Omuz Ultrasonografisi

Omuz Ultrasonografisi



Omuz US’i, yüksek frekanslı lineer problar kullanılarak yapılan noninvazif, gerçek zamanlı bir radyolojik inceleme metodudur. İncelenecek dokuya göre frekans 7 ile 12 MHz arasında değiştirilebilir. Yumuşak dokulardaki hiperemik değişiklikleri ve vasküler yapıları saptamakta RDUS ve power doppler yararlıdır. Omuz ultrasonografisi ile omuz bölgesi cilt, cilt altı dokular, subakromial bursa, rotator kaf tendonları, glenohumeral eklem, kemik konturları, trapezius, deltoid ve bisepsin uzun başı tendonu hakkında bilgi edinilebilir. Literatürde duyarlılığı ve özgüllüğü üzerine değişik rakamlar verilse de genel olarak US'nin omuz patolojilerinde ilk tetkik olarak kullanılması üzerine fikir birliği mevcuttur. Güvenilirlik ve duyarlılığı tecrübeli radyologlar tarafından yapıldığında oldukça yüksektir.



Omuz US incelemesi hasta döner bir tabure üzerine oturtularak yapılır. Bu pozisyon sonografiyi yapacak kişinin omuza her yönden kolaylıkla ulaşmasını sağlar. Omuz US’nin yapılabilmesi için, omuzun topografik anatomisinin çok iyi bilinmesi şarttır. Probun oryantasyonu tendonların oryantasyonuna göre yapılır.



Biseps Kası Uzun Başı Tendonunun Değerlendirilmesi



Hasta nötral pozisyonda oturtulur, dirseğe 90° açı verilir ve elin dorsal kesimi dize yaslanır ve prob aksiyel planda proksimal humerus üzerine yerleştirilip büyük ve küçük tüberkül arasındaki bisipital olukta biseps uzun tendonunun başı aksiyal ve sagittal planlarda görüntülenir.



Biseps kası uzun başı tendonu bisipital olukta aksiyel kesitte sonografik olarak oval hiperekoik görünümü ve bunun şematik, kadavra ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) görünümleri ile korelasyonu gösterilmektedir



Prob aksiyel plandan 90° dik olarak çevrildiğinde sagital planda biseps tendonun fibrilleri gösterilir.




Subskapular Tendonun Değerlendirilmesi



Dirsek 90° fleksiyona ve kolda dış rotasyona getirilir. Prob biseps tendon lokalizasyonuna göre hafif mediale kaydırılarak subskapular tendon küçük tüberküle yapışma yeri ile birlikte uzun aksında gösterilir



Supraspinatus Tendonunun Değerlendirilmesi



Kol hiperektansiyon ve iç rotasyona getirilir. Büyük tüberkül işaret noktası olarak alınarak omuz anteriorunda sagittal planda supraspinatus tendonu uzun aksı rüntülenir. Bu şekilde supraspinatus tutunma noktası uzun aksta kuş gagası tarzında görülür



Uzun aks incelenmesi bittikten sonra prob saat yönünde 90° döndürülerek kısa aks değerlendirilir



Ultrasonografide Saptanabilen Tendon Patolojileri



Ultrasonografik olarak tendonlarda yırtık, tendinozis, tenosinovit, subakromial-subdeltoid bursit ve kalsifik tendinit saptanabilir.



Yırtık: Tendon bütünlüğünün bozulmasıdır. Bursal yüzden artiküler yüzeye uzanırsa tam kat, bursal yüz yada artiküler yüz ile sınırlı kalırsa parsiyel yırtık olarak adlandırılır.



Tendinozis: Enflamasyon olmadan tendon dejenerasyonudur. Radyografik olarak saptanması güçtür ancak US ile saptanabilir. Tendonda kalınlaşma ve heterojenite görülür.



Tenosinovit: Tendon kılıfının enflamasyonu olup tendon çevresinde efüzyon izlenir. Özellikle biseps tendonu çevresinde görülür.



