İnsan Amniyon Zarı Histolojik Yapısı
Miyadında hamilelikte fetal zarlar 2 ana tabakadan oluşmaktadır:
1.   Dışta koryon laeveye ait trofoblastik doku ve mezenşim yer alırken
2.   İç tarafta amniyon sıvısı ile temas eden 5 kattan oluşan amniyon zarı (AZ) yer alır.
İnsan amniyonu ilk olarak embriyo gelişiminin 7–8. günlerinde görülür ve fetal ektodermden köken alır. Histolojik olarak 0.02-0.05 mm. kalınlığındadır. Fetal zarların en iç tabakasıdır ve amniyotik sıvıyla temas halindedir. İnsan amniyon zarında düz kas hücreleri, sinir, lenf ve kan damarları yoktur (36).
Amniyon zarının beş farklı tabakası vardır:
1.   Amniyon Epitel Hücreleri: Embriyonik ektoderm tabakasından köken alır. Amniyon zarının en i ç tabakasını oluşturur ve tek tabaka halinde küboid epitel hücrelerinden meydana gelir. Epitel hücrelerinin apikal yüzeyi gelişmiş mikrovilluslarla doludur ve amniyon ile amniyotik sıvı arasındaki transferden sorumludur. Amniyon zarı, amniyotik sıvıyı taşıyan basit avasküler bir zar değil, taşıdığı su ve çözeltilerin transportunda aktif rol alarak amniyotik sıvının homeostazisini sağlayan, vazoaktif peptidler, büyüme faktörleri ve sitokinler üreten aktif bir dokudur (36,37).
2.  Bazal Membran Tabakası: Amnion epitelyum tabakasının hemidesmozomlaral sıkıca bağlı olduğu tabakadır (36,37).
3.   Kompakt Tabaka: Bazal membran tabakasının bağlı olduğu asellüler bir dokudur. Bu tabaka primer olarak interstisyel tip I, III ve V kollajenlerden meydana gelmiştir. Amniyotik zarı esnek olmakla beraber tüm fetal zarların gerilim gücünü sağlayacak kadar dayanıklıdır.
4.  Amniyon Mezenkim Hücreleri: Kompakt tabakanın dışında bir sıra halinde fibroblast benzeri mezenkimal hücreler yer alır, bu hücreler embriyonik diskin mezoderm tabakasından oluşur ve amniyonun major fonksiyonlarından sorumludur. Amniyonun kompakt tabakasını oluşturarak gerilim gücü sağlayan interstisyel kollajen sentezi, mezenkimal hücreler tarafından meydana getirilir. Bu hücrelerin yüksek oranlarda IL–6, IL-8 ve MCP-I (monosit kemoakraktan protein) sentezleme kapasitesi vardır. Sentezlenen bu sitokinler sayesinde amniyotik membran ve amniyotik sıvının bakteri enfeksiyonlarına karşı direnci oluşur (36).
5. Zona Spongiosa: Amniyonun en dış tabakası olup göreceli olarak asellülerdir ve koryon laeva ile komşuluk gösterir.

