Burun Akıntısı, Çocuklarda Burun Akıntısı

Sürekli Burun akıntısı yakınmasıyla gelen hastada önce akıntının süresi, özelliği, çift ya da tek yanlı olması ve birlikte bulunan belirtilerin saptanması gerekir. Erişkin ya da çocuklar­da en sık burun akıntısı nedeni viral rinitlerdir. Viral enfeksiyonlar, bakteri invazyonuna karşı normal burun direncini düşürdü­ğünden ikincil bakteryel enfeksiyon gelişe­bilir. Burun akıntısı bir haftalık bir süreyi aş­tığında alerjik rinit, yapısal anormallikler (septum deviasyonu, koanal atrezi, adeno tonsiller hipertrofi) ve mukozal anormallik­ler (özellikle çocuklarda immotil silia [Kar-tagener sendromu]), kistik fibroz akla gel­melidir. Burun boşluğundaki enfeksiyon kolayca sinüslere ulaşarak inatçı sinüzitlere yol açar.

Tek yanlı, pürülan bir akıntıda, aksi kanıtla­nana kadar, yabancı cisim üzerinde durmak gerekir. Kanlı mukoid ya da mukopürülan akıntıda burun ve paranazal sinüs neoplazi-leri akla gelmelidir. Yüzde asimetri, dişlerin kaybı gibi başka belirtiler eşlik edebilir.

Burundaki koruyucu düzeneklerin bozul­ması sonucu ortaya çıkan bir hastalık olan immotil silia sendromunda (Kartagener) intraselüler ATPaz'ın kalıtımsal olarak eksikliği söz konusudur. Sinüzit ve bronşit, situs inversus (dekstrokardi), immotil spermler ne­deniyle infertilite bu sendromu oluşturur. Pürülan burun akıntılarının en sık görülen nedeni akut sinüzitlerdir.

Burun mukozasında özellikle konkalarda ödem ve soluklukla birlikte hapşırma, aksır­ma, burun kaşıntısı ve berrak akıntı ve va-zomotor ilaçlardan doğum kontrol hapları, reserpin, epinefrin ve iodürler de burun akıntısına yol açabilirler. Reserpin kullanan­ların %8'inde rinit görülür (sempatik sistemi baskılarlar ve parasempatik sistem baskın olur). Oral kontraseptifler östrojenin vazo-aktif etkisi nedeniyle, aspirin ise prostaglandin metabolizmasını bozup mast hücrelerin­den degranülasyona yol açarak burundaki etkilerini gösterirler.

Beyin omurilik sıvısı (BOS) rinoresinin en sık kaynaklandığı bölge etmoid çatısı ve kribriform laminadır. Kafa travmalarının %2-9'unda BOS rinoresi görülür. Travma dışın­da en sık neden tümör ve hidrosefalidir. Intrakranyal basıncı artıran öksürük, Valsalva manevrası gibi hareketler, berrak ve visko­zitesi düşük olan sıvının akışını artırır. Gaz üzerine damlatılan sıvının sertlik bırakma­dan kuruması BOS olduğunu düşündürür. Burun salgılarına göre BOS'da glukoz yük­sek, protein düşüktür. Glukoz testi yapılır (30 mg/mL'nin üzerindeki glukoz pozitif yönde bir bulgudur). Intratekal fluoresein verilerek endoskopiyle izleme ve metriza-mid bilgisayarlı tomografi sisternografisi de kullanılan öteki tanı yöntemleridir.

Viral rinit ve sinüzitlerde, damlacık yoluyla bulaşmanın yanında virüsün temas yoluyla da bulaştığı düşünülürse ellerin su ve sa­bunla yıkanması, burun ve konjonktivaya el değdirilmemesi profilakside önemlidir. Vi­rüslerin antijenik yapıları çok değişken ol­duğundan aşının etkinliği kısıtlıdır. Yerel ve genel destekleyici yöntemlerden istirahat, mentollü buhar inhalasyonu ve sistemik va-zokostriktörler rahatlama yaratabilirler.

Akut bakteriyel sinüzitlerde en az 10 gün süreyle antibiyotik ve sistemik dekonjestanlar kullanılmalıdır (Yerel dekonjestanlar en fazla 3 gün kullanılabilir) Antibiyotiklere (amoksisilin klavulonik asit, ampisilin sul-baktam, klindamisin, sefalosporinler) ek olarak anaeroblara yönelik ilaçlar da kulla­nılabilir (ornidazol, metronidazol). Kronik sinüzitte düzenli antibiyotik tedavisinden sonra yineleme oluyorsa endoskopik sinüs cerrahisi işlemlerine başvurulması uygun­dur.

Yabancı cisimler, neoplaziler ve sık görülen polipler cerrahi girişimle çıkarılır. Endosko­pik burun işlemleriyle yapısal bozukluklar giderilir.

Antihipertansif ilaçlardan özellikle reserpin, hidralazin, propranalol, metildopa gibi ilaçlar kullanıldığında rinit ortaya çıkıyorsa baş­ka bir antihipertansife geçilmelidir.

Mukozal anomalilerden kistik fibrozda semptomatik ve koruyucu tedavi uygulanır, gerekirse sınırlı bir endoskopik cerrahi ya­pılabilir. Kartagener sendromunda ise siliyer parezi nedeniyle sekresyonlar staza uğradı­ğından maksiller sinüs depo gibi davranır. Antrostomi ve uzun süreli antibiyotik teda­visi yararlı olabilir.

BOS rinoresinde ilk 1 hafta menenjit profi-laksisiyle birlikte hastanın başını yükselt­mek, kafaiçi basıncı artırıcı nedenleri (öksü­rük, kabızlık) önlemek ve bu sürede belirti­ler devam ediyorsa endoskopik yolla (ya da nöroşirurjikal yolla) cerrahi girişim (defek-tin kapatılması) gerekir.

Burun Tikanikligi Nedenleri Tedavisi

Burun Tıkanıklığı, Burun Tıkanıklığının Tedavisi

Nezle, öteki viral üst solunum yolu enfeksi­yonları, travma ve alerjik reaksiyonlarda sık olarak akut ve kısa süreli burun tıkanıklık­ları görülür. Kronik burun tıkanıklıklarının nedeni genellikle septum deviasyonları ya da vazomotor rinit ve vazomotor rinite bağ­lı mukoza konjesyonlarıdır. Kronik parana-sal sinüs enfeksiyonları da ender olarak tı­kanıklığa neden olur.

Sabit, sürekli bir burun tıkanıklığı burun içinde mekanik bir engel olduğunu düşün­dürür. Bu durumda pürülan bir akıntıyla karşılaşıldığında koanal atrezi ya da yaban­cı cisim (özellikle tek yanlı akıntıda) akla gelmelidir.
Etmoidal nazal polipler burun içine doğru çıkıntı yapan etmoid hücre tabakasının şiş­mesine bağlı olarak ortaya çıkarlar. Antro-koanal polipler ise maksiller sinüsten kay­naklanan ve daha ender görülen poliplerdir. Maksiller antrumun ostiumundan geçerek arkaya koanaya doğru uzanırlar. Nazal polipozisli hastalarda fizik muayenede burun boşluğunda çok sayıda, yumuşak polipler gözlenir.

Burun ve paranazal sinüsler ve nazofarinksin iyi ve kötü huylu tümörleri ile granülo-matöz lezyonlara neden olan bakteriyel hastalıklar (tüberküloz, sifilis ve lepra) da ender olarak tıkanıklığa yol açabilir. Tümör­lerin çoğu ilerleyici burun tıkanıklığından önce kanama ile ortaya çıkabilir. Genç bir erkek hastada jüvenil anjiyofibrom olasılığı akla gelmelidir. Erişkinlerde ise daha çok karsinom, inverting papillom, estezionörob-lastom daha sık karşılaşılan oluşumlardır.

Çocukluk çağında görülen kronik burun tı­kanıklıklarının nedeni çoğunlukla adenoid hipertrofisi ya da vazomotor rinittir. Dikkat­le alınmış bir öykü çocuklarda tıkanıklığın derecesi ve verdiği rahatsızlık konusunda oldukça iyi bir fikir verebilir. Bazı çocuklar burunlarından soluk almalarına karşın ağız­larını açık tutarlar. Bunu belirlemenin en iyi yolu ayna gibi parlak bir yüzeyi çocuğun burnuna yaklaştırıp buğu oluşup oluşmadı­ğına bakmaktır. Bu muayene hangi tarafın tıkalı olduğunun saptanmasında yararlıdır. Ayrıca postnazal boşluğun lateral röntgen filmi adenoid hipertrofisinin derecesini gös­terebileceğinden yararlı olabilir.

