Femur Boyun Kirigi Tedavisi

Femur Boyun Kırığı Tedavisi


Femur boyun kırığı tedavisinde birinci amaç; hastanın genel durumu,hastanın mental durumu,fizyolojik yaşı, kırık olduktan sonra geçen süre, kırık öncesi aktivite durumu, kemik niteliği ve kırık tipi dikkate alınarak mümkün olan en kısa sürede hastayı tekrar kırık öncesi işlevsel durumuna ulaştırmaktır.


Tüm dünyada femur boyun kırıkları anotomik özellikleri nedeniyle ayrı ayrı değerlendirilmektedir. Ancak ortak olan görüş optimum klinik sonucun anatomik rediksiyonla hastanın kendi biyolojik eklemine kavuşması ile elde edileceğidir. Buda koopere hastada anatomik redüksiyon ve internal fiksasyonla elde edilir. Bu şartlar genellikle bulunmaz ve hasta yararına artroplasti uygulanır.


Bu hastalarda öncelikle konservatif veya cerrahi mi ona karar vermek gerekir. Cevaplanması gereken; hasta ameliyata nasıl dayanacak sorusundan daha önemli, hastanın ameliyatsız nekadar yaşayabileceğidir. Eskiden yaşlı, yatağa bağımlı yada demansiel hastalarda konservatif tedavi önerilmekteydi. Bugün ise hastalığının terminal safhası, şiddetli eklem kontraktürü, ciddi tıbbi problemleri olanlar hariç cerrahi düşünülmektedir.(16) Femur boynu kırıklarının cerrahi tedavisini 4 ana başlık altında toplayabiliriz;


1- Kapalı redüksiyon internal tespit


2- Açık redüksiyon internal tespit


3- Hemiartroplasti


4- Total kalça artroplastisi Literatürlerde çeşitli avantaj ve dezavantajları nedeniyle artroplasti ve internal tespit


grubunun birbirlerine üstünlükleri ve sonuçları yayınlanmıştır. Artroplastinin yüksek ölüm oranı, morbidite, çıkık, gevşeme ve asetebuler aşınma oranı nedeniyle başarısız, internal tespitte görülen avaskuler nekroz, kaynamama ve implant yetersizliğinin olmaması nedeniyle başarılı olduğunu savunan yazarlar vardır.


Frede Frihagen ve arkadaşları intrakapsüler deplase femur boyun kırıklı 222 hastada yaptığı çalışmada; internal tespit yapılan hastaların %30-%40 ‘ına revizyon cerrahisi gerekmiştir. Hemiartroplasti yapılan hastalarda ise bu oran %5-%10 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada hemiartroplastinin fonksiyonel sonuçlarının daha iyi olduğu bildirilmiştir. Metaanaliz çalışmalarda da her iki seçenek arasında fonksiyonel sonuçlar açısından belirgin bir fark gösterilememiş.


İNTERNAL TESPİT


İnternal tespiti seçerken; kemiğin kalitesi, kırığın şekli, kırık redüksiyonunun kalitesi, hastanın yaşı, hastanın kırık öncesi aktivite durumu ve mevcut sistemik rahatsızlıkları iyi değerlendirmek gerekir.


Kırık stabilitesi önemli olduğundan osteoporozun derecesini bilmek oldukça önemlidir. Genellikle yaş ilerledikçe kemikteki trabeküllerin sayıları azalır internal fiksasyon için destek noktası olmakta kullanılan kalkar femorale erimeye başlar. Bu da internal tespitin başarısız olmasına neden olabilir. Deplase kırıklarda ise AVN oranı yaşlı hastalarda yüksek olduğu için internal tespit garden Tip 1-2 kırıklarda düşünülebilir. Anatomik rediksüyon sağlanılmadan internal tespit yapılmamalı. Ön-arka görüntüde baş-boyun ilişkisi anatomik pozisyonda veya hafif valgusta kabul edilebilir. İkinci veya üçüncü redüksiyon girişimlerinde sonra da pozisyon tatmin edici değilse kırık açık redüksiyon ile direkt görüş altında redükte edilmelidir veya artroplasti saçilmelidir.


Ayrıca kırık ile operasyon zamanı arasında geçen süre; internel fiksasyonda en iyi sonuç ilk 24 saatte alınmaktadır, süre artıkça artroplastiye doğru kaymalı. Femur boyun kırıklarındaki avasküler nekroz oranı; ilk 24 saat içinde müdahale edilenlerde %25, 24-48 saat içinde %48, bir haftadan sonra ise bu oran %100’e çıkmakta.


Başlıca internal tespit araçları:


1- Vidalar; Distal uç kısmı yivli ve setli, set dişlerinin bulunduğu kısmının çapı 6,5mm, uzunluğu 16 ve 32mm olan femur başı ve boynu arasında kompresyon yapma özelliğine sahip, ortası kanüler olan vidalardır. Birbirlerine paralel ve eşkenar üçgen olacak şekilde boyna gönderilen üç adet vida yeterli stabilite sağlar. Kompresyon için vida yivlerinin kırık hattını geçmesi gerekir.