Cerrahi Sutur Cesitleri Nelerdir

Cerrahi Sütür Çeşitleri Nelerdir
1. Plain (düz) catgut:
Tüm dünyada geniş kullanım alanı bulmuş doğal bir sütürdür. Günümüzde sentetik absorbable maddelerin üretimiyle birlikte kullanımı azalmış olsa da, modern sütür materyallerinin sıklıkla karşılaştırıldığı bir standart olmaya devam etmektedir. Koyun ve keçi bağırsağının submukozasından elde edilir. Yapısının %97-98’ini kollajen oluşturur. 7 gün sonra direncinin %60’ını kaybeder. Sütür yapısının büyük bölümü kollajenden oluştuğu için, vücutta proteoliz yoluyla 70 Günde absorbe olur. Gerilim gücünü 7-10 gün korur. Bu sütür;
1) Minimal destek gerektiren hızlı iyileşen dokuların onarılmasında,
2) Süperfisyal kan damarlarının bağlanmasında,
3) Subkutan yağ dokunun sütürasyonunda kullanılır.
2. Kromik catgut:
Catgutün, kromik asitle muamele edilmesi gerilim gücünü arttırarak, absorbsiyonunu yavaşlatır. Krom catgut, plain catgut’de daha sert, daha güçlü, doku degradasyonuna daha dayanıklı bir materyaldir. Hem plain hem krom catgut’-ün manipülasyonu ve bağlanması zordur. Sık kullanılan sütürler içinde yara iyileşmesini bozacak derecede yüksek oranda doku reaksiyonuna neden olur. 90 günde tamamen absorbe olur. 14 gün sonra ki gerilim kuvveti ‘0’ dır.
3. Poliglikonat (maxon):
Maxon piyasadaki en yeni sentetik absorbable sütür materyalidir. Polytrimethylene karbonattan yapılmıştır. Monoflaman yapıdadır. 14 gün sonraki gerilim kuvveti %75’tir. Komplet absorbsiyonu 180-210 günde olur. Doku reaksiyonu minimaldir. Bu materyal, PDS ile benzer gerim gücü ve absorbsiyon profiline sahiptir. Manipülasyonu ise PDS’ den daha kolaydır (Rijiditesi %60 daha az).
4. Poliglikonik asit (dexon):
1971’de glikolik asitin sentetik homopolimeri olarak üretilmiştir. Bu sütür; biyolojik ve fiziksel olarak catgut’ten üstündür ve absorbable sütür materyallerinin gelişiminde önemli bir ilerlemedir. Multiflaman bir sütürdür. Vücutta hidrolizle yıkılır. Yıkılımı 50-70 günde tamamlanır. 15 gün içinde Dexon’ un orijinal gücünün %80’den fazlası kaybolur. 28 gün içinde, bu materyal orijinal gerim gücünün ancak %5’ini korur, 90-120 gün içinde tamamen çözülür. Dexon doğal kollajenden daha az doku reaksiyonu ve inflamasyona neden olur ancak multiflaman yapıda olduğundan yaraya bakteri geçişi daha kolaydır. Bu materiyali kullanmanın bazı avantajları; gerim gücünün yüksek, doku reaksiyonunun düşük olması ve önceden öngörülen belli bir süre içinde absorbe olmasıdır. 1977’de Dexon-S kullanıma girmiştir. Özellikleri ipeğe benzer. 3. kuşak poliglikolik asit sütürde Dexon Plus’tır. Yüzeyi polaxamer 188 ile kaplıdır. Bu madde yüzeyin kaymasını sağlayarak sütürün manipülasyonunu kolaylaştırmaktadır.
5. Poliglactin 910 (vicryl):
1974’te Vicryl glikolik ve laktik asitin sentetik kopolimeri olarak tanımlanmıştır. Polyglactin 910 denmesinin nedeni, glikolik asit/laktik asit oranının 90/10 olmasıdır. Multiflaman yapıdadır. Laktik asitin, su püskürtücü özelliği gerilim güç kaybını azaltmakta ve sütürün hızla absorbe olmasına yol açmaktadır. Hidroliz ile yıkılır. 56-70 günde tamamen absorbe olur ancak gerilim kuvvetini 28-35 günde kaybeder. Ciltte 7 günden çok kalırsa irritasyon yapar. Dikiş sonrası 14. günde gerilim kuvvetinin %60’ını korur. Vicryl genellikle yumuşak dokunun yaklaştırılmasında ve damar ligasyonunda kullanılır.
6.  Polidioxanone (PDS):
Paradiaxonone homopolimerinden yapılmış monoflaman yapıda bir sütürdür. İn vivo degradasyonu hidroliz ile olur. Dikiş sonrası 14.günde %70 gerilim kuvvetiini korur. 28. günde %50’ye iner. 180 günde tamemen absorbe olur. Ciltte 10 günden fazla kalırsa irritasyon yapar. Yara desteği 6 hafta boyunca devam eder. Monoflaman yapıda olduğundan mikroorganizmalara affinitesi vicryl ve Dexon’ dan düşüktür ancak daha serttir ve manipülasyonu daha güçtür (34).
7. Poliprolene (prolen):