Burun tıkanıklığıyla başvuran hastada nazo-farinksin muayenesi zorunludur. Hastanın yaşı ya da iletişimin kurulabilmesine göre aynayla ya da en iyisi fiberoptik nazofarin-goskopla bu işlem yapılabilir. Bunun yanın­da 70° açılı rijid teleskoplar nazofarinksin gözlenmesinde yardımcı olabilir.

Biyopsi yapmadan önce BT incelemeleri ya­pılmalıdır. Nazofarinkste yapılacak olan her girişim ameliyathane koşullarında gerçek­leştirilmelidir. Solunum yolundaki direnç rinomanometri adı verilen bir teknikle ölçü­lebilir ve burun hava yolu nesnel olarak de­ğerlendirilmiş olur.

Burun tıkanıklığına yol açan koanal atrezi, yabancı cisim, septum deviasyonu, burun kırıkları, polipler ve habis oluşumlar cerrahi girişimle tedavi edilmelidir. Çocukluk çağı burun tıkanıklığının sık rastlanılan bir nede­ni olan adenoid hipertrofisi, ağız, diş ve çe­ne gelişimi üzerindeki ve seröz otitis media (orta kulakta sıvı toplanması) gelişimine katkısı nedeniyle dikkatle izlenmeli, gerek­tiğinde ameliyat uygulanmalıdır. Ancak he­kim, çocuğa herhangi bir tedavi uygulan­masına gerek olmadığını düşünüyorsa ana-babanın rahatlatılmasına önem verilmelidir. Adenoid dokusunun ergenlik döneminde atrofiye uğrayacağı ve uykuda horlamanın çocuktan çok anababayı rahatsız ettiği belir­tilmelidir.

inatçı tıkanıklıkların uzun süre dekonjestan damla ya da spreylerle tedavi edilmesi so­nucu rinitis medikamentoza (iyatrojenik tı­kanıklık) gelişir. Bütün yerel dekonjestanlar beş günden fazla kullanıldıklarında muko­zaya zarar verirler. Bu ilaçların neden oldu­ğu şiddetli vazokonstriksiyonu ve olasılıkla anoksiye bağlı hasarı, ilaç kesilince yeniden oluşan konjesyon ve mukoza ödemi izler. Bu durum da ancak dekonjestanın daha çok kullanılmasıyla hafifler. Dekonjestanın tekrar tekrar kullanılması, mukozanın kırmızı ve şiş bir görünüm ve daha sonra dekon-jestanlara yanıt vermeyen lastik gibi bir kı­vam almasına yol açar. Bu yüzden yerel de­konjestanlar bağımlılık yapıcı olarak kabul edilir ve yalnızca burun tıkanıklığı nedeni­nin kısa sürede ortadan kalkacağı düşünü­len hastalara verilmelidir.

Vazomotor rinitte alerjenlere karşı aşırı du­yarlılık bulunabilir. Ancak çoğu kez vazo­motor rinite yol açan belirli bir alerjen bulu­namaz. Bu durumlarda havadaki nem, sı­caklık ve özgül olmayan kimyasal iritanların ya da endojen endokrin ve duygusal etken­lerin rol oynadığı düşünülür. Hastaların söz konusu etkenlerden uzaklaştırılması en iyi çözümdür. Ayrıca antihistaminikler semptomatik tedavide genellikle iyi sonuç verir. Yerel etkili steroid spreyleri güvenle uzun süre uygulanıp, yarar sağlayabilir.

Burun Kanamasi Epistaksis Tedavisi

Burun Kanaması (Epistaksis Nedir)

Etiyolojinin değerlendirilmesinde hastanın öy­küsü çok önemlidir. Çift yanlı epistaksis daha çok sistemik bir hastalığı gösterirken, tek yan­lı epistaksis anatomik bir anormalliğin belirtisi­dir. Sistemik muayene, lösemi, böbrek yeter­sizliği, kalıtsal kan diskrazileri ya da hipertan­siyonu gösterebilir. Antikoagülan, antienflamatuar ya da mukoza hasarı yaratan bazı madde­ler kanamaya neden olabilirler. Travmalar ara­sında burun kırığı, geçirilmiş cerrahi girişim ya da burun karıştırma sayılabilir. Baş ve boynun tam olarak muayenesi yapılmalı ve burun aspi-re edildikten sonra kanama alanının saptanma­sına çalışılmalıdır. Hastanın yaşam belirtileri iz­lenir ve tam kan sayımıyla pıhtılaşma testleri başlangıçta bazı anormallikler gösterebilir. Si­nüs filmleri sinüslerdeki bir kütleyi ya da yıkım yaratan kemik lezyonlarmı saptayabilir. Sinüs­ler epistaksise bağlı olarak kan içerebilirler, bu nedenle kanın çekilmesinden sonra da dikkat­le izlenmelidirler.

Epistaksisli hastaların çoğunda başlangıçta sı­kıntıya bağlı olarak kan basıncı hafif derecede yükselir. Kanama kontrol altına alındıktan ve hastaya güven verildikten sonra kan basıncı normal düzeye iner. Hipotansif hastalar hipo-volemik olarak kabul edilmeli ve damar yatağı iv sıvı desteğiyle doldurulmalıdır. Sıvı verildik­ten sonra yaşam belirtilerinin düzelmesi hipo-volemi tanısını doğrular, ilk tedaviden sonra, yüksek olan kan basıncının düşmemesi hiper­tansiyonun da değerlendirilmesini gerektirir. Esansiyel hipertansiyon dışında, ilaçlar, feok-romasitoma, renal arter stenozu gibi başka ne­denler de gözönüne alınmalıdır.

Kanama yerinin saptanması uygun tedavinin belirlenmesi açısından önemlidir. Kanama ala­nı, septumun ön bölümünde (Little alanı, Kisselbach pleksusu) ise kanama durana kadar ye­rel tedavi uygulanabilir. Hastanın öyküsüyle sistemik muayene bulgularında bir anormallik

saptanmadıysa hasta ayaktan izlenebilir. Posterior epistaksis genellikle hipertansiyon ya da arteriyosklerotik bir durumun göstergesidir ve sıklıkla yaşlı hastalarda görülür. Yaygın kana­manın, aksi kanıtlanana kadar sistemik bir has­talığa bağlı olduğu düşünülmeli. Bu durumda genellikle hematolojik bir hastalık söz konusu­dur ve ayrıntılı kan incelemeleri yapılmalıdır.
Kanamaların sık olarak kaynaklandığı öteki alanlar alt konkanın arka ucu (Woodruff plek­susu) ya da burun tabanının arka tarafıdır. Her iki burun deliğinden eşit olarak gelen kanama farinks çatısındaki bir travmayı ya da kafa ta­banı kırığını düşündürmelidir.

Paranazal sinüs filmlerinde kemik yıkımı izle­niyorsa, ciddi bir durumdan şüphelenmek ge­rekir. Epistaksis burun tıkanıklığıyla birlikte genç bir erkek hastada görülüyorsa burun için­de bir kütle (anjiyofibroma) akla gelmelidir. Anjiyofibroma tanısında kontrastlı BT yardımcı olabilir. Bunun dışındaki lezyonlarda biyopsi alınabilir. Sinüslerdeki kapalılık haftalar sonra bile düzelmiyorsa, kanın temizlenmesi için si­nüs yıkanabilir. Sinüsteki kütle hâlâ duruyorsa açık biyopsi yapılması gerekir. Burun boşlu­ğunda karsinom ya da bir nekrotizan granulom epistaksise neden olabilir. Septum deformitesi, mukoza hasarı ve kronik rinosinüzit gi­bi durumlar kanama durdurulduktan sonra uy­gun olarak tedavi edilebilir. Herhangi bir anor­mallik bulunamazsa hasta izlenir. Hastanın du­rumu muayene bulgularıyla uygunluk göster­miyorsa burun karıştırmaya bağlı travmayı da göz önüne alınız.

