Preoperatif Değerlendirmede Hazırlık ve Premedikasyon

Preoperatif dönemde, hastanın ame­liyata hazırlığı safhasında, anestezi yö­nünden hastanın değerlendirilmesinde amaç; o hasta için uygulanacak en uy­gun, en faydalı ve en kaliteli anestezi girişimini planlamak; bu anestezi giri­şiminde morbidite ve mortaliteyi en aza indirmek hatta ortadan kaldırmaktır.

Bunun için hastanın anestezi yönün­den preoperatif değerlendirilmesinde şu hazırlık aşamalarından geçilir:

Anestezi polikliniği

1- Hasta anamnezinin alınması
2- Hastanın fizik durumunun de­ğerlendirilmesi
3- Laboratuvar değerlerinin gözden geçirilmesi
4- Hastanın farmakolojik durumu­nun değerlendirilmesi
5- Hastanın psikolojik ve mental du­rumunun değerlendirilmesi
6- Hastanın sınıflandırılmasının ya­pılması ve anestezi riskinin belirlenme­si
7- Anestezi yöntemi ve kullanılacak ilaç, malzeme, monitörizasyona karar verilmesi
8- Hastanın anestezi konusunda bil­gilendirilmesi, onay ve izninin alınması

Preoperatif Vizit

1. Hastanın ameliyat ve anestezi ko­nusunda duyduğu korku ve endişesinin azaltılması,
2. Önerilerde bulunulması
3. Premedikasyonun verilmesi

Anamnez:

Hastanın mesleği, ilaç, sigara ve al­kol kullanma alışkanlığı, hamilelik, ön­ceden geçirmiş olduğu hastalık, kaza, ameliyat ve bunlarla ilgili fevkalade bir durum, birinci derece yakınlarının ame­liyatlarında ani ölüm olayı, alerji, işit­me cihazı vb. alet kullanımı, diş duru­mu sorgulanır.

Fizik Muayene:

Genel sağlık durumu değerlendirme­si ve fizik muayene yaparak, verilecek anesteziyi komplike yapabilecek du­rumlar tespit edilmelidir.Vücut ağırlığı, boy, baş, boyun, mandibula, dil, diş, gö­ğüs ve toraks, ekstremiteler değerlendi­rilmeli, olabilecek komplikasyonlar yö­nünden hazırlıklı olunmalıdır. Daha sonra sırasıyla sistemlerin muayenesine geçilmelidir.

Kardiyovasküler Sistem: Tüm anes-tezikler miyokard kontraktilitesini, ileti­mini ve vasküler tonusu etkiler. Pulmo-ner ve sistemik vasküler rezistansı etki­leyerek intrakardiyak santiarı değiştire­bilirler.
Kardiyovasküler sistem patolojisi ol­mayanlarda fizik muayene ve elektro­kardiyografi (EKG) yeterli olabilir; ama konjenital kalp hastalığı, ateroskleroz, kalp kapak hastalığı ya da koroner arter hastalığı, miyokard hastalığı olanlarda detaylı kardiyoloji konsültasyonu ge­reklidir.

Solunum Sistemi: Anestezinin solu­num sistemi üzerine etkisi; solunum kaslarının kontraktilitesini azaltması, si-liyer aktiviteyi deprese etmesi, solunum merkezinin hipoksi ve hiperkarbive ce­vabını deprese etmesi, akciğer volümle-rini azaltmasıve intrapulmoner_şjntlan artırması şeklindedir. Bu nedenle hasta­da solunum sistemi ile ilgili bir hastalık söz konusu ise, anestezi girişimi öncesi hastalığı hakkında preoperatif detaylı bilgi sahibi olunmalıdır, gerekiyorsa de­taylı göğüs hastalıkları tetkiki ve kon­sültasyonu yaptırılmalıdır.

Santral Sinir Sistemi ve Nöromüsküler Sistem: İnhalasyon anestezikleri motor refleks cevabı ve koordinasyonu bozar ve bu etki anestezi kesildikten sonra saatlerce sürebilir. Anestezikler. serebral vazodilatasvon yaparak kafa ici basıncını arttırabilirler Postoperatif dö­nemde anesteziklerin rezidüel etkileri ile havayolu refleksleri bozulabilir. Bu nedenle santral ya da periferik orijinli nöromüsküler hastalıklar varsa detaylı değerlendirilmelidir. Epileptik hastala­rın tedavileri gözden geçirilmeli, anti-konvülziv ilacın kan seviye tespiti ile terapötik seviyede olup olmadığı kont­rol edilmelidir.