Surgilen ve  prolen lineer hydrokarbon  polymer polypropylenden  elde  edilen nispeten yeni sentetik monoflaman sütürlerdir. Düğümü diğer monoflaman sentetik materyallerden daha iyi tutar. Prolen son derece düşük doku reaksiyonuna neden olur. Degradasyona uğramaz ve 2 yıl boyunca gerim gücünü korur. Genellikle yumuşak doku yaklaştırılmasında veya kapatılmasında ya da kardiyovasküler, oftalmik cerrahide kullanılan bir sütürdür (34). Polipropilen sütür dokuda sütürün kendi etrafında yavaş yavaş fibröz konnektif dokudan oluşan bir kapsül gelişimine neden olan minimal akut inflamatuar reaksiyona neden olur. Dokuda hemen hemen hiç reaksiyona uğramadığı için uzun süre yerinde bırakılabilir. Cilt ve intrakutan sütürlerde, fasya ve tendon tamirlerinde ve dokuda kalıcı tespit sütürü olarak en çok tercih edilen sütür materyalidir (35). Polipropilen sütür abzorbe olmaz ve bunun yanında degradasyona uğramaz veya doku enzimleri tarafından zayıflatılmaz. Bu sütür kullanıldığında görülebilecek olumsuz reaksiyonlar yara ayrılması, artmış bakteriyel infektivite, minimal akut inflamatuar doku reaksiyonu, ağrı, ödem ve yara alanında eritemdir.
8. Naylon: Nonabsorbable   olarak   sınıflandırılmasına   rağmen,   yılda   %15-20   oranında
hidrolizle absorbsiyona uğrar. Minimal doku reaksiyonuna neden olur ve zaman içinde bağ dokusuyla en kapsüle hale gelir. Monoflaman (Ethilon/Dermolon) ve siliconla muamele edilmiş multiflaman (Nurolon/Surgilon) formalarında bulunabilir. Monoflaman naylon nemlendirildiğinde kayganlığı artar ancak orijinalitesının nispeten yüksek olması nedeniyle düğüm güvenliği düşüktür. Gerim gücü 1. yılın sonunda %81, 2. yılın sonunda %72, 11. yılda %66’dır. Mulitflaman formunun manipüle edilebilme özelliği ipeğe benzer fakat ipekten daha güçlüdür ve ipeğe oranla daha az doku reaksiyonuna neden olur. Naylon kullanımının avantajları, düşük doku reaktivitesi, yeterli doku desteği sağlaması ve yüksek gerim gücüdür.
9. Poliamid (ethilon):
14 gün sonraki gerilim kuvveti %100 dür. Yılda %15-20 absorbe olur.
10. İpek (mersilk):
Yapısı protein lifleridir. Birçok cerrah tarafından üstün manipülasyon karakteristiğinden ötürü performans standardı olarak kabul edilir. 14 gün sonra gerilim kuvveti %100’dür. Nonabsorbable materyal olarak sınıflandırılmasına rağmen ipek proteolizle absorbe olur ve 2 yıl içinde yara yerinde saptanamaz hale gelir.
Gerim gücü absorbsiyonla azalarak 1 yıl içinde kaybolur. İpekle ilgili en büyük problem; bu materyalin tetiklediği akut inflamatuar reaksiyondur. Konak reaksiyonu fibröz bağ doku ile enkepsülasyona yol açar. Sarmal yapısı nedeniyle dokulara su çekme eğilimi olduğundan yara iyileşmesini geciktirir. Enfekte ve kontamine bölgelerde kullanımından kaçınılmalıdır. Kolay düğümlenme ve mükemmel manipülasyon özellikleri nedeniyle ipek, yıllarca en çok tercih edilen materyaller arasında yer almış ve diğer sütürlerin mukayese edildiği bir standart oluşturmuştur.
11. Polyethylene:
Dermalene polyetilenden yapılmış sentetik monoflaman bir sütürdür. Propilene benzer ancak düğüm güvenliği ve gerim gücü daha azdır.
12. Polyester (Mersilene/Dacron (Uncoated), Etibond/Ti-Cran (Coated)):
Polyethylene terephthalate polimeridir. Nylon gibi gundensasyon ve polimerizasyonla oluşur. Multiflamandır. Kaplamış veya kaplanmamış formlarda bulunabilir. Polibutilat (Ethibond veya silikonla (Ti-Cron) kaplanabilir. Kaplanma sürtünmeyi azaltarak dokulardan geçişi kolaylaştırır ve pliabiliteyi arttırır. Polyester sütürler doğal sütürlerden daha güçlüdür ve nemlendirmeyle zayıflamazlar. Prolen gibi gerim gücünü uzun süre korur. Damar anastomozunda ve protez yerleştirilmesinde sıklıkla kullanılır.
13. Polybutester (= Nuvofil):
Polyglycol terephthalate ve polytrimethylene terephthalatecopolimerinden yapılmıştır. Novofil hem prolen hem de polyesterin birçok avantajını içeren monoflaman bir sütürdür. Çok elastiktir ve sürtünme katsayısı çok düşüktür. Bu özellikleri nedeniyle yeterli doku yaklaştırılması sağladığından, yüzey kapatılmasında idealdir.
Kaynak; http://zehirlenme.blogspot.com

