Biyopsi Tanısı ve Evreleme

Biyopsi Tanısı ve Evreleme
Yumuşak doku sarkomlarının ayırıcı tanısında öncelikle infeksiyon, gangliyon, lipom, lenfanjiom, leiomiyom ve nörinom gibi benign lezyonları düşünmek gerekir.11,35 Primer veya metastatik karsinomlar, melanoma ve lemfomaların göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
Tanıda    gecikme    sıkça    gözlenir,    genelde    ekstremite    ve    gövde liomyosarkomlarında ayırıcı tanıda çok sık yanılgıya neden olan lezyonlar hematomlar ve büyük adale fıtıklarıdır. Epiteloid sarkom, infeksiyon olarak yanlışlıkla tedavi edilebilen ülserleşen bir nodül
olarak görülebilir.
İmmünohistokimyasal boylar (örn. Vimentin, keratin, desmin, leukocyte common antigen, S-100), elektron mikroskopik incelemeler, sitogenetik ve moleküler analizler ayırıcı tanıya gidilmesinde yararlı incelemelerdir
Evreleme
Histolojik Derecelendirme (Grade)
YDS’nin histolojik derecesi prognostik unsurların en önemlisidir. Tedavi planlaması, histopatolojik tip kadar derecelendirme ile ilişkilidir Tümörün derecesine doğru olarak karar verebilmek için yeterli sayıda doku örneği uygun bir biçimde hazırlanıp incelenmelidir. Yapınla çalışmalar göstermiştir ki sarkomlara, %25’i ile %40’ı arasında yanlış teşhis konulmuş veya sarkomlar yanlış sınıflandırılmışlardır. Dereceyi belirleyen özellikler sellülarite, diferansiyasyon, pleomorfizim, nekroz, mitozun derecesi ve stromal içeriğe dayandırılır.
Prognostik özellikleri belirleyen dereceye göre farklı biyolojik davranış bulunabilir. Örneğin yüzeyel yerleşimdeki MFH ve konjenital fibrosarkom “grade III” tümörler olmasına rağmen metastatik yayılımı oldukça düşüktür. Derin yerleşimli MPSKT’ü bulunan ve Recklighausen hastalığı olan bireylerde evre I olan tümör (uniform görünümde ve düşük mitoz) olmasına rağmen oldukça agresif seyir gösterir.40
YDS’de histolojik tipden bağımsız olarak derecelendirme ikili (düşük, yüksek), üçlü(I,II,III veya düşük, intermedier [sınırda malignite], yüksek) veya dörtlü sistemde yapılabilir.40 Tedavinin planlanmasında düşük (grade I-II) ve yüksek (grade III-IV) derece şeklinde kaba sınıflama yeterlidir. Açık ve net kararların verilebilmesi güç olmasına rağmen hastaya pratik yaklaşımı kolaylaştırmaktadır.
French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group’ (FNCLCC) ve National Cancer Institute (NCI) yaygın olarak kullanılan derecelendirme sistemidir.44 Tablo4’de belirtildiği    gibi    tümör    diferansiyasyonu,    mitoz    ve    nekroz    oranına    göre
değerlendirilir
AJCC evreleme sisteminde, 4 tümör derecesi tanımlanmıştır; iyi diferansiye (G1), orta diferansiye (G2), kötü diferansiye (G3), diferansiye edilemeyen (G4).
Her durumda kusursuz biçimde uygulanabilen bir derecelendirme sistemi yoktur. Çok sayıda malign tümör için, histopatolojik tanının konması ve tiplendirmenin yapılması, derecelendirmenin de otomatik olarak yapılması anlamını taşır. Örnek olarak, iyi diferansiye liposarkoma düşük, pleomorfik liposarkoma yüksek derecelidir. Berrak hücreli sarkom ve epiteloid sarkom, histopatolojik özellikleri nasıl olursa olsun yüksek dereceli olarak kabul edilirler. Sinovyal sarkom ve hemanjiyaperisitomun derecelendirme parametreleri henüz ortaya konulamamıştır.