2- Değişen Açılı Çivi-Plaklar; McLaughlin'in, Smith-Petersen çivisi ile uyumlu, proksimalinde ameliyat esnasında istenen açının verilebileceği dişli yarıkların bulunduğu ve çiviye özel dişli bir somun ve vida ile sabitlenen femur plağı.


3- Sabit Açılı Çivi Plaklar; Bu çivilerin uygulanmasından önce anatomik ve stabil bir redüksiyon mutlaka gerekmektedir. Holt, Jewett gibi artık sık kullanılmayan implantlar ve kompresyon yapma özelliği olduğu belirtilen AO veya Mittermainer gibi implantların tecrübeli ellerde redüksiyon sonrası stabilite iyi değerlendirildiğinde, verdiği sonuçlar tatminkar olmuştur. Bu çivilerin femur başına penetrasyon (cut-out) oranları yüksektir.


4- Kayıcı Çivi Plaklar; Kayıcı ve kompresyon yapıcı vida-plak sistemlerinin (Richards, dinamik kalça vidası, Aksiyel dinamik kompresyon plağı) belirtilen avantajları şunlardır: Vida kullanıldığı için kanselöz kemikte iyi kavrama sağlanır. Penetrasyon oranları düşük olarak bildirilmiştir, ikincil kompresyon yapmalarından dolayı, instabil redüksiyonlar verilen yükle stabil hale gelirler. Meydana gelen kayma ile vida plağa yaklaşacağından bükülme momenti azalır, böylece makaslama kuvvetleri daha iyi tolere edilirler. Sabit açılı plakların aksine ameliyat esnasında hataları manupulasyonla düzeltmek daha kolaydır. Aksiyel dinamik kompresyon plağında, plak üzerindeki ikinci bir sistem ile femur aksı boyunca da kuvvet uygulanarak ikincil bir kompresyon daha yaratılır.


5- İntramedüller Çiviler; Ender intramedüller çivilerinin medüller kanal dışına çıkması veya femur başını delip çıkması ve kırık yerinde rotasyonel deformite, diz ağrısı ve sertliği gibi komplikasyonları olabilir.Gamma çivisi 1990 yılında üretilmiştir. İlk yayınlarda başarı oranı yüksek verilmekle beraber ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında gelişen komplikasyonlar sonucunda yeni bir arayış içine girilmiş ve İMHS (intramedüller hip screw) çivisi üretilmiştir. İMHS, Gamma çivisine yüksek benzerlik göstermesi nedeni ile pek tercih edilmemiştir.


http://zehirlenme.blogspot.com

Femur Boyun Kırıkları

Femur Boyun Kırıklar


Tüm kırıkların % 3’ünü, 60 yaş üstünde görülen kırıkların büyük bölümünü oluşturur. Campbells’a göre bu kırıkların % 80’i 60 yaş üzerindedir ve kadınlarda 3 kat daha fazla görülür. Kadınlarda daha sık görülmesinin nedenleri; Kadın pelvisi daha geniştir (koksa varaya eğilimi artırır), femur boynu inklinasyon açısı daha dardır, kadınlarda menopozlu yaşam süresi daha uzundur, kadınlar daha az aktiftir, daha erken osteoporoz gelişir ve erkeklere göre 1.5-2 yıl daha uzun yaşarlar. İleri yaşlarda osteoporoza bağlı küçük bir travma ile kırık oluşabilir. Femur boyun kırıklı hastaların % 84’ünde orta ve ciddi derecede osteoporoz gösterilmiştir. Osteoporoz yalnızca etiyolojik bir etken değil, aynı zamanda tedaviyi yönlendiren ve prognozu etkileyen mühim bir sebeptir.


Bu kırık genellikle iki mekanizma ile oluşur; ya direkt olarak kalça üzerine düşerek yada indirekt olarak ayak yerde sabitken gövdenin ters tarafa dönmesi ile kalçanın dış rotasyona aşırı zorlanması sonucu iliofemoral ligamanın çekme gücü ile olur.


Bu bölge kırıklarında önemli bir konuda özellikle boyun posteriorunda seyreden arterler kırık anında veya sonradan gerilir, kopar ve sıkışabilir. Bunun sonucunda femur başında avasküler nekroz, kırık hattında kaynamama sıkça gelişebilir.


Ayrıca femur boyun kırıklarında özel olarak, eklem kapsülü boyun kökünü örtmez. Burada ekstramedüller kallus oluşumuna eşlik edecek periostun ‘cambium’ tabakası yoktur. İyileşme yalnızca endosteal kallus oluşumuna bağlıdır. Bu bölgede kırık olduğunda parcalar olabildiğince impakte edilmelidir. Aksi halde eklem sıvısı kan örtüsünün lizisine neden olarak kaynamayı engeller.


Klinik Bulgular ve Tanı


Femur boynu impakte veya stres kırıkları: Bu hastalar kırık bölgesinde ağrı ve dizin iç bölgesine yansıyan ağrıdan yakınırlar. Topuktan veya büyük trokanter üstüne vurmak ile kalçada ağrı meydana gelebilir. Bu hastalar yürüyebildikleri için geç dönemde bu şikâyetlerle başvurabilirler. Aynı zamanda yumuşak doku travması olduğu düşünülerek tanı ve tedavisinde gecikmelere neden olabilir. Kısalık ve dış rotasyon deformitesi yoktur.