İdeal Sutur Materyalleri Nelerdir

İdeal Sütür Materyalleri Nelerdir
Sütürün Yüzey Düzgünlüğü:   Sütür materyallerinin yüzeyi pürüzsüz ve düzgün olmalıdır.    Ancak çok kaygan ve parlak yüzeyli sütür materyalleri iyi düğüm tutmamaları nedeni ile tercih edilmemektedirler.
2-   Elastikiyet: Sınırlı elastikiyet tercih edilirken çok fazla elastikiyet düğümde gevşemeye yol açacağından tercih edilmemektedir.
3-  Şişme Kalınlaşma: Sütür materyalinin serum absorbe etmesine bağlı olup ideal materyal serum absorbe ederek şişmemelidir.
4-   Gerilme Kuvveti (Mukavemet) ve Kalınlık (Çap): Sütür materyallerinde aranan en önemli özelliklerden biri olup lineer ve düğüm mukavemeti olarak belirlenmektedir. Lineer mukavemet ipliğin her iki ucundan direk gerilmeye karşı gösterilen direnç olup ipliğin en zayıf yerinin direncine tekabül eder; uzunluk ve çapla direk ilgilidir. Her sütür materyalinin mukavemeti farklı olup buna imal edildiği madde, bu maddenin işlenme şekli, sterilizasyon yöntemi ve iliğin çapı gibi faktörler etki etmektedir.
5-   Dokuda Reaksiyon: Rezorbe edilen iplikler şiddetli reaksiyon uyarırlarken sentetik nonabzorbabl dikişlerde bu reaksiyon daha azdır.
6-   Rezorpsiyonu: Sütür materyalinin görevi bazı yaralarda geçici olup yara iyileştikten sonra alınması gerekmekte; bazı yaralarda ise kalıcı olup uzun süre ya da ömür boyu kalması gerekmektedir. Sütür materyalleri fagositoz ve enzimatik yıkım olmak üzere iki yolla rezorbe edilirler. Fagositozla yıkım aşırı doku reaksiyonuyla birlikte görülür.
7-   Kapillarite: Absorbe edilen ya da edilmeyen materyallerden elde edilen sütürlerin istenmeyen özelliklerinden biriside kapillarite etkisidir. Kapillarite, multifilaman sütür materyallerine has bir özellik olup içeriyle dışarısı arasında kontaminasyona neden olacağından istenmemektedir. Yerine göre sütür materyalinin rengi de önemli bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Epidermise yakın cilt altı sütürlerinde saydam, bulunamıyorsa açık renkli sütür materyalleri özellikle tercih edilmelidir.
8- Düğüm Güvenliği: Sütür atıldıktan sonra sütürün gerilme kuvveti düğümle sabitlenir.
İdeal sütür materyalinde atılan düğüm sütürün gerilim kuvvetini kaybetmesi süresince sabit kalmalıdır .