Subakromiyal subdeltoid bursit: Enflamasyona sekonder gelişen sıvı toplanmasıdır.



Kalsifik tendinit: Tendonda kalsium birikimi sonucu görülür. US’de lineer hiperekoik odaklar ve posterior akustik gölgelenme görülürken RDUS’de hiperemi görülebilir.

Omuz Anatomisi

Omuz Anatomisi



Radyoterapi sahasına yakınlığı sebebiyle omuz eklemi anatomisinin kısaca gözden geçirilmesi gerekmektedir.



Omuz Eklemi Yapısına Katılan Kemikler



a) Skapula: Glenoid fossa humerus başı ile; akromion klavikula ve korakoid proçes ile eklem yaparak omuz eklemini oluşturur.



b) Proksimal humerus: Glenoid fossa ile eklem yapan humerus başı, anatomik boyun, rotator kaf tendonlarının yapıştığı büyük ve küçük tüberküller ve biseps kası uzun başı tendonunun geçtiği bisipital oluktan oluşur.



c) Klavikula: Dışta skapulanın akromion parçası ile akromioklavikular eklemi yaparak aksiyel ve apendiküler iskeleti birbirine bağlar.



Omuz Yapısına Katılan Eklem ve Ligamentler



a) Sternoklaviküler eklem: Manibrium sterni ile klavikula proksimali arasında bulunan sternoklaviküler eklem, omuz kemerini ve üst ekstremiteyi toraksa bağlar.



b) Akromioklaviküler eklem: Akromionun medial yüzündeki küçük oval bir faset ve klavikula üzerindeki benzer bir faset arasındadır. Kolun hareketi esnasında akromioklaviküler eklemin stabilitesi akromioklaviküler ve korakoklaviküler ligamentler ile desteklenir.



c) Glenohumeral eklem: Humerus başı ve glenoid fossa arasındadır. Eklem; fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon, adduksiyon, medial rotasyon, lateral rotasyon ve sirkumdiksiyon hareketlerini yaptırır. Eklemin stabilitesinde pasif (glenohumeral ligamentler, glenoid labrum, kapsül, kemik yapılar) ve aktif mekanizmalar (rotator kaf kasları, biseps kası uzun başı tendonu) rol oynar.



d) Glenoid Labrum: Glenoid fossa kenarına yapışan ve vaskülaritesi çok az olan fibröz bir dokudan oluşur. Eklem yüzeyini genişletip derinleştirerek omuz ekleminin stabilitesini artırmak yanında glenohumeral ligamentler ve biseps tendonunun uzun başı için yapışma bölgesi oluşturur.



Omuz Yapısına Katılan Kaslar



a) Rotator kaf kasları: Küçük tüberküle yapışan subskapularis ve sırası ile yukarıdan aşağı büyük tüberküle yapışan supraspinatus, infraspinatus ve teres minör kaslarından oluşur. Supraspinatus omuzun abdüksiyonunda görev alır. İnfraspinatus ve teres minör omuzun eksternal rotasyonunu sağlar. İnfraspinatus aynı zamanda abdüksiyona katkıda bulunurken teres minör zayıf addüktör olarak fonksiyon görür. Subskapularis kuvvetli addüktör ve internal rotatordur.



b) Biseps kası: Biseps kasının uzun başıda eklemin fonksiyonlarına ve stabilizasyonuna katkıda bulunur. Tüberkülüm majus ve minus arasında uzanan trasvers ligament biseps tendonunun uzun başını ve sinovyal kılıfını dıştan sınırlar. Glenohumeral eklemi santralize ve stabilize eder.



Omuz Eklemi Çevresindeki Bursalar



Bursalar fasyal aralıkların birleşmesi ile oluşmuş keselerdir. Normalde damarsızdırlar ve yüzeyleri kaygan olduğu için, özellikle sert dokular arasında örneğin; tendon-kemik, cilt-kemik ve genellikle de tendonların yapışma yerinde kas ile kemik arasında yer alırlar. Omuz eklemi yakınındaki bursalar eklem ile bağlantılı veya bağlantısız olabilir. Subkorakoid bursa, ve subskapular bursa eklem ile bağlantılı iken subakromial bursanın eklem ile bağlantısı yoktur.



