzünü radiusun alt ucundaki facies artikularis carpalis ile diskus   artikularisin   alt   yüzü,   konveks   eklem   yüzünü   ise   dıştan   içe scaphoideum, lunatum ve triquetrum kemikleri oluşturur. Elipsoid grubu bir eklemdir.
Elbileği radiokarpal eklemden 50° fleksiyon,  30° ekstansiyon,  interkarpal eklemlerden ise 35° fleksiyon, 50° ekstansiyon yaparak toplamda 80° kadar ekstansiyon   ve   85°   kadar   da   fleksiyon   yapar.   Elin abduksiyon ve addüksiyonu radiokarpal eklemden gerçekleşir. Sagital eksen etrafında 15º-20º radial deviasyon, 35º-40º ulnar deviasyon gerçekleştirir. Radius eklem yüzü palmar ve ulnar yöne doğru eğimlidir. Radius uzun ekseninden çekilen çizgi üçüncü parmaktan geçer. Radius distali ile ulna distali arasında 11-12 mm fark vardır, radial uzunluk denilen bu mesafe tedavide gözönünde olması gereken önemli bir parametredir.
Artiküler Disk Nedir
Üçgen şeklinde olan yapının orta kısmı ince, çevresi kalındır. İnce olan orta kısmı bazen delik de olabilir. Böyle durumlarda elbileği eklem boşluğu ile irtibat  halindedir (26).   Fibrokartilejinöz yapıdadır,   gençlerde  elastik  lifler fazladır. Yaşla beraber elastik liflerde azalma, kollajen liflerde artma gözlenir.
Bileğin ulnar bölgesindeki ağrıdan en fazla sorumlu olan yapı trianguler fibrokartilaj    kompleksindeki    (TFCC)   travmatik   ve   travmatik   olmayan lezyonlardır. TFCC kompleksi, trianguler fibrokartilaj diskin palmar ve dorsal parçaları, ulnokarpal menisküs, ulnar kollateral ligament, volar ulnokarpal ligament ve ekstansör karpiulnaris kılıfından oluşur.
El Bileği Damarsal Anatomisi
El bileği radial arter, ulnar arter ve anterior interosseöz arterlerden anastamozlarla meydana gelen arklar tarafından beslenir. Bu arklar radius alt metafizine ve dorsalden lunatum trikuetruma arteriyal kan dolaşımını sağlayan palmar ve dorsal radiokarpal arklar, distal karpal sırayı besleyen palmar ve dorsal interkarpal arklar, skafoid, trapezium ve pisiform kemiğe direkt dallar veren dorsal bazal metakarpal ve derin palmar arklar, dorsal ve palmar arklardır. Pronator quadratusun proksimal sınırında anterior interosseöz arterden palmar ve dorsal dallar ayrılır, artiküler disk ve kapsüle girerler ve diğer terminal dallarla anastamoz yaparlar, artiküler diskin palmar, dorsal ve medial kanlanımını sağlarlar. Posterior interosseöz arter, anterior interosseoz arterin dorsal dalı ile anastamoz yaparak distal kapsülden girer ve distal radioulnar eklemi kanlandırır. Ulnar arterden köken alan dallar anterior interosseözün palmar dalı ile anastamoz yaparak distal ulnanın antreromedial kanlanmasını sağlar. Ulnar ve radial arterler palmar ve dorsal dallarla anastamoz yaparak dolaşıma katılırlar

Colles Kirigi Anatomisi

Colles Kırığı Anatomisi
Radius alt ucu oldukça geniş olup karpal kemik dizisiyle eklemleşir ve bu eklem yüzü ulnar ve volar yüze doğrudur. Distal radius eklem yüzünde uzunlamasına sajittal kenarla ayrılan iki adet eklem yüzü daha vardır, bunlardan birisiyle skafoid, diğeriyle lunate kemik eklem yapar. Bu serideki pisiform kemik radius ile eklemleşmez. Eklem dorsal ve volar radio-karpal, ulnar ve radial kollateral bağlarla desteklenir. Ulna alt uçu eklem kıkırdak diski ile ilişkidedir ve bilek eklemi oluşumuna katılmaz (5, 24). El bileği ulnar tarafı, hem lunatum hem de triquetrumla yüzey teması olan trianguler fibrokartilaj kompleksle (TFCC) desteklenir. İki temel anatomik görevi vardır. Bir plato gibi el bilek kemiklerine destek sağlar ve el bileği stabilitesinde önemli olan volar bağlara orijin verir.
Bilek ekleminin görevleri bileğin fleksiyon, ekstansiyon, radial ve ulnar deviasyonudur. Ulna alt ucu ve radius alt ucu arasında yanlamasına olan distal radioulnar eklemin supinasyon ve pronasyon gibi dönme hareketlerini salar. Normal el bileği ortalama hareket açıklığı nötral sıfır metoduna göre
Dorsal fleksiyon 50°-80°
Volar fleksiyon 60°-85°
Ulnar deviasyon 30°-48°
Radial deviasyon 15°-29°
Pronasyon 80°-90°
Süpinasyon 80°-90°