Gastrointestinal Sistem: Sigara içen­lerde bulantı ve kusmanın az görüldüğü bildirilmekle birlikte ülser, özofagial reflü ve buna bağlı pulmoner aspiras-yon riskinin yüksek olduğu unutulma­malıdır.

Beslenme Aşırı zayıf hastalarda anesteziklerin doz hesaplaması önemli iken; şişmanlarda anestezi yönünden güçlükler, birlikte ateroskleroz, diabet ve amfizem benzeri patolojilerin de var olabileceği düşünülmelidir.

Ayrıca üriner sistem, genital sistem, hematolojik sistem ve immün sistem de sorgulanır.

Laboratuvar Değerleri:

Hastanın mevcut durumunun ince­lenmesi, o ana kadar farkedilmemiş pa­tolojilerin ortaya çıkması, daha sonra gelişecek sorunlarda kontrol değerleri olması açısından bazı laboratuvar ince­lemelerinin yapılması gereklidir. He­moglobin, hemotokrit, tam kan sayımı, idrar tetkiki, kanda üre, şeker, protein ve elektrolitlerin tayini, EKG ve akciğer grafisi çektirilmelidir. Bu parametrele­rin normal değerlerlerde olması gerekli­dir.

Ancak son yıllarda 40 yaş altı has­talarda hikaye ve fizik muayenede bir anormallik olmadıkça bu tetkiklerin ge­rekli olmadığı düşünülse de; bu yakla­şım düzenli sağlık kontrolü yaptıranlar için geçerlidir. Diğer yandan, daha komplike ve yandaş hastalıkları olanlar­da ise ameliyat öncesi daha ileri tetkik ve hatta tedavi gerekebilir.

Hastanın Farmakolojik Durumu:

Hastanın uzun süredir kullandığı bir ilaç söz konusu ise, bazı konuları göz önünde bulundurmak gereklidir. Kul­landığı ilaç veya ilaçlarla kompansatu-var mekanizmaların uyarılmasıyla bazı fizyolojik sistemler değişikliğe uğramış olabilir. Bu ilaçların spesifik bir etkisi ya da neden oldukları metabolik veya fonksiyonel değişiklikler söz konusu olabilir.

Psikolojik ve Mental Durum:

Ameliyat olacak hastalar, özellikle entellektüel seviyeleri yüksek olanlar, anestezi ve ameliyat ile ilgili olarak bir korku, tedirginlik ve endişe içinde ola­bilirler. Minör bir cerrahi girişim bile hasta için büyük bir stres kaynağı ve psikolojik bir travma olabilir. İşte, anes-tezistin yapması gereken ameliyat önce­si hasta ile kuracağı diyalog ile hasta anksiyetesini azaltmak, gerekirse anksi-yolitik bir ilaç önermektir (örn; benzo-diazepin vb.).

Sınıflandırma ve Risk Belirlemesi:

Hastanın anestezi riskini değerlen­dirmek ve anestezi verilmesine karar vermek bir anestezist için en önemli ko­nudur. Anestezi vermeden önce hasta­nın sınıflandırılması çeşitli yollarla ya­pılır. Dünyada en yaygın kullanılan ve kabul gören, Amerikan Anesteziyoloji Derneği'nin (American Society of Anesthesiologists: ASA) kabul ettiği, hastaların genel durumları ve riskleri ortaya koyan sınıflamadır:

ASA I: Normal, cerrahi patoloji dı­şında bir hastalığı olmayan sağlıklı kişi
ASA II: Cerrahi girişim gerektiren veya gerektirmeyen bir nedene bağlı hafif sistemik bozukluğu olan kişi
ASA III: Aktivitesini sınırlayan, an­cak güçsüz bırakmayacak bir hastalığı olan kişi

Anestezistin Kararı:


Bir ameliyatın hangi anestezi yönte­mi ile yapılacağına karar verirken pek çok etken göz önünde bulundurulur. İlk önce hastanın durumu ortaya konur; ar­dından hem hastaya hem de o cerrahi işlemin en iyi şekilde gerçekleşmesine olanak veren bir anestezi yöntemine ka­rar verilir.