Şiddetli epistaksisli hastada kaybedilen kan miktarı tam olarak bilinemediğinden yaşam belirtilerinin değerlendirilmesi, hipertansiyo­nun kontrolü ve hemen sıvı (ya da kan) veril­mesi gerekebilir.

Epistaksis tedavisinde çok sayıda sistemik etiyo-loji gözönüne alınmalıdır. Bunlar pıhtılaşma ve trombosit bozuklukları, neoplazmalar, bakter-iyel ve viral enfeksiyonlardır. Birincil tedavi sis­temik hastalığa yönelik olmalıdır. Pıhtılaşma bo­zukluğu öyküsü ya da laboratuvar bulguları olan hastalarda kanamaya dikkatle eğilmek ge­rekir. Koter uygulanması ya da mukozaya gazla tampon yapılması yalnızca kanamayı azaltır. To-pikal olarak %4 kokain ya da adrenalin pamuk şeritler üzerine damlatılarak uygulanabilir. Ka­nama yeri belliyse Surgicel yerleştirilebilir. Bu durumda da kanama durmazsa burun boşluğu­na eldiven parmağı tampon konabilir.

Kanama genellikle burundan bütün pıhtıların temizlenmesiyle azalır ya da durur. Bu işlem hastaya burnunu sümkürerek temizlemesi söy­lenerek ya da aspirasyonla gerçekleştirilebilir. Pıhtıların temizlenmesinden sonra kanama alanı kan akışı izlenerek bulunabilir. Çift yanlı kana­ma enderdir ancak bazı şiddetli vakalarda kan septumun arkasından öteki burun boşluğuna geçebilir.

Septumun ön bölümünde ya da konkalarda ka­nama alanı belirlenirse yerel bir kimyasal mad­de (gümüş nitrat, kromik asit) ya da elektrokoterle tedavi edilebilir. Bu alan iyileşene kadar antibiyotikli bir merhemle nemli tutulur ve trav­madan korunur. Özellikle çocuklarda burun ka­rıştırmaya dikkat etmek gerekir.

Burun cerrahisinden sonra karşılaşılan anterior septum perforasyonları, travma ya da daha ön­ceki epistaksislere yönelik yapılmış olan agresif tedaviler, perforasyon kenarındaki damarların açılmasına bağlı olarak kanayabilir.

Belirli bir kanama alanı saptanamazsa, burna vazelinli gazlı bez tampon yerleştirilir. Yalnızca vestibule konulan bir tampon kanamayı tam olarak durduramaz. Tamponun yerleştirilmesini önleyen mekanik bir tıkanıklık varsa, tampon koyulmasından önce cerrahi olarak düzeltilme­lidir.

Yüksek riskli hastalar (yaşlılar, debiller, karaci­ğer hastalığı olanlar) hastaneye yatırılarak izlen­melidir.

Posterior epistaksis: Önce arka tamponlar ya da balon kateter genellikle kanamayı durdurur. Bu­runa posterior kanamayı durdurmak için çift yanlı ön tampon da koymak gerekir. Bilateral tampon koyulanlarda, nazopulmoner refleks nedeniyle pulmoner vazokonstriksiyon gelişti­ğinden oksijen tedavisi ve sinüziti önlemek için de antibiyotik tedavisi gerekir.
Tampon genellikle 48 saatte çıkarılır.

İnternal maksiller arter maksiller sinüsün arka­sında pterigomaksiller boşlukta bulunabilir. Standart Caldwell-Luc yaklaşımıyla sinüsün arka duvarı kaldırılır. Sfenopalatin arter ve IMA'nın uç dalı fibroadipoz doku içinde bulunan sfeno­palatin arter ve mediale gelen dal kliplenir, ke­silmez. Desendan palatin arter de lateral burun duvarına dal gönderebilir ve bu arter de bağlan­malıdır. Ligasyon sırasında tampon çıkarılıp bu­run incelenir, kanama sürüyorsa ipsilateral etmoid arter de bağlanır.

Lateral duvarın ve septumun üst bölümlerinde­ki kanamalar genellikle anterior ve posterior et-moidal arterlerden kaynaklanır. Bu arterler medyal kantal ensizyonla bağlanabilir. Glob ve lakrimal sistem laterale çekilir ve frontoetmoid sütür belirlenir. Anterior etmoid arter maksillo-lakrimal sütürün 14-18 mm arkasında, posterior etmoid ise anteriorun 10 mm arkasındadır. Pos­terior etmoidle optik sinir arasında yalnızca 4-7 mm vardır.

Arteriografi kanama yerini belirlemek ya da ligasyondan sonra açık olan damarı saptamak için kullanılabilir. Bazı vakalarda gelfoam, kas ya da pıhtıyla embolizasyon yapılabilir.

Yineleyen kanaması, küçük maksiller sinüsü, si­nüziti ya da sefenopatalin cerrahi açısından kontrendikasyonu olan hastalarda karotis ekstern bağlanabilir.

Burun Travmasi ve Tedavisi

Burun Travması ve Tedavisi

Burna doğrudan gelen güçlü bir darbe bu­run kemerini oluşturan kemiklerin kırılma­sına yol açabilir. Genellikle burun önden gelen darbelere karşı yandan gelenlere gö­re daha dirençlidir. Burun kırığı şekil bo­zukluğuna neden olduğundan travmadan hemen sonra klinik olarak saptanabilir an­cak ödem şekil bozukluğunu maskeleyebi­lir.

Burun travması olan hastada, burun sırtında ödem, ekimoz ve burun kanaması bulunur. Etmoid kemik kırığı ve duramater yırtığı varsa beyin omurilik sıvısı (BOS) rinoresi oluşabilir. Koku işlevi bozulur, beyin hasarı gelişebilir. Yüz kemiklerinde başka kırık olup olmadığı araştırılmalıdır. Burun kemikleriyle birlikte zigomatik ve maksiller ke­miklerde kırık olması çenenin açılmasını önleyip, dişlerin okluzyonunu bozabilir; diplopiyle birlikte, infroorbital sinirin inerve ettiği deri bölgesinde duyu kaybına yol aça­bilir. Söz konusu travmalarda genellikle ya­nakta yumuşak dokular şişer, subkonjonktival kanama olur. Palpasyonla krepitasyon alınır ve orbita kenarları özellikle orbita iç duvarı dikkatlice incelenir. Göz hareketleri değerlendirilir (medyal rektus sıkışması) ve enoftalminin bulunup bulunmadığı araştırı­lır.

Ön rinoskopi muayenesinde septum hema-tomu, deviasyonu ve mukoza yırtıkları de­ğerlendirilir. Radyoloji incelemesi genellikle gerekli değildir ancak adli tıp açısından ya­pılmalıdır (lateral os nazal ve Waters). Burun çatısı bir yana kayıp asimetri oluştur­muşsa (glabella açısı bozulmuş) radyoloji ancak tanıda destek olabilir. Bazı durumlar­da, bir yana kaymış burun grafide normal çıkabilirken normal sütür hatları kırık izle-mini verebilir. Burun kırığıyla birlikte öteki kemik yapılarda da (örn. kribriform lamina) kırıktan şüpheleniliyorsa, mutlaka BT ince­lemesi yapılmalı, gerektiğinde beyin cerra­hisi ve göz konsültasyonlarına başvurulma­lıdır.

Burun kırığından hemen sonra (ilk birkaç saatte) ödemin gelişmediği dönemde değer­lendirme daha iyi yapılabildiğinden yerel anesteziyle redüksiyon yapılabilir. Ödem geliştiğinde, 2-4 gün kadar ödemin geçmesi beklenir ve travmadan sonraki 5-7 günler redüksiyon için en uygun dönemdir. Burun kemikleri travmadan sonra üç hafta içinde kaynayacağı için, tedavinin gerekliliği ikinci hafta içinde değerlendirilmeli ve gerekli gö­rülürse genel anestezi altında redüksiyon yapılmalıdır. Bu işlem yerel anesteziyle de gerçekleştirilebilir; ancak bu durumda has­tayla çok iyi bir ilişki kurmak gerekir.