Colles Kirigi Nedir

Colles Kırığı Nedir
Colles kırığı, radiusun distal 2.5 santimetrelik (cm) süngersi, metafizer kısmının dirsek ekstansiyon, önkol pronasyon ve el bileği ekstansiyondayken düşme sonrasında, distal fragmanın dorsale açılanma yaptığı kırıktır (5). Bu tip kırıklara geçmiş yıllarda çocuklarda yüksek iyileşme potansiyeli, yaşlılarda işlevsel beklentinin azlığı nedeniyle konservatif yaklaşılmıştır. Konservatif tedavi halen basit kırıklarda geçerliliğini korumaktadır (3, 4). Günümüzde teknolojinin gelişmesi yaşam süresinin uzaması, kırıkların daha karmaşık olması gibi nedenlerden dolayı konservatif tedavinin yeterli olmadığı görülmüştür (3, 4). Yeterli tedavi uygulanmayan vakalarda kronik ağrılı ve dejeneratif artrite giden el bileği kaçınılmazdır. New York Çalışanları Yeterlilik Komisyonu Colles kırıklı 2000 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada kırık iyileşmesi sonrasında % 24 oranında fonksiyon kaybı saptamıştır (3). Cohen ve arkadaşları radius distal uç kırıklarının %75-80nin konservatif tedavi edilebileceğini belirtmiştir (13). Fernandez ise konservatif tedavi uygulanan kırıklarda, metafizer açılanma ve radial kısalmadan dolayı, malunion ve posttravmatik artrit geliştiğini belirtmiştir (10).

Stoffolen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 50 eklem dışı distal radius kırığı olan hastaya kapalı redüksiyon ve alçılı tesbit uygulanmış ve iyi ve mükemmel sonuçlar % 74 oranında bulunmuştur (14).

106 colles kırığı üzerinde yapılan bir başka çalışmada % 32 çok iyi, % 46 iyi, % 17 orta ve % 5 kötü anatomik sonuçlara ulaşılırken fonksiyonel sonuçların Frykman tip 1den tip 8e doğru kötüleştiği izlenmiş, fonksiyonel olarak da %55.6 çok iyi, % 34.3 iyi, % 7.5 orta ve % 1.8 kötü sonuç elde edilmiştir (15).

Colles kırığı rehabilitasyonu

Konservatif tedavi uygulanan 47 olguluk bir seride ise Gartland ve Werleyin kriterlerine göre yapılan klinik değerlendirmede % 73.5 çok iyi, % 22.4 iyi ve % 4.1 kötü sonuç alınmıştır (16).

Distal radius kırıklarında perkütanöz telleme stabil olmayan eklem dışı kırıklarda endikedir, ayrıca üç parçalı kırıklarda da kullanılabilir. Saf radial telleme tekniğini Labotte 1908’de, Stein ise radial stiloidle beraber radial dorsal tellemeyi 1975’te kullanmıştır (17). İntrafokal telleme tekniği ise 1976 yılında Kapandji tarafından tanımlanmıştır (18). Bu teknik Avrupa’da çok sık kullanılmasına rağmen Amerika’da fazla bilinmediği iddia edilmektedir (19).
TEKNİK: Skopi kontrolü altında 1 mm veya 1,5 mm.lik Kirschner (K) teli kırık hattından el bileği AP planda iken radialden ulnara doğru yönlendirilir, radial eğim açısı sağlanarak tek korteks olarak ilerletilir. İkinci K teli diğer K teline 90º açı yapacak şekilde distal radius dorsal yüzünden volar yüzüne doğru kırık hattından girilerek palmar inklinasyon açısı ayarlanır ve K teli tek korteks olarak ilerletilir.
Distal radius kırıklarında intrafokal telleme tekniğini ilk kez Kapandji tanımladı ve bu kırıkların tedavisinde basit ve etkili bir metod olarak değerlendirildi (18). Bu teknik için uygulama endikasyonu genç ve erişkin hastaların eklem içi olmayan, az parçalanmış kırıklarıydı. Kontraendikasyon ise osteoporotik kemik, ciddi parçalanma veya eklem içi kırık olmasıydı. Operasyon sonrasında alçı kullanılmamış ve el bilekleri hemen mobilize edilmişti (18).
Kapandji daha sonra endikasyonlarını metafiziel parçalanma ve/veya eklem içi kırık olan distal radius kırıklarını da içine alacak şekilde genişletti (20).
Kapandji yöntemi ile kapalı redüksiyonu eklem dışı kırıklarda karşılaştıran bir çalışmada her iki tedavi metodunda da aynı yüzde ile iyi ve mükemmel sonuçlara ulaşılmıştır. Kapalı redüksiyon grubunda % 74 ve Kapandji grubunda % 75 olarak tesbit edilmiştir (14).
Nonnenmacher ve Kempf, Kapandji tekniğini genişletilmiş endikasyonları ile birlikte 350 kırıkta kullanmışlar ve vakaların % 90’ında yüz güldürücü sonuçlar elde etmişlerdir. K teli sürtünmesi nedeniyle oluştuğu düşünülen 2 adet ekstansör tendon rüptürü ve 5 adet tendinit vakası belirlemişlerdir (21).
Epinette ve arkadaşları 72 distal radius kırığına Kapandji tekniğini uygulamışlardır. Hastaların % 83’ünde iyi ve mükemmel klinik sonuçlar elde ettiklerini ancak vakaların % 29’unda kötü kaynama geliştiğini bildirmişlerdir (22). Kötü kaynama sonucunu Kapandji tarafından erken dönemde tariflenen agresif mobilizasyona bağlamışlardır.
Greattig ve Bishop 23 hastada, 24 kırıkta Kapandji tekniğini uygulamışlar, ve hastaları 65 yaş üstü ve 65 yaş altı olarak gruplandırmışlardır. K telleri operasyondan sonra ortalama 4. haftada çıkartılmış ve kısa kol alçısı ile immobilizasyona toplam 6 hafta devam edilmiştir. Radyolojik olarak 9 mükemmel, 9 iyi, 3 orta, 3 kötü sonuç elde edildiği bildirilmiştir. 2 yıldan fazla takip edilen 13 hastanın 7’sinde mükemmel, 4’ünde iyi, 2’sinde orta klinik sonuçlar elde etmişlerdir. Sonuçların 65 yaş üstü hastalarda belirgin olarak kötü olduğunu iddia etmişlerdir.
Transtiloid ve Kapandji teknikleri uygulanan hastalar arasında yapılan ileriye dönük bir çalışmada 92 hasta takip edilmiştir. 42 hastada transtiloid K teli ve 45 gün kısa kol alçısı ile tesbit yapılmış ve 54 hastada ise Kapandji tekniği uygulanarak erken hareket başlanmıştır. Hastalar 6. hafta, 3. ay, 6. ay 12. ay ve 24. aylarda klinik ve radyolojik olarak tekrar değerlendirilmiştir. Kapandji tekniği uygulanan grupta eklem hareket genişliği ve erken dönemde redüksiyon daha iyi bulunmuş, ancak operasyondan sonraki ilk üç ayda bir miktar redüksiyon kaybı ve radial kısalık geliştiği bildirilmiştir. İkinci yılda klinik sonuçlar iki grup arasında aynı bulunmuştur.