Hastanın yaşı önemli bir etkendir. Çocuk ve yetişkinler arasında anatomik, fizyolojik ve farmakolojik farklılıklar vardır. Hastanın sahip olduğu yandaş hastalık da önemlidir. Yandaş hastalık seçilecek anestezi yöntemini ve ilaçları etkiler. Hastanın geçireceği cerrahi giri­şimin yeri, süresi ve tipi de anestezi yöntemini etkileyen diğer faktörlerden­dir. Hastaya ameliyat sırasında verile­cek pozisyon (örn; Trendelenburg, yü­zükoyun vb.) özellikle solunum sistemi­ni etkileyeceğinden anestezi yöntemi seçiminde etkilidir. Spesifik cerrahi gi­rişimlerde (kardiyak, oftalmik vb) özel gereksinimler ve monitörizasyon söz konusu olabilir.

Hem anestezistin hem de cerrahın beceri, alışkanlık ve tercihi hastanın le­hine olacak boyutta olmalıdır. Anestezi yöntemi seçiminde hastanın isteği de göz ardı edilmemelidir. Yapılacak giri­şimin gerçekleştirileceği ameliyathane­nin teknik ve personel olanaklarının da düşünülmesi gereklidir.

Hastanın Onayı:

Anestezi gerektiren tıbbi girişimler­den önce hastalarla yapılacak görüşme­lerde vazgeçilmez iki unsur üzerinde durulmaktadır: 1) Onay alma 2) Bilgi verme

Onay alma ve bilgi verme aneste-zistler için zor olabilir. Çünkü, anestezi uygulamalarının hasta tarafından anla­şılması zor olabilir. Hasta bilgi isteyebi­lir veya istemeyebilir, ama anestezist bilgi vermelidir. Bu aşamada hasta ile kurulacak iyi bir iletişim, bu aşamanın sağlıklı bir şekilde aşılmasını sağlar.

Hasta izninin alındığını belgelemek için anestezi formu hasta tarafından im­zalanmalıdır.
Form 1, ve Form 2'de; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aneste-ziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Anestezi Polikliniği tarafından uygula­nan tüm preoperatif değerlendirme ve hazırlık aşamalarının içeriği görülmek­tedir.

Hastanın Korku ve Endişesinin Azaltılması:

Hasta ameliyat öncesi korku, heye­can ve endişe içinde olabilir. Bu durum­ları ortadan kaldırmak, sakinlik, mental rahatlık, öfori, hafif uyku hali ve amne­zi sağlamak gerekli olabilir. Ancak bu arada bilinç kaybı ve solunum depres­yonuna neden olmamak gerekir. Bu amaçla uygulanacak ilaçlarla anestezik-ler potansiyelize olacaklarından aneste-zikler daha az dozda kullanılır ve daha stabil solunum ve dolaşım sistemi para­metreleri ile anestezi idamesi sağlanır.

Sinir Stimulasyonu Tipleri

Sinir Stimülasyonu Tipleri

Nöromusküler fonksiyonun değer­lendirilmesinde beş uyan tipi kullanıl­maktadır.

Tekli uyarı
Dörtlü uyarı dizisi (TOF)
Tetanik sinir uyarısı
Post-tetanik sayım
Çift patlamalı uyarı (ÇPU) Tekli uyarı metodunda, periferik bir
motor sinire 0,1 Hz (her 10 saniyede bir) ile 1 Hz (her saniyede bir) sıklığın­da verilen supramaksimal elektriki uya­rı sonucu gelişen yanıtı ölçer.

TOF sinir stimülasyonunda, 0,5 sn aralıklar ile (2 Hz) dört supramaksimal uyarı uygulanır. Sürekli uygulandığında dörtlü uyarı dizileri her 10 veya 12 sa­niyede bir yenilenir.

Tetanik stimülasyon, çok hızlı bir şekilde yineleyen (30, 50 veya 100 Hz) elektriksel stimülasyondan oluşur. En sık kullanılan şekli 5 sn süreyle 50 Hz'dir.

Post-tetanik sayım, derin non-de-polarizan bloğun değerlendirilmesinde kullanılır. Bir non-depolarizan kas gev-şeticinin enjeksiyonundan sonra sinir­kas bloğu, geçici bir süre öylesine derin olabilir ki, tek veya seri uyarılara ya hiç kas yanıtı alınmaz ya da alınan yanıt düşük olur. Post-tetanik sayımda, derin bir nondepolarizan sinir-kas bloğunun değerlendirilmesinde tetani sonrası po-tansiyalizasyondan yararlanılır. 50 Hz frekansta 5 sn süreyle uygulanan tetanik uyandan 3 sn sonra, 1 Hz frekansta tek­li seğirme uyarılarıyla, post-tetanik ya­nıtın değerlendirilmesidir.