Redüksiyon işlemi hem kapalı, hem de açık teknikle yapılabilir. Kapalı teknikte bir ele-vatörle, anatomiye uygun olarak, kaymış olan kemikler dışa doğru itilirken, dışarıdan da elle bastırılarak yardımcı olunur. Kapalı teknikle kırık parçaları yerine oturtulamazsa, açık teknik uygulanmalıdır. Rinoplasti tekniklerinde uygulanan bir yaklaşımla bu­run sırtına ulaşılarak kırık kemik parçaları yerine oturtulur. Her 2 teknikte de ameliyat sonrası burun içine tamponlar konur, dışa­rıdan ise burun sırtına sabitleyici splintler konarak, hem hematom önlenebilir hem de burun çatısının sabitleşmesi sağlanır. Burun travmaları çoğu kez, septum deviasyonuna ve burun tıkanıklığına yol açar ve bu durum burun kırığının redüksiyonuyla düzelmez. Kapalı teknik uygulanıyorsa birkaç ay son­ra, açık teknik düşünülüyorsa hemen redüksiyon sırasında septum da düzeltilmeli­dir (Septoplasti).
Burun travmalarından sonra gelişebilen septum hematomları, burun deliklerinden bakıldığında, septumun her iki yanında mor-mavimsi şişliklerle tanınır. Bu yapılar burnun tıkanmasına yol açtığı gibi tedavi edilmezse (ensizyon drenaj+antibiyotik) septal apseye dönüşerek kıkırdak nekrozu ve sonuçta şekil bozukluklarına yol açar.

Travma sonrası BOS rinoresinden kuşkulanıldığında, hastanın sümkürmemesi, başını yatarken yüksekte tutması önerilir ve birkaç hafta beklenir. Sıvı biriktirilerek biyokimya­sal incelemesi yapılabilir. BOS sızıntısı ge­nellikle kendiliğinden durur, ancak 3 hafta­dan daha uzun süre devam ederse menen­jiti önlemek ve dura açıklığını kapatmak amacıyla endoskopik yolla girişim yapılabi­lir.

Paranazal Sinus Tumorleri ve Burun

Burun ve Paranazal Sinüs Tümörleri

Yapılan çalışmalarda burunda görülen tü­mörlerin %55'inin maksiller sinüsten, %35'inin burun boşluğundan %5'inin de fronto etmoid sinüslerden kaynaklandığı saptanmıştır. Burun tümörlerinin belirtileri (habis ya da selim) dikkat çekici değildir. Burun tıkanıklığı, kanla karışık mukus ve burun kanaması gibi sık görülen belirtilerin yanında, fasyal asimetri, dişlerin kaybı, bu­runda duyu kaybı da görülebilir.

Muayenede (burun endoskopisi) burun boşluğu içinde kimi zaman yalnızca muko­zada değişiklik yapan çoğu zaman da boş­luğu dolduran kütle görülebilir. Gözde öne ya da dışa doğru itilme, diş kavsinde bozuk­luk saptanabilir. Radyolojik inceleme olarak yüz, paranazal sinüs ve burnun BT incele­meleri yapılır. Daha sonra ameliyathane ko­şullarında biyopsi yapılmalıdır. Burnun en sık görülen habis tümörü skuamöz hücreli karsinomdur. Nikel dumanı bulunan ortam­larda çalışanlarda gözlenmiştir. Genellikle burun vestibülü, lateral duvar ya da septumdan kaynaklanır.

Adenokarsinom burnun minör tükrük bez­lerinden çıkar. Bütün habis tümörlerin %10'undan azını kapsar. Tahta işçilerinde daha sık görülmektedir. Malign melanom ender görülen bir burun tümörüdür. Para­nazal sinüslerden çok burun boşluğundan kaynaklanır. Olfaktor alandan kaynaklanan estesinörablastom makroskopik olarak kır­mızı, polipoid kütleler şekilde görülür. Histolojik olarak adrenal medulla, sempatik ganglion habis tümörlerine benzediğinden nöroektoderm hücrelerden meydana geldi­ği sanılmaktadır. Burunda tıkanıklık ve ka­namaya yol açar.

Selim burun tümörleri arasında osteom, pa-pillom ve anjiyofibromlar sayılabilir. Juvenil nazofaringeal anjiyofibrom genç erkeklerde ve çocuklarda görülen burun kanaması ve burun tıkanıklığıyla kendini belli eden bir tümördür. Tanı konduğunda tümör nazofarinkste ve burun boşluğunun arkasındadır. Laterale doğru büyüdüğünde pterigo mak­siller fossaya, infratemporal fossaya yayıla­rak yanakta çıkıntı yapabilir. Arkaya doğru uzandığında sfenoid sinüse yayılabildiği gi­bi intrakranyal yayılım da gösterebilir. Rad­yolojik olarak BT incelemesiyle tümörün yerleşimi ve yayılımı belirlenebilir. Bazı ya­zarlar anjiyografinin de tanı ve tedavinin planlanmasında yardımcı olduğunu bildir­mektedir.

Inverted papillomayı gerçek bir neoplazi olarak kabul etmeyenler de vardır. Papiller sinüzit, inverting metaplazi, Schneiderian papilloma gibi terimler de kullanılır. Mikros­kobik görünümü alerjik ya da enflamatuar polipten kaynaklanan papillomu düşündü­rür, epitelin altında stromada tersine dön­müş eldiven parmağı gibi bir görünüm bu­lunur. Hastanın öyküsünde daha önce geçi­rilmiş polipektomi, septum ya da sinüs cer­rahisi saptanır.

Burun ve paranazal sinüslerin habis tümör­lerinde servikal metastaz oranı %10-36 ara­sındadır. En sık retrofaringeal lenf düğümü tutulur ve radyoterapi gerektirir.

Skuamöz hücreli karsinom septumu tuttu­ğunda septektomi, rinektomi; orbital ekzen-terasyonla birlikte maksillektomi yapılır. Elektif boyun diseksiyonu gerekmeyebilir. Lateral duvar tutulduğunda ise geniş rezeksiyonla birlikte radyoterapi uygulanmalıdır. Adenokarsinom ve adenokistik karsinomda geniş rezeksiyona, ameliyat öncesi ve son­rası radyoterapi eklenir. Hasta çok yaşlı ya da tümör çok yaygınsa tek başına radyote­rapi uygulanabilir.

Malign melanomda çok geniş radikal eksiz-yonla (gözün ekzanterasyonu, burnun ta­mamen çıkarılması, damağın çıkarılması) yerel nüks oranı azalmıştır. Tümör erken saptanırsa, tamamen çıkarılır ve bu durum­da başarılı sonuç alınabilir.

Estesinöroblastomda radyoterapiye yanıt kuşkulu olduğundan, transfrontal ve lateral rinotomi yaklaşımıyla cerrahi eksizyondan sonra radyoterapi önerilmektedir.

Juvenil nazofaringeal anjiyofibromda cerra­hi tedaviden önce kanamayı azaltma teknik­leri kullanılır: Arteryel ligasyon, eksternal karotis sisteminde embolizasyon, kriyotera-pi, eksternal irradyasyon. Ameliyatta hipo-termik hipotansif anestezi kullanılır. Cerrahi olarak burun, damak ve antrum yoluyla ya­pılan çok sayıda teknik vardır. Lateral rino­tomi tercih edilir. Inverted papillom tedavi­sinde tümörün tam olarak çıkarılması için medial maksillektomi yapılır. Radyoterapi­nin yeri yoktur, bu tedavi habis dönüşüm riskini artırır.

Cocuklarda Burunda Yabanci Cisim

Burunda Yabancı Cisim, Buruna Yabanci Cisim Kaçması

Burun yabancı cisimleri genellikle çocuklar­da görülür. Her türlü küçük cisim burun ön deliklerinden içeri itilebilir ya da kusma, öksürme, regürjitasyon sırasında ağız, mide, özofagus içerikleri çok ender olarak da yu­varlak solucanlar (askaris) koanalardan (bu­run arka deliklerinden) geçebilir. Damak yarığı olan çocuklar ya da velofaringeal ye­tersizliği olan hastalarda da bu yolla yaban­cı cisim burna ulaşabilir. Tropikal bölgeler­de yaşayan çocuklarda, miyazis (larva, si­nek, kurtçuk) de sık görülür. Yabancı cisim saptanan büyük çocuklarda ve erişkinlerde genellikle zeka düzeyi düşüktür ancak deli­ci yaralanmalar (kurşun) ya da burun ame­liyatları (doku artıkları, unutulan tampon ya da aletler) da nedenler arasında unutulma­malıdır.