Sutur Reaksiyonu Nedenleri

Sütür Reaksiyonu Nedenleri
Bütün sütür materyalleri vücut için yabancı maddedir ve doku reaksiyonu oluşturacaktır. Genel prensip olarak, ne kadar fazla sütür materyali implante edilirse doku reaksiyonu o kadar fazla olur. Bu yüzden yara kapatılmasında mümkün olan en az sayıda sütür materyali kullanılmalıdır. Canlı dokunun hasara veya yabancı cisme karşı verdiği reaksiyona enflamasyon denir ve implantasyon sonrası 2-7 günde pik yapar. Sütür nedeniyle oluşan inflamasyon yara iyileşmesinde gecikmeye, infeksiyona ve yara iyileşmesinde gecikmeye yol açar. Sütür etrafındaki inflamatuar reaksiyon sütüre edilmiş dokunun yumuşamasına yol açar.
Sütür reaksiyonları nedenleri:
   Hastanın immün direnci
   İnfeksiyon varlığı
   Düğümün çok sıkı atılmış olması
   Ameliyat sonrası yaklaştırılmış yara kenarlarına uygulanan basınç
   Vaskularitenin bozulması.
   Granulasyon formasyonu
Sütür materyaline karşı oluşan doku reaksiyonu 3 aşamada meydana gelir.
    İlk 4 gün polimorfonükleer lökosit, lenfosit ve monositlerden oluşan hücre infiltrasyonu meydana gelir.
    2. aşamada, 4-7 günler arası, makrofaj ve fibroblastlar belirir.
    3. aşamada yani 7. günden sonra kronik inflamasyon görülür.
Nonabsorbable sütürlerde inflamatuar reaksiyon minimaldir. Genellikle 28. günde ince fibröz kapsül oluşur. Absorbable sütürlerde inflamatuar reaksiyon daha belirgindir ve sütür absorbe olana veya vücuttan atılan kadar devam eder. Genelde multiflaman sütür materyalleri kullanıldığında monoflaman materyallerden daha fazla doku reaksiyonu meydana gelir. Bazı sütürler; eğer operasyon sırasında anlamlı bakteriyel kontaminasyon olursa yara infeksiyonunu daha fazla indüklemeye meyillidirler. Sütür materyalinin fiziksel konfigürasyonunun infeksiyonu potansiyalize ettiği gösterilmiştir. Genel olarak multiflaman sütür materyalleri infeksiyonu daha fazla arttırır. Bakteriler multiflaman materyallerin aralıklarına çekilerek lökositlerin etkisinden korunmuş olur.
Bakteri retansiyonunu en aza indirmek için atılan düğüm sayısı da az olmalıdır. Önemli bir gerçeği vurgulamak gerekir ki; yapısı ve içeriği ne olursa olsun bütün sütürler bir dereceye kadar mutlaka infeksiyon olasılığını arttırır. Sütür materyaline (özellikle catgute) karşı gelişen allerji bildirilmiştir. Catgut kullanılan hastalarda; dolaşımda catgute karşı antikorlar saptanmıştır. Catgute absorbsiyonu geciktirmek için eklenen krom tuzları da, krom duyarlılığı olanlarda allerjik reaksiyonu indükleyebilir.