Çift patlamalı uyarı (ÇPU); Rezi-düel nöromusküler bloğun tespitinde kullanılır. Bu uygulama, çok kısa süreli tetanik uyarıya toplu halde tek yanıt alınması ve bu yanıtın, tekli uyarıya alı­nan yanıttan daha yüksek olması esası­na dayanır. 750 msn arayla 50 Hz fre­kansta iki kısa tetanik uyarı verilir. ÇPU 3,3 modunda: 20 msn aralıklarla, 0.2 msn süren 3 grup tetanik uyarı verilir. ÇPU 3,2 modunda, ilk uyarıda iki uyarı verilir.

Noromuskuler Monitorizasyon

Nöromusküler Monitorizasyon

Nöromusküler fonksiyon monitorizasyonıınun ilk kez Chirstie ve Churc-hill-Davidson tarafından tanımlandığı 1958 yılından bu yana anestezistler ta­rafından bu amaç doğrultusunda perife-rik sinir stimülatörü yaygınlaşmıştır.

Uyanık bir olguda, kas kuvvetine bakılarak değerlendirilebilir. Ancak, bu işlem anestezi altındaki olgularda ola­naksız bir işlemdir. Kas gücünü değer­lendirebilmek için direkt, nöromusküler fonksiyonu değerlendirebilmek için ise indirekt yöntemler kullanılabilir. Örne­ğin anestezi balonunda spontan solu­num hissedebilir, tidal volüm, inspiratu-ar güç ve pulmoner kompliyans ölçüle­bilir. Öyleyse nöromusküler monitori-zasyon kas gevşeticilerin insan vücu­dundaki kaslar üzerindeki etkisinin sü­rekli ölçülmesidir. Motor sinir uyarıl­makta ve bunu izleyen dönemde kasın kasılması değerlendirilmektedir.
Nöromusküler bloğun derecesinin kesin olarak bilinmesi operasyon sıra­sında, derlenmede ve yoğun bakımda bize son derece önemli avantajlar sağla­maktadır. Entübasyon ve ekstübasyon zamanı ile ek dozun yapılma zamanının belirlenmesini kolaylaştırma yanında, blok derinliği ve süresini saptama ile antagonist ajanın verilme zamanı konu­sunda da kolaylık sağlar. Burada yük­sek doz verme riski önlenirken, olgu güvenliği artmaktadır. Kas gevşetici kullanımı gereğinden fazla olmayacağı için maliyeti de düşürecektir.

Nöromusküler blok monitörize edi­lirken periferik bir motor sinir stimüle edilir ve bu sinir tarafından innerve edi­len kaslar gözlenir. Bir uyarıya tek bir kas kütlesinin yanıtı ya hep ya da hiç kuralını izler. Bunun tersine bir kas küt­lesinin yanıtı aktive edilen kas liflerinin sayısına bağlıdır. Eğer bir sinir yeterli derecede stimüle edilirse o sinirin in­nerve ettiği tüm lifler uyarılır ve maksi-mal kas yanıtı tetiklenir. Kas gevşetici ajan uygulanımı sonucunda kas yanıtı azalır. Bu azalma bloke edilen lifler ile orantılıdır. Bir uyarının tüm kas lifle­rinde maksimal ve tetikleyici bir yanıtı için, uygulanan elektriki stimulusun maksimal yanıt için gerekenden %20-25 daha fazla olması gerekir. Normalde 4-5 mA şiddetindeki eşik akımından 3-4 kat yüksek bir akımla uyarı sağlaya­rak, 20-30 mA'lik supramaksimal bir uyarı sağlanır.

Uygulamada en yaygın kullanılan metod, el bileğinde ulnar sinir stimülas-yonu ile başparmak stimülasyonunun (ulnar sinir-adduktor pollicis kası kom-binasyonu) gözlenmesidir. Ayrıca yüzde fasjyal sinir, alt ekstremite de peroneal veya tibial sinirlerde periferik sinir sti-mülasyonunda kullanılır.