Burunda yabancı cisim granülasyonlarla ör-tüldüğünde ya da sıkıca mukozaya gömül­düğünde, bir çekirdek gibi davranarak çev­resinde kalsiyum, magnezyum fosfat ve kar­bonat birikir ve "rinolit" oluşur. Muayenede, burun boşluğu tabanında kahverengi, çok sert düzensiz kütle görülür ve radyopak ol­duğundan röntgen filminde izlenebilir.

Bazı yabancı cisimler (metal) hiçbir belirti vermeden, yerinde yıllarca durabilir. Mine­ral ve tahıl yabancı cisimler mukozada enfeksiyon ve enflamasyona yol açarak "tek taraflı" kötü kokulu pürülan akıntı ve epistaksise neden olurlar. Aksi kanıtlanmadıkça, tek yanlı pürülan burun akıntısı, her zaman burunda yabancı cisim bulunduğunun be­lirtisidir. Canlı yabancı cisimler genellikle çift yanlı burun tıkanıklığı, kanla karışık pü­rülan, kötü kokulu akıntı ve baş ağrısına neden olur. Larva evresinde genellikle ateş de bulunur. Muayenede mukozada kolayca kanayan belirgin şişlik saptanır. Tedavi edil­mezlerse ikincil enfeksiyonlar ve kemik yı­kımına bağlı komplikasyonlar görülür (orbi-ta enfeksiyonları, menenjit).

Yabancı cisimler aynayla muayenede anteri-or rinoskopide saptanabilir. Cansız yabancı cisimlerin tanısında, tek taraflı pürülan bu­run akıntısı şüphe yaratmalı ve muayene derinleştirilmelidir. Çünkü mukoza ödemi ya da granülasyonlar yabancı cismi örtebilir. Karşılıklı ilişki kurulamayan hastalarda ge­nel anestezi altında araştırma yapılabilir. Röntgen incelemeleri birçok yabancı cismin radyopak olması nedeniyle yarar sağlayabi­lir.
Ayırıcı tanıda sinüzit (röntgenle), difteri (bu­rundan alınan yaymayla), sifiliz (FTA-ABS), koanal atrezi (endoskopi) ve neoplazmalar (biyopsiyle) dikkate alınmalıdır.

Burundaki cansız yabancı cisimler (fasulye, nohut, fıstık, silgi, metal oyuncaklar, çivi, vi­da, ameliyat artıkları, kıkırdak, kemik par­çaları, alet, tampon, sifilis ve neoplazma sekestrasyonları) kolayca görülebilir ve hasta ile iyi bir ilişki kurulabilirse yerel anestezi yapmaksızın çıkarılabilir. Hasta dik olarak oturtulur, lidokain eriyiğiyle yerel anestezi sağlandıktan sonra yuvarlak, kaygan cisim­lerin arkasına kıvrık bir çengelle (hook) ge­çilerek, cisim öne doğru çekilir, ön burun deliklerinden alınır.

Huzursuz hastalarda, çok arkada yerleşmiş cisimlerde, kanama kuşkusu olan vakalarda ve küçük çocuklarda genel anestezi uygu­lanmalıdır. Ön burun deliklerinden çıkarıla­mayan cisimler, genel anestezi altındaki hastanın başı hiperekstansiyona getirilerek, arkaya nazofarinkse itilir ve buradan çıkarı­lır. Bu arada entübasyon tüpünün manşonu şişirilerek larinks güvence altına alınmış ol­malıdır.

Rinolitler mukozaya iyice gömülmüş ve çok sert olduklarından, genel anestezi altında parçalanarak forsepsle çıkarılır. Çok büyük rinolitlerde Caldwell-Luc yaklaşımı ya da la-teral rinotomi yaklaşımlarıyla geniş bir cer­rahi işlem gerekebilir.

Canlı yabancı cisimlerden askaris burundan forsepsle çekilir ve sistemik tedavi (pipera-zin, pirantel pamoat) uygulanır. Öteki solu­can ve larvalarda burun boşluğuna haftada 3-4 defa, en az 2 ay süreyle %25 kloroform uygulanır. Hasta her seferinde uygulama­dan sonra sümkürür ve bu şekilde ölü lar­vaların dışarı çıkması sağlanır.

Ani İsitme Kaybi ve Tedavisi

Ani İşitme Kaybı ve Tedavisi

Ani işitme kaybı, birbirini izleyen üç fre­kansta, üç günden kısa sürede gelişen 30 db'den daha yüksek nörosensoryel işitme kaybı olarak tanımlanır. Öykünün çok dik­katli alınması gerekir. Çünkü uzun süredir bulunan bir işitme kaybı hastanın düzeninin değişmesi sonucu birden hissedilir duruma gelebilir. Genellikle hastaların yarısı bu du­rumu ilk kez sabah uyandığında fark eder.

işitmenin aniden azalması işitme sisteminin herhangi bir noktasındaki bozukluktan (dış-kulak yolunun buşon ya da yabancı cisimle tıkanması ya da orta kulak efüzyonu gibi) kaynaklanabilir.

Ani işitme kaybının sık rastlanan nedeni vi­ra! kokleitdir. Parainfluenza, adenovirüs, herpes, mikoplazma enfeksiyonları ve aktif üst solunum yolu enfeksiyonu vakaların %25'inde saptanmıştır. Özellikle gebelikte hızlı ilerleyen otoskleroz ani işitme kaybı şeklinde ortaya çıkabilir.

Sağlam bir kulak zarı arkasında kemikçik zinciri travmaya bağlı olarak kesintiye uğra­yabilir. Stapedektomi ameliyatlarından son­ra iletim tipi işitme kaybına yol açabilecek birçok neden vardır. Bunların başında pro­tezin kayması ya da inkus nekrozu sayılabi­lir.

Tarama testleriyle hastaların ancak %5-10'unda ani işitme kaybının özgül etiyoloji-si saptanabilmektedir. Akustik nöroma ya da Meniere hastalığının kesin tanısına git­mek açısından hastanın genel durumu (baş dönmesi, tinnitus, kulakta dolgunluk hissi) düzelene kadar beklenebilir çünkü koklea zaten kötü durumdadır ve invazif girişimler­le gereksiz travmadan kaçınmak gerekir.

Akustik nöromalı hastaların yaklaşık %5'in­de ilk belirti ani işitme kaybıdır. Tanı testle­rinde retrokoklear lezyona uyan bulgular elde edilir (Akustik refleks çürümesi, ABR'de V dalga latensinin artması, görüntü­leme araştırmalarında [BT, MR] kütlenin saptanması).

Hastada Meniere belirtileri (işitme kaybı, tinnitus, vertigo, kulakta dolgunluk) genel­likle aynı anda bulunmaz, hastaların %5'in­de ilk belirti tek başına ani işitme kaybıdır. Tanıda daha önceki hastalık ataklarının öy­küsü ve odyometride koklear lezyonla ilgili bulgular önemlidir. Sifiliz de genellikle his­tolojik olarak Meniere sendromundakine benzer endolenfatik hidropsa neden olur. Bu durum genellikle çift yanlıdır ve FTA-ABS pozitiftir.

Koklear membran yırtıkları da dikkate alın­malıdır (Reissner membranı, spiral ligaman yırtıkları, oval ve yuvarlak pencere yırtıkla­rı). Perilenf fistülünün özellikleri, fiziksel et­kinlik sırasında kulağın birden pat diye bir sesle kapanması, pozitif fistül testi ve hasta kulak alttayken oluşan pozisyonel vertigo-dur. Vertigosu olmayan ve eritrosit sedimen-tasyon hızı normal olan hastalarda prognoz daha iyidir. Koklea kanlanmasının tam ya da kısmi olarak kesintiye uğraması da ani işitme kaybına yol açabilir. Yüksek viskozi­te sendromlarından Waldenström makroglo-bülinemisi ve polisitemia vera, orak hücreli anemi ve kardiyak baypas ameliyatı etken olarak sayılabilir.