Colles Kirigi Hakkinda Bilgiler

Colles Kırığı Hakkında Genel Bilgiler
Distal radius kırıkları oldukça sık görülmektedir. Acil servise gelen tüm ön kol kırıklarının % 75ini ve acil serviste tedavi edilen kırıkların % 16sını oluşturmaktadırlar. Yaşam boyunca pediatrik ve geriatrik dönemde iki kez pik yaparlar.

İlk kez 1783te Pouteau tanımlamıştır fakat 1814te kırığa ait oluş mekanizmaları, redüksiyon ve komplikasyonları tanımlayan Dublinli Abraham Collesin ismiyle anılır
Geçmişte radius distal uç kırıkları genellikle kapalı olarak redükte edilir ve redüksiyonun devamı için alçı ile tesbit yapılırdı. Fakat hastalarda tedavi sonrasında el ve el bileğindeki fonksiyon kaybı ve subjektif sikayetlerin ortaya çıkması nedeniyle Collesin 1814de Bu kırıklara ne yapılırsa yapılsın fonksiyonel bir bozukluk ve ağrı olmadan tamamem iyileşir iddiası geçerliliğini yitirmiştir (6).

Günümüzde Colles kırıklarından sonra el bileği ve ön kolu ilgilendiren bir takım komplikasyonlarla karşılaşılmaktadır. Bu tip kırıkların çok sık görülmesine karşın tedavisi konusunda tam bir görüş birliği mevcut değildir. Basit alçı, eksternal ve internal fiksasyon, perkütan çivileme gibi teknikler arasından hastaya en uygunu seçilmelidir (1). Metafizer parçalanması olan radius distal uç kırıklarında ilk anda redüksiyon sağlansa bile % 60’ında redüksiyon kaybı gelişmektedir (7).
Eklem içi veya dışı yanlış kaynayan kırıklarda el bilek hareketlerinde kayıp, radiokarpal ekleme gelen yük dağılımında değişiklik, kavrama gücünde azalma, radioulnar ve radiokarpal instabilite meydana geldiği günümüzde tam olarak anlaşılmıştır.

Yapılan çalışmalarda 2 milimetreden (mm) fazla eklem içi basamaklanmayla iyileşen kırıkların % 90’ından fazlasında posttravmatik ağrı geliştiği hatta 1 mm.lik basamaklanma sonrasında dahi el bileğinde ağrı ve hareket kısıtlılığı olduğu belirtilmiştir.

Bu   bilgiler   ışığında   Colles   kırıklarının   tedavisinde,   distal   radiusun
anatomik restorasyonunun sağlanması ve korunması   en önemli prognostik gösterge olarak görünmektedir. Bu çalışmada amacımız kapalı redükte edilebilen Colles kırıklarının tedavisinde alçılı tesbit ile intrafokal telleme (Kapandji) tekniği uyguladığımız iki hasta grubunu fonksiyonel ve radyolojik olarak karşılaştırmaktır.