Sutur Seciminde Dikkat Edilecekler

Sütür Seçiminde Dikkat Edilecek Faktörler
Son 25 yılda cerrahi sütür piyasasına çok çeşitli sentetik ürünler girmiştir. Bu da; sütür materyali seçiminde geniş bir yelpaze oluşturmaktadır. Yara için uygun sütür seçimi yapılırken, sütür materyallerinin temel özelliklerinin mukayese edilmesi gerekir. Günümüzde, her ameliyatta, her şart altında kullanılabilecek ideal sütür materyali bulunmamaktadır. Sütür seçimi, cerrahın eğitimine ve tercihine bağlıdır.
Genellikle yara kenarlarını yeterince yaklaştıracak en küçük çaplı sütür seçilir. Sütürun gerim gücü, asla dokunun gerilim gücünü aşmamalıdır. Yara iyileşirken, zaman içinde sütürün relatif güç kaybı, dokunun gerim gücünü kazanmasından daha yavaş olmalıdır. Göz kapağı, periorbital alan, burun, dudak, vermillion gibi baş boyun bölgesinde estetik kaygılar ön plana çıktığından daha ince sütürler tercih edilir.
Farklı dokuların sütür desteğine gereksinimleri de farklıdır. Bazı dokular için (kas, subkutan doku ve cilt gibi) birkaç günlük destek bile yeterli olurken, bazıları (fasya ve tendon gibi) için ise haftalar ve aylar süren sütür desteği gerekir.
Sütür seçimi bazı kesin genel prensiplere dayanır. Yara maksimum gücüne ulaştığında sütüre gerek kalmaz. Bu yüzden yavaş iyileşen dokularda nonabsorbable sütürler tercih edilirken, mukoza gibi hızlı iyileşen dokular absorbable sütürlerle kapatılır. Kontamine dokularda yabancı cisim varlığı infeksiyonu kolaylaştırdığından, bu bölgelerde sütür seçimi daha dikkatli yapılmalıdır. Multiflaman sütürler mikrobial ajanların dokuya daha fazla geçmesine neden olduğundan kontamine bölgelerde monoflaman sütürler tercih edilmelidir. Yara dudaklarını aşırı germeden ideal şekilde yaklaştırmak için genellikle en küçük çaplı sütür gereklidir. Eğer yaranın gerimi yüksekse küçük çaplı sütürler dokulara hasar verir. Bu nedenle sütürün gerim gücüyle dokunun gerim gücü birbiri ile uyumlu olmalıdır.

Sutur Metaryelleri Hakkinda Bilgiler

Sütür Metaryelleri Hakkında

Sütür materyalleri her cerrahı ilgilendiren temel konulardan birisidir. İlk çağlardan beri çok çeşitli maddeler sütür amacıyla kullanılmış olmasına karşın 1930’lardan sonra polimer kimyasındaki ilerlemelerle bu günün bilinen çeşitli sentetik sütür materyalleri geliştirilmiştir. Sütür kullanımının amacı doğal yara iyileşmesi süreci tamamlanıp, doku; eski gerilim gücünü yeniden kazanana kadar, yara kenarlarının uygun şekilde karşı karşıya getirilmesini sağlamaktır. Sütür materyali dokulara implante edilen yabancı bir cisimdir ve yabancı cisim reaksiyonuna yol açacaktır.

Tarihte ilk yazılı belge Mısır papiruslarıdır. Hint cerrah Susruta Samhita M.Ö. 6. yüzyılda ligamentlerin, at yelesi kıllarının, insan saçının, deriden elde edilen liflerin ve bitki liflerinin sütür olarak kullanıldığından bahsetmektedir (32). 1800’lü yıllarda ipek, pamuk ipliği ve catgut geniş çapta kullanılmış, 1867’de Pasteur bakteriyel infeksiyonu azaltmak için karbolik asiti keşfetmiş, 1869’da Lisler catgute kromik asit emdirme ve sütür materyallerini sterilize etmek için ilk çalışmaları yapmıştır. 1940’larda naylon ve dakron gibi sentetik materyaller yara sütürasyonunda kullanılmış, 1960’larda Frazza ve Schmitt sentetik absorbable sütürler için araştırma başlatmış ve polyglikolik asit, poliglaktin 910 ve polidioxanone gelişimine öncülük etmiştir. 21. yy’ da sentetik materyallerdeki ilerlemeler doğal sütürlerin kullanımının sonu olmuş, günümüzde sentetik resorbable materyaller çoğu eski doğal materyallerin yerini almıştır. Sütür materyallerinin niteliklerinin bilinmesi; onların daha rasyonel olarak kullanılmalarını ve ideale yakın bir yara iyileşmesini sağlayacaktır.