Akromion ve korakoakromial ligament altında uzanan subakromial bursa, omuz eklemine komşu bursaların en önemlisidir. Bu bursa eklem boşluğundan rotator kaf ile ayrılır. Rotator kaf ve korakoakromial ark arasında kayganlaştırıcı bir yapı olarak fonksiyonu görür.



Subskapüler bursa, eklem kapsülünün normal bir uzantısıdır. Subskapüler tendonun hareketini kolaylaştırır.



Bunlar dışında korakoid çıkıntı ile subskapular tendonu ayıran subkorakoid bursa, infraspinatus tendonu ile eklem kapsülünü ayıran infraspinatus bursası ve deri ile akromionu ayıran bursa mevcuttur

Meme Kanserinde Radyoterapinin Yan Etkieri



Radyasyona sekonder olarak gelişebilecek hasarlanmanın şiddeti, alınan radyasyonun dozu ve radyasyona maruziyet süresi ile doğru orantılı bir şekilde artmaktadır. Günümüzde günlük 2 Gy’lik günlük fraksiyon dozları ile 25 günde 50 Gy RT uygulunanır. Bu dozların üzerine çıkıldığında yan etki sıklığı artar. Gelişmiş RT tekniklerinin kullanılmaya başlanmasıyla radyasyon toksisitesi azalmıştır. Meme kanserli hastalarda sık görülen yan etkiler:



a) Lenfödem: Meme kanseri tedavisi sonrası en sık görülen komplikasyondur. Buna bağlı fonksiyonel hasar morbidite ile sonuçlanabilir. Aksiller disseksiyon ve aksiller RT uygulandığında risk artar. Tedavisi masaj ve egzersiz gibi nonfarmakolojik yaklaşımlardır.



b) Deri-meme komplikasyonları: En sık meme şişmesi görülür. Hareketle olan kas ağrısı, insizyon lojunda ağrı, kosta ağrısı , eritem ve fibrozis görülebilir.



c) Brakial pleksopati: RT sırasında görülebilen komplikasyonlardan biridir ve 50 gy dozda insidansı artar.



d) Pulmoner sekel: Genelde 1 aydan fazla RT uygulanması sonrasında izlenir. Radyasyon pnömonisi gelişiminde risk ışınlanan akciğer volümü ile ilişkilidir.



e) Kardiyak sekel : Özellikle sol taraftan ışınlanan hastalarda görülür. Tedaviden 15-20 yıl sonra iskemik kalp hastalığı ortaya çıkabilir. Ancak modern RT teknikleri ile kardiak morbidite azalmıştır. Bazen RT sonrasında ejeksiyon fraksiyonunda azalma ve kardiyak duvar hareketi değişiklikleri izlenebilir.



f) İnme: Supraklaviküler RT tedavisi gören hastalarda karotid arter stenozu gelişiminde hızlanma düşünülse de son yapılan çalışmalarda diğer risk faktörleri (hipertansiyon, yüksek LDL vs. ) kontrol altına alındığında RT ile inme arasında anlamlı ilişki kurulamamıştır.



g) Radyoterapi ve karşı memede kanser : Teorik olarak RT uygulanan hastalarda karşı memede kanser riski artmasına rağmen günümüzde radyasyondan koruma teknikleri ile bu risk minimuma indirilmiştir.



h) Sekonder kanser gelişimi: Akciğer ve özefagus kanseri, lösemi ve sarkom görülebilir.



ı) Memede RT sonrası anjiosarkom: İlk görünümü geç radyasyon dermatitine benzemekle birlikte deride beklenmedik bir değişiklik izlenirse Post RT anjiosarkom açısından şüphe edilmelidir. Yaklaşık 2 sene tümörün gerçek natürü bilinmeyebilir. RT tedavisinden ortalama 3,5 yıl sonra tanı konur.