Perioperatif İlac Etkilesimleri

Perioperatif İlaç Etkileşimleri

Birçok ilaç, nöromusküler blokerle­rin etkilerinde değişiklik yapabilir. Bun­lar nöromusküler iletimi, transmitter sa-lınımmı, ilaç eliminasyonunu, reseptör­deki etkileşimini değişikliğe uğratarak ya doğrudan etkileyebilirler ya da kav-şak-dışı mekanizmalarla (kas kontrakti-litesini etkileyen ilaçlar gibi) etkili olur­lar.

1- İnhalasyon anestezikleri; Non-de­polarizan ilaçlarla meydana gelen nöro­musküler bloğun şiddetini ve süresini artırır. Bu güçlendirici etkinin mekaniz­ması hem merkezi, hem de periferiktir. Periferik etki motor son-plak üzerindeki depresan etkiye, hem de motor sinir ter­minalinden asetilkolin serbestleşmesini azaltmasına bağlıdır. Ayrıca inhalasyon anestezikleri muhtemelen, kanalın orta­lama açık kalma ömrünü kısaltarak de-polarizasyonu bloke etmektedir. Kaslara gelen kan miktarının değişmesi gibi faktörler de önemlidir.

2- Antibiyotikler (polimiksinler, tet-rasiklinler, aminoglikozidler): Bu tür ilaçlar etkilerini asetilkolin serbestleş­mesi, kolinerjik reseptör etkileşimi veya kaslar üzerindeki doğrudan etki ile ger­çekleştirmektedirler.

3 - Lokal anestezikler; Non-depolari­zan kas gevşeticilerin etkisini, asetilko­lin salınımının inhibisyonu ve kanal blokajı ile güçlendirirler.

4- İmmünosupresifler; Süksinilkolin etkisini plazma kolinesterazının inhibis­yonu üzerinden uzatırlar.

5- Diüretikler, hipokalemiye neden olur. Nöromusküler kavşak üzerindeki doğrudan etkiye bağlı olarak nöromus­küler bloğu arttırabilirler.

6- Antidepressanlar (lityum, MAO inhibitörleri); Lityum, antikolinesteraz salınımını önce artırır, sonra azaltır. Bir MAO inhibitörü olan fenelzin, plazma kolinesterazını inhibe ederek süksinil-kolinin oluşturduğu bloğu uzatır.

7. Antiaritmikler (Prokainamid, lido-kain, propranonol, fenitoin); Non-depo-larizan etkiyi uzatırlar.
8. Organofosfatlar; Plazma kolinesteraz inhibisyonu yoluyla etki ederler.'

9. Dantrolen; Doğrudan kas depresa-nı etkiye sahiptirler. Nöromusküler ile­tiyi etkilemeden eksitasyon-kontraksi-yonu engellerler.

NON-DEPOLARİZAN BLOĞUN GERİ DÖNÜŞÜMÜ

Non-depolarizan bloğu kaldırmak için antikolinesteraz ajanlar kullanılır. Bunlar nöromusküler kavşakta asetilko-lin konsantrasyonunun arttırılmasını ve asetilkolin parçalanmasını önler ve böy­lece asetilkolinle rekabet halinde olan kas gevşeticinin etkisinin azalması sağ­lanır. Bu amaçla neostigmin, pridostig-min, edrofonyum kullanılabilir. Ancak nondepolarizan bloğu geri döndürülme­si için seçilmesi gereken antikolineste­raz ilaç neostigmin olmalıdır. Çünkü uzun etkilidir, rekürarizasyon tehlikesi­ni ortadan kaldırır. Antikolinesterazlar etki süreleri bakımından Neostigmin > Pridostigmin > Edrofonyum şeklinde sıralanır.

Kardiyovasküler Etkileri

Antikolinesteraz ilaçlar, ciddi bir va-gal stimülasyona neden olurlar; bu etki antikolinerjik bir ajanın birlikte uygu­lanmasıyla engellenebilir. Bu amaçla at­ropin veya glikoprolat kullanılır.

Etkisinin hızlı başlıyor olması nede­niyle (1 dakika) atropinin, edrofonyum ile kullanımı daha uygundur. Atropin ile neostigminin birlikte verilmesi, neo-stigminin etkisinin daha yavaş başlama­sı nedeniyle önemli taşikardiye neden olur. Glikopirolat, atropinden iki kat da­ha güçlüdür ve neostigmin ile kullanıl­dığında da aritmi ve taşikardi yapma sıklığı daha az olduğundan, daha uygun bir ajandır.