İnsizyonel ve İnce İgne Aspirasyon Biyopsi
İnce-iğne Aspirasyon Biyopsisi
Yumuşak doku sarkomlarının teşhisinde ince iğne (0-7 mm çaplı) aspirasyon biyopsisi; klinik ve görüntüleme çalışmalarıyla birlikte uygulandığında deneyim sahibi sitopatolojisti olan merkezlerde kabul edilebilir bir metottur. Bunun dışında tanı koydurucu özelliği sınırlıdır fakat nüksün gösterilmesinde değerli olabilir. Derin olmayan lezyonların ince-iğne aspirasyon biyopsisi genelde klinikte yapılırken, derin yerleşimlilerde USG veya BT eşliğinde yapılabilinir. Yapılan çalışmalarda YDS’da İİAB’nin doğruluk oranı%60-96 arasında değişen oranlarda bildirilmekte, iğne biyopsisi ile bu oranın %93-95 oranında olduğu rapor edilmektedir.
İnsizyonel Biyopsi:
İnsizyonel biyopsi yeteri kadar doku elde edilen güvenilir bir teşhis metodudur. Özellikle riskli olan koltukaltı, dirsek ön tarafı, diz arkası, karpal tünel gibi bölgelerdeki lezyonların biyopsilerinde seçilen yöntemdir. Genelde iğne biyopsisi ile tanıya ulaşılamadığı zaman tercih edilmektedir. Kol ve bacak kitleleri genellikle longitudinal insizyonla örneklenir, böylelikle lezyonun total eksizyonu rahatlıkla yapılabilir. İnsizyon kitlenin merkezinden ve yüzeyel olarak uygulanmalıdır. Doku flebi kaldırılmamalı ve hematomun neden olacağı hücresel disseminasyonun önlenmesi amacıyla titiz hemostaz yapılmalıdır. Lokal nüks açık biyopsilerde, biyopsi alınan yerin geniş olması ve kanama kontrolünün iyi yapılmamasına bağlı olarak iğne biyopsisine göre daha sık görülmektedir.

Biyopsi ve Teknikleri

Biyopsi ve Teknikleri
Tanıya Yönelik Çalışmalar ve Biyopsi
Biyopsi, kemik ve yumuşak doku tümörlerinin teşhisinde anahtar adımdır. Bu nedenle dikkatle planlanması ve kesin tedavinin yapılacağı yerde alınması önerilmektedir.17,105 Böylelikle biyopsi yapanın uygun insizyonu ile tanının konması kolaylaşır ve komplikasyon oranı düşer. Biyopsinin uygun olmayan şekilde planlanması ve yapılması doğru tanıyı engellediği gibi hastanın prognozunu ve tedavisini etkiler. Hatta biyopsinin kesin tedavinin yapılacağı merkezden başka bir yerde yapıldığı zaman survey üzerine olumsuz etkilerinin olduğunu gösteren yayınlar vardır. Mankin ve ark. başlangıç biyopsisinin uygunsuzluğu nedeniyle hastaların tedavi planında ve prognozunda %18,2 oranında önemli değişiklikler olduğunu belirtmiştir.
Ancak biyopsinin direk tanı yöntemi olarak kullanılması doğru bir yaklaşım değildir.17 Tümörün karakteristik özelliklerini lokal yayılımını ve metastazların varlığını belirlemek için görüntüleme yöntemleri ile yapılan evreleme işleminden sonra yapılmalıdır. Evrelendirme tümörün bölgesini ve doğru anatomik yaklaşımının belirlenmesine yardım eder. Yinede biyopsinin evrelendirme tamamlanıncaya kadar ertelenmesindeki asıl neden, biyopsi sonrası bölgede gerçek ve yalancı radyolojik bulguların karışması ve bunun sonucunda görüntüleme yöntemlerinin yorumlanmasında problemlere yol açmasıdır.
Tüm tanı yöntemleri uygulandıktan sonra eldeki mevcut ön tanıyı teyit etmek için biyopsi basamağına geçilir. Genel olarak, fizik muayene ile tespit edilen, semptomatik veya büyüyen yumuşak doku kitlesi, 5 cm’den daha büyük kitleler veya dört haftadır devam eden yeni bir kitleye biopsi yapılmalıdır. Yüksek dereceli bir malignite tanısı halinde, ihtiyaç duyulabilen kesin ekstremite kurtarma veya ampütasyon   prosedürüne   uyan   veya   dahil   edilebilen   biyopsiyi   planlamak   en doğrusudur.
Biyopsinin tümörün büyümesini hızlandırdığı ve yayılmasına yol açtığı gibi konularda ciddi endişelere rağmen bunlar kesin olarak kanıtlanmamıştır. Açık ve iğne biyopsilerinin tümör hücrelerini lokal olarak yaymak ve tümörün yinelemesini kolaylaştırmak gibi riskleri vardır.