AİK'in tedavisi etiyolojik nedenlere göre dü­zenlenmeli, ancak etkinliği bilinmeyen te­daviler denenmemelidir.
AİK'a en çok viral enfeksiyonlar neden ol­duğundan, başlangıçta en sık uygulanan te­davi kortikosteroid tedavisidir. İşitme kaybı 90 db'den fazla olan hastalarda steroid teda­visine yanıt alınmaz. Orta frekanslardaki ka­yıplarda, uygulanan tedaviden bağımsız olarak düzelme görülür. Düzelme açısından hastanın yaşı, vertigonun, ENG değişiklikle­rinin bulunup bulunmaması, tedaviye başla­ma zamanı ve tedavi yöntemi de önemlidir.
Vestibüler hasar açısından, ENG değişiklik­leri vertigodan daha duyarlı bir göstergedir. Vertigosu olmayan ve vestibüler hasarı gös­teren ENG değişiklikleri bulunmayan hasta­ların %70'inde işitme düzelir. Bu oran verti­gosu olmayan ancak tutulan kulakta vesti­büler yanıtın azaldığı hastalarda %45, verti-goyla birlikte pozitif ENG bulguları olanlar­da ise %30'a kadar düşer.

Yüksek frekanslarda işitme kaybı (4000-8000 Hz) olan ve ENG'de vestibüler hasar bulguları olan hastalarda işitme, düşük fre­kanslarda işitme kaybı olan hastalara göre daha az düzelir. Bu bulgu vestibüler duyu organlarının kokleanın bazal kıvrımına çok yakın olması ve hasarın hem denge hem de işitmeyle ilgili duyu organlarını kapsayacak kadar geniş olmasıyla açıklanabilir.

AİK tedavisinde koklear kan akışının ve perilenf oksijenlenmesinin artırılmasına yöne­lik uygulamalar da vardır. İmpedans pletis-mografiyle yapılan çalışmalarda %10 kar­bondioksit ve %90'lık O2 karışımının koklea O2 akışını en çok artıran karışım olduğu saptandı.

Papaverinin yararlı olmasına karşın, hista-minle değişik yanıtlar alınmaktadır. Yapılan çalışmalarda histamin bazı hayvanlarda koklear kan akışını artırmakta bazılarında ise azaltmaktadır. Nikotinik asidin kobaylar­da koklea kan akışına herhangi bir etkisi ol­madığı görülmüştür.

Fish ve arkadaşları hayvan çalışmalarında ve klinik çalışmalarda %5 C02 ve %95 02 (karbojen) karışımının perilenf oksijenlen-mesini artırdığını saptadılar. Buna karşın %100 oksijenin hem koklea kan akışını hem de perilenf oksijenlenmesini azalttığı sap­tandı. Karbojenin AİK'da yararlı ve görece güvenli olmasının yanında, etkinliği açısın­dan plaseboyla karşılaştırmalı çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Barotravmaya bağlı ani işitme kaybı öyküsü olan hastalarda, hemen eksplorasyon yapıl­ması ve onarım en iyi tedavidir, buna karşın yüksek frekanslarda işitme kaybı olan has­talarda tam düzelme görülmesi güçtür. Bazı çalışmalarda, cerrahi eksplorasyonda yuvar­lak ya da oval pencere fistülü insidansının çok düşük olduğu saptanmış ve birçok yır­tığın kendiliğinden iyileşmesi nedeniyle isti­rahat ve başın yükseltilmesi önerilmiştir.

Bas ve Boyun Derisi Habis Tumorleri

Baş ve Boyun Derisinin Habis Tümörleri

Baş ve boyun derisinin habis tümörlerinin bü­yük kısmını bazal ya da skuamöz hücreli kan­serler oluşturur. Ender olarak salgı bezlerinin tümörlerine de rastlanabilir. Bazal hücreli kar-sinomlara (BHK) klinik olarak tanı koymak kolaydır. Başlangıçta gri-beyaz küçük bir endürasyon ve telanjiektazi saptanabilir. Aynı bölgede tekrarlayan hemorajik bir kurutun ol­ması önemli bir bulgudur. BHK'lar ender ola­rak metastaz yapar. Metastaz oranı çok düşük­tür (%0.1) ancak ilk metastazdan sonraki ya­şam süresinin 8 ay olduğu bildirilmektedir. Ku­lak heliksindeki BHK'lar en çok elastotik no­dul ile karışabilirler. Bunun üzerinde rinofimayı taklit eden BHK'lar gelişebilir. BHK beyaz ırkta en sık rastlanan deri kanseri türüdür.

Sitolojik yöntemler kanser tanısında 1867'den beri kullanılmaktadır. Buna karşın deri tümör­lerinde beklenen ilgiyi görmemişlerdir. Bu amaçla kazıma ya da ezme smear tekniği, ince iğne aspirasyon biyopsisi (İAB) yapışkan bant tekniği kullanılmaktadır. Smear yönteminin ta­nı değerinin BHK'lu hastalarda oldukça yük­sek olduğu saptanmıştır. Skuamöz hücreli kar-sinom (SHK) deri ve mukozalarda epidermisin keratinosit yapıcı hücrelerinden gelişen gerçek bir karsinomdur.

Ülkemizde derinin habis tü­mörlerinin yaklaşık 1/3'ünü oluşturur. Uzun süre güneşe maruz kalma en büyük risk etme­nidir. Ozon tabakasındaki her %1'lik azalmaya karşılık SHK'larda %2 artış olduğu bildirilmiştir. SHK en çok yüzde, özellikle erkeklerde alt du­dakta ve kulak heliksinde ortaya çıkar. Endürasyonun sınırları belirgin değildir. Lezyon ül-serleşebilir. Alt dudak ve dilde yerleşen SHK'larda metastaz oranı yüksektir (yaklaşık %60). Periorbital tümörler ise optik sinir yoluy­la kafa içine yayılabilir.

Aktinik keratoz (=senil keratoz, solar keratoz), daha çok yaşlılarda ve hassas derisi olan kişi­lerde, derinin güneşe maruz kalan alanlarında en sık görülen premalign lezyondur. Bu hasta­larda güneş ışınlarının oluşturduğu DNA hasar­larının onarımında bir bozukluk olabileceği ya da uzun süre ultraviyole ışınlarına maruz kal­manın epidermal glukoz fosfat dehidrogenaz etkinliğini artırarak değişiklik yapabileceği ile­ri sürülmüştür. Aktinik keratoz (AK) lezyonları daha çok yüzde, özellikle yanaklar ve göz dış açılarıyla, şakaklar arasında ortaya çıkar. AK lezyonları alt dudak mukozasında yerleştiğin­de aktinik keilit adını alır ve genellikle bütün alt dudağı kaplar. AK lezyonları tedavi edilme­diğinde %12-13 oranında kanserleşebilir (SHK'ya dönüşüm riski bildirilmiştir). En habis deri tümörü olan malign melanomun kaynağı epidermal melanositler ya da nevüs hücreli nevusların birleşim bölümüdür. Çoğu kez normal görünümlü bir deri alanında önce pigmentas-yon ortaya çıkar. Başlangıç lezyonları küçük nodüller ya da düz plaklardır. Bunlar erode olup kanayabilirler. Lenfatik yayılma ile ana tü­mör çevresinde satellit lezyonlar bazen de be­yaz renkli bir "hale" gelişir. Melanositik bir nevus üzerinden gelişiyorsa nevusun rengi koyulaşır.

Derinin habis tümörlerinde tedavi seçimi tü­mörün boyutuna, yerleşim yerine, tipine ve hastanın yaşına göre değişir. Kozmetik olarak en iyi görüntüyü ve tam iyileşmeyi sağlayacak tedavi şekli seçilmelidir. Genel olarak deri tü­mörlerinin tedavisinde cerrahi, Mohs cerrahisi, kriyoterapi, radyoterapi, elektrodesikasyon ve küretaj ile sitostatik maddeler kullanılmaktadır.

Cerrahi rezeksiyon tümörün tamamen çıkarıl­ması açısından en etkili ve en çok kullanılan yöntemdir. Boyutu 2 cm'den küçük bütün lez-yonlarda, lezyon sınırının 4 mm dışından ek-sizyon vakaların %95'inde yeterli olur. Ancak bazı vakalarda histolojik açıdan tam eksizyon yetersiz kalabilir. Mohs cerrahisi özellikle nüks riski yüksek ve nükseden tümörlerde, klinik sı­nırları ve yüzey değişiklikleri kötü olan tümör­lerde, tam eksize edilemeyen geniş tümörler­de, bağışıklığı baskılanmış, metastaz riski yük­sek hastalardaki tümörlerde önerilmektedir.