Radyografide korteksin veya trabeküler yapının devamlılığında kesilme varsa kırıktan şüphe edilmelidir. Bu bulgular yoksa ve hastanın kalça ve uyluk ağrısı devam ediyorsa hastaya 10–14 gün sonra ikinci radyografi kontrolüne kadar yatak istirahatı verilir ve koltuk değneği ile yük verilmeden yürümesine izin verilmelidir. Bu süre içinde kırık hattında meydana gelen


osteolizis kırık hattını ortaya çıkarır. Hastalara ön-arka, yan ve iç rotasyonda radyografiler çekilmelidir. Bazen bilgisayarlı tomografi (BT), kemik sintigrafisi ve magnetik rezonans görüntülenme (MRG) bu kırıkların teşhisinde gereklidir.


Kırık hattında kayma olan femur boyun kırıkları: Kalça bölgesinde ağrı ve hassasiyet vardır. O taraf ekstremitede kısalık, dış rotasyon ve adduksiyon deformitesi görülür. Dış rotasyon düzeltilmek istenirse abduksiyona kayar. Bu hastalarda kapsül sağlam kaldığından trokanterik kırık veya kalça çıkığındaki gibi ağır deformite gözlenmez. 1-3 cm arasında kısalık görülür. Femur boynunda kırıktan şüphe edildiği zaman kalça atellenmelidir. Kalça eklemi serbest bırakıldığı takdirde hastanın ağrısında artma, arka kortekste parçalanma ve kapsüller damarlarda hasarın büyümesine neden olabilir. Genellikle çekilecek ön-arka ve yan radyografilerle bazende bilgisayarlı tomografi ile tanı konur. Femur boyun kırığı ile birlikte kalçada çıkık veya femur cisminde kırık olabilir. Bu nedenle çekilecek radyografi küçük trokanterin en az 10 cm aşağısı aynı filmde görülebilmelidir.


Radyolojik Bulgular


Femur boynu kırıklarının teşhisinde radyolojik tanı çok önemlidir. Çekilen ön-arka radyografilerde genellikle kırık hattı görülür. Ancak kırığın gerçek pozisyonunu ve kırık hattını tam görebilmek için bir yan radyografi çekilmelidir. Ön-arka radyografide femur baş ve boynun iç trabekülü ile femur iç korteksi arasında yaklaşık 160 derecelik bir açı vardır. Yan radyografide ise femur başından boyuna gelen trabeküler yapı normalde 180 derece olacak şekilde dizilim gösterir.


Sınıflandırma


Femur boynu kırıklarının sınıflandırılması tedavi seçimi, sonuçları ve prognozunu değerlendirmede önemlidir. Çeşitli sınıflandırmalar yapılmıştır;


Anatomik lokalizasyonuna göre ;


- Subkapital kırık


- Transservikal kırık


- Boyun kaide kırığı


http://zehirlenme.blogspot.com

Kalca Eklemi Hareketleri

Kalça Eklemi Hareketleri


Kalça eklemi küresel bir eklem olduğu için uzayda üç boyut üzerinde hareket edebilen bir eklemdir. Tüm bu eksenleri kullanarak dairesel hareketler yapabilir.


Transvers eksen: Bu eksende fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yapar. Fleksiyon; Sert ve düzgün bir yüzeyde sırt üstü yatan kişinin kalçasının yukarı doğru yaptığı harekettir. Normal fleksiyon yaklaşık 135°’dir. Diz ekstansiyonda iken uyluk arkasındaki kasların gerginliğinden dolayı fleksiyon 80°’dir. Ekstansiyon; Sert ve düzgün bir yüzeyde yüzü koyu yatan kişinin kalçasının yukarı doğru yaptığı harekettir. Normal ekstansiyon 10° – 30°’dir.


Sagittal eksen: Bu eksende kalça abduksiyon ve adduksiyon hareketi yapar. Abduksiyon; Ekstremitenin nötrale göre dışa açılabildiği harekettir. Kalça nötralde ve diz ekstansiyonda iken 40° – 45° dir. Kalça fleksiyonda iken 90°’dir. Adduksiyon; Ekstremitenin nötrale göre içe doğru yanaşabildiği açıdır. Bu ekstansiyonda 10° kadardır. Kalça fleksiyonda iken 40° dir.


Dikey Eksen: Bu eksende kalça iç ve dış rotasyon hareketleri yapar. Kalçanın rotasyon hareketleri sırt üstü yatan hastada kalça ve diz 90 derece fleksiyonda iken muayene edilir. İç rotasyon 60°, dış rotasyon 40°’dir. Kalça ve diz ekstansiyonda iken iç rotasyon 35° – 40°, dış rotasyon 10° – 15°’dir. Bunun sebebi fleksiyonda gevşek olan bağların ekstansiyonda gerilmesidir.


http://zehirlenme.blogspot.com