Radyoterapi cerrahi yöntemleri kaldıramaya­cak, çok sayıda tıbbi sorunu olan ya da çok yaşlı hastalarda tercih edilir. Tedavide başarı­sızlık ve nüks sıktır. Elli yaşın altındaki hasta­larda karsinogenezis nedeniyle tercih edilme­melidir.

Kriyoterapi, uygulama kolaylığı, anestezi ge­rektirmemesi, kozmetik sonucun iyi olması, yaşlılara, çocuklara ve cerrahi girişim uygula­namayan hastalara kolayca yapılabilmesi gibi üstünlüklere sahiptir. Kriyoterapi, nükseden BHK'larda, kriyoglobulinemili, kriyofibrinoje-nemili, soğuk aglutinin sendromlu, Raynaud fenomenli hastalarda uygulanmamalıdır.
Fotodinamik tedavi son yıllarda geliştirilen bir yöntemdir. Porfirinin ışığa karşı duyarlılığın­dan yararlanılarak geliştirilen yöntemde, yerel porfirin türevleri uygulandıktan sonra, emilim spektrumuna uygun dalga boyunda ışık verilir. Özellikle yüzeyel BHK vakalarında iyi sonuç­lar alındığı bildirilmiştir.

Sitotoksik maddelerden özellikle 5FU ile kü­çük ve yüzeyel BHK'larda iyi sonuçlar alınabi­lir. Interferon alfa2b'nin lezyon içine uygulan­ması da etkili bir tedavi seçeneğidir.

Yerel eksizyon uygulanan hastalar histoloji ta­nısına bakılmaksızın, yerel nüks ya da bölge­sel metastaz açısından yakından izlenmelidir. Perinöral yayılım olan bütün vakalarda geniş­letilmiş tedavi seçenekleri gözönüne alınmalı­dır. Yerel eksizyona ek olarak yerel ya da böl­gesel radyoterapi yapılmalıdır.

Lenfadenopati saptanan hastalarda histolojiye bakılmaksızın boyun diseksiyonu yapılmalıdır. Malign melanom vakalarında çok çeşitli tedavi seçenekleri bulunmasına karşılık en etkin ve geçerli tedavi yöntemi cerrahi tedavidir. Çeşitli çalışmalar kalınlığı 1 mm'nin altında olan me-lanomlarda, 1 cm'lik rezeksiyon sınırının yeter­li olduğunu göstermektedir. Sonuçta, tümör kalınlığına göre rezeksiyonun genişliğine karar verilmesi doğru bir görüştür. Kemoterapi, kemoimmunoterapi, radyoterapinin yanında, hormonal tedavi, azelaik asit, melanin prekür-sörleri (tirozinaz), retinoidler de tedavi seçe­nekleri arasındadır.

Bogaz Enfeksiyonu Faranjit Nedir

Boğaz Enfeksiyonu, Boğaz Enfeksiyonları (Faranjit Nedir)

Boğaz enfeksiyonları (Faranjit Hastalığı) bütün nazofarinks ve orofarinksin mukozasını tutabileceği gibi (faranjit), lenfoid dokuyla (tonsillit) kısıtlı da kala­bilir. Farinkste yanma ve kaşıntı, daha sonra mukus ile karışık püyün yaptığı tahriş öksürü­ğü ileri vakalarda boğaz ağrısı, ateş, ağrılı servikal lenfadenopatiyle tanımlanan farinjitler viral, bakteryel ya da fungal enfeksiyonlara bağ­lı olabilir. Bütün vakaların yaklaşık yarısı viraldir. En sık rastlanan etkenler enfluenza virüs­leri, paraenfluenza virüsleri, adenovirüsler, respiratuar sinsisyal virüsler ve rinovirüslerdir. Bakteryel enfeksiyonlarda en çok streptokok­lar sorumludur.

Yaygın faranjite neden olabilen difteri ve gonokoksik enfeksiyonlar ender görülür ancak önemlidirler. Sifilis farinjitinde sümüklü böcek izi gibi ileri derecede bulaşıcı ülserler görülür. Tüberküloz çoğunlukla akciğer tüberkülozu ile ilişkilidir. Boğaz kültürü hem temsillerden hem de farinks arka duvarından alınan materyelden yapılır.

Membran oluşumuna yol açan hastalıklar ara­sında enfeksiyöz mononukleoz, Plaut Vincent anjini, difteri, Behçet Hastalığı ve kandidiyazis sayılabilir. Genellikle kirli gri-beyaz membranın görüldüğü enfeksiyöz mononukleozda yüksek ateş, yaygın lenfadinopati, hepatosplenomegali bulunur. Epstein Barr virüsüne özgü antikor testleri ya da hetorofil antikorların sap­tanmasıyla tanı konur. Ateş ve splenomegaliyle birlikte farinjitin görüldüğü öteki hastalıklar, adenovirüs, koksaki ve herpes virüs enfeksi­yonları, lenfoma ve hematolojik habis hastalık­lardır. Toksoplazmozda da farinjite ek olarak ateş ve genel lenfadenopati bulunabilir. Flore-san antikor testiyle tanı konur. Mantar enfeksi­yonlarında en sık rastlanan etken kandidalardır. Özellikle ağızdan antibiyotik kullananlarda ve zayıf düşmüş hastalarda kandida beklenebilir. Mukozanın üzerinde beyaz plaklar oluşur. Ülserasyon ve nekrozun bulunması, kan disk-razileriyle, agranulositer anjini düşündürmeli­dir. Özellikle kadınlarda görülen yüksek ateş ve kanda polinükleer lökositlerin sayısının düşmesiyle tanımlanan agranülositozun nede­ni bazı ilaçların kemik iliğine toksik etkisidir. Genellikle hasta kaybedilir. Tonsillektomili ki­şilerde lateral faringeal bandlarda ileri derece­de hipertrofiyle tanımlanan kronik lateral farinjitde, öksürük, ses kısıklığı ve devamlı bo­ğaz temizleme hissi bulunur. Farinjitis sikka (atrofik farinjit) diyabet ve nefritli hastalarda görülür ve genellikle atrofik rinitle birliktedir. Boğazda ileri derecede kuruma ve kabuklan­ma vardır. Farinks arka duvarı kuru, kırmızı ve parlaktır.

Farinks mukozası üzerinde döküntülerin gö­rüldüğü enfeksiyon hastalıklardan kızamıkta molar dişler hizasında beyaz Koplik lekeleri hastalığın ikinci günü başlar. Vücuttaki dökün­tüler meydana çıkınca kaybolur. Mikoplazma enfeksiyonları, eritema multiform ve akut vaskulit sendromlarmda (kızıl, toksik şok sendro-mu, Stevens Johnson sendromu) da farinks mukozasında döküntüler görülebilir. Toksik şok sendromunun genellikle tampon kullanı­lan vakalarda (vagina, burun, nazofarinks) ge­liştiği görülmüştür. Vakaların hemen hepsinde ekzotoksin yapan stafilokokus aureus enfeksi­yonuna rastlanmıştır. Hastalarda yüksek ateşe eşlik eden boğaz ağrısı, kusma, terleme ve de­ri döküntüsü bulunur. Farinks yaygın olarak hiperemik görünümdedir. Çok kısa süreli geli­şebilen hipotansiyon, ortostatik senkop ve şok durumları yakından izlenmelidir. Bu hastalık mukokutanöz lenf bezi hastalığına (Kawasaki hastalığı) benzer. Azotemi ve trombositopeni ile karaciğer işlev bozukluğunu gösteren laboratuvar bulguları tanıda önemlidir.

Viral farinks enfeksiyonlarında, semptomatik tedavi yeğlenir. Tahriş edici etkenlerden (sigara, toz, duman) uzaklaşılarak, yerel te­daviyle (poviodlu gargara) hastalık kontrol altına alınabilir.

Streptokokkal enfeksiyonlarda ise ağız yo­luyla ya da parenteral penisilin kullanılabi­lir. Kullanım kolaylığı nedeniyle ağızdan penisilin yarı sentetik penisilin türevleri (amoksisilin, sulbaktam ampisilin, amoksisilin klavulonat, eritromisin) önerilir.

Mantar enfeksiyonlarında en iyi tedavi yolu nistatin kullanılmasıdır. Topikal olarak, klotrimazol ya da sistemik ketokonazol ya da flukonazol kullanılabilir.

Daha çok ağız bakımı bozuk olan kişilerde, okullarda, askeri kamplarda görülen Vincent anjininde genellikle penisilin tercih edilir. Ağız hijyeninin sağlanması tedaviyi kolaylaştırır. Tedaviye metronidazol, ornida-zol gibi antianaerobiklerin eklenmesi de yararlı olur. Mikoplazma enfeksiyonlarında ilk seçenek makrolidlerdir. Toksik şok sendromunda, hipotansiyon, hipovolemi ve şok durumlarının önlenmesi için kaybedilen sıvı ve elektrolitlerin hastaya verilmesi hemen alınması gereken önlemlerdir. Kandan ve boğaz mukozasından alınan örnek gram boyasıyla boyanmak, kültür yapılmalıdır. Beta laktamaza dirençli bir penisilin (sul­baktam ampisilin, amoksisilin klavulonik asit) ya da bir sefalosporin kullanarak teda­viye başlanmalıdır.

Boyunda Kitle Boyun Kitle

Boyunda Kitle, Boyun Kitle, Boyunda Kütle

Boynunda kitleyle başvuran hastanın ilk ola­rak hangi yaş grubunda bulunduğuna bakarak, doğumsal, enflamatuar ve neoplastik hastalık­lar, sırasıyla araştırılabilir. Pediyatrik (15 yaşına kadar) hastalarda en çok enflamatuar kütleler, daha sonra gelişim anomalileri ve doğumsal kütlelere rastlanır. Bu grupta en az neoplastik kütleler bulunur. Genç erişkin (16-40 yaş) grupta da insidans pediyatrik gruptakine ben­zer. Yaşlı erişkin (40 yaş üzeri) hastalarda, ön­cekilerin tersine ilk düşünce daima neoplazma olmalı, daha sonra enflamatuar en sonra da doğumsal kütleler düşünülmelidir.

Tanıda en önemli nokta baş ve boynun gözle­mi ve palpasyonudur. Bu yöntemler, lenf dre­najı ya da gelişim yollarına göre kütlenin yer­leşimini, lezyonun büyüklüğünü ve çevresini saran yapılarla komşuluğunu, pülsasyonun varlığını belirlemede yardımcı olur. Laboratu-var testleri genellikle granulomatöz hastalıklar, enfeksiyon hastalıkları ve veneryel hastalıkla­rın belirlenmesinde yardımcı olabilir. Bu ne­denle, PPD, hemogram, antiHIV, sedimentas-yon, lökosit formülü gibi incelemeler yapılır.

Ultrasonografi kistik ile solid kütleleri birbirin­den ayırt etmede kullanılabilir. Bu yöntemin söz konusu kütleleri ayırt etmedeki doğruluk oranı %90'a yakındır.

Tükrük bezlerindeki lezyonlar için sintigrafi, sialografi ve ultrason tanıda çok değerlidir. Sintigrafi ve sialografi kitlenin bez içindeki ya da dışındaki yerleşimini gösterir. Genel olarak standart grafiler fazla bilgi vermez. Boynun BT taraması, kütlenin hem kistik ya da solid olma özelliğini, hem de yerleşimini gösterebilir.

Doğumsal kütlelerden tiroglossal kist yumu­şak, ağrısız, hareketli bir şişlik olarak belirir. Enfekte olduğunda ağrı, odinofaji ve deride kırmızılık görülür. Dil çıkarıldığında ya da yutkunma sırasında hareket etmesi patognomo-niktir. Brankiyal kistler genellikle boynun yan bölgelerinde, %70'i kistik, gerisi sert doğumsal anomalilerdir. Dermoid kistler lastik ya da ha­mur kıvamında, daima orta hatta yerleşen ağ­rısız kütlelerdir.

Enfeksiyöz kitleler, lenfadenit, toksoplazma, enfeksiyöz mononukleoz, sarkadoz, aktinomikoz, lepra, bruselloz, tularemi, kedi tırmığı hastalığı gibi geniş bir yelpazede sayılabilir.

Çocuk ve genç erişkinlerde enflamatuar kütle­ler sık görülür. Tonsil enfeksiyonu ya da en­feksiyöz mononukleozda adenopati çift yanlı ve çok sayıdadır. Tek yanlı adenopatiler genel­likle diş patolojisi, saçlı deri enfeksiyonları, en­fekte doğumsal kistler sonucu ortaya çıkabilir. Kütlelerin yerleşimine göre bakıldığında orta hatta genellikle tiroid patolojileri, tiroglossal kistler, dermoid kistler, lateral alanlarda bran­kiyal kistler, lenfomalar, tüberküloz adenitler, supraklaviküler bölgede gastrointestinal, geni-toüriner sistemler ve akciğerin birincil tümör­lerinin metastazları, posterior üçgen bölgesin­de ise (sternokleidomastoid kasın arkası) na-zofarinks tümörlerinin metastatik nodları sap­tanabilir.

Lenfoma, lösemi, rabdomiyosarkom ve metas­tatik tümörler boyunda en sık görülen habis tümörlerdir.

Eksizyonel biyopsi ve patoloji incelemesi tanı­da son evreyi oluşturur. Boyundaki kütlenin etiyolojisi belirlenememişse (nedeni belli ol­mayan kütle) aerodigestif yolun endoskopisi yapılmalıdır: Üçlü endoskopi (nazofaringosko-pi, özofagoskopi, bronkoskopi). Lezyon yine belirlenemezse lenfatik drenajın izlediği yola göre üç alandan kör biyopsi yapılmalıdır: fos­sa Rosenmüller çevresi (nazofarinks), dil kökü ve priform sinüs.

Enfeksiyöz kütlelerden toksoplazmosiste sub-febril ateş, halsizlik ve boğaz ağrısıyla birlikte servikal lenfadenopati görülür. Tedavisinde primetamin kullanılır. Brusellozda lenfadeno-patiye ek olarak hepatosplenomegali bulunur. En iyi tedavi seçeneği tetrasiklindir. Enfeksiyöz mononukleozda tedavi genellikle semptomatiktir.

Tüberküloz baş ve boyun enfeksiyonlarının en sık nedenlerindendir. Servikal lenfadenit sık­lıkla atipik mikobakterilerle ortaya çıkar. Yapı­lan çalışmalarda tüberküloz lenfadenitin tanı­sında en değerli testin PPD testi olduğu sap­tanmıştır. Tedavisi pulmoner lezyonlardaki gi­bidir. Kısa süreli kemoterapi genellikle başarı­lıdır. İzoniazit ve rifampisin gibi ilaçlar 12 ay süreyle verilmelidir.

Aktinomikoz, ağrısız, yavaş büyüyen tipik ola­rak mandibula alt kenarında mavimsi şişlik olarak görülür. Sık olarak fistül görülür. Çene osteomiyeliti en sık komplikasyondur. Şüpheli vakalarda kültürler steril ve sürüntü materyel-leri pozitif sonuç vermese bile tedaviye başlan­malıdır. Penisilinle çok başarılı sonuç alınır.

Boyundaki doğumsal anomalilerden hemanji-yomların %96'sı 6 yaşma kadar görülür. Lez-yonların çoğu 7 yaşından sonra kendiliğinden gerilediğinden, bu yaşa kadar herhangi bir gi­rişimde bulunmadan hastayı izlemek gerekir. Brankiyal kistler, tiroglossal kist, lenfanjiyomlar ve dermoid kistler duvarları ve izledikleri yollarla birlikte tam olarak çıkarılmalıdır. (Cer­rahi eksizyon).

Habis ya da selim boyun kütlelerinde cerrahi girişimden önce kesin tanı konmalıdır. Birincil odağı belli olmayan kütlelerde bütün incele­meler yapıldıktan sonra girişimde bulunulma­lıdır. Birincil odağı bulunmayan boyun kütlele­rinde biyopsi sonucu skuamöz hücreli karsi-nom gelirse, boyun diseksiyonu yapılmalı ve saptanamayan olası birincil alana yönelik (dil kökü, priform sinüs, nazofarinks ve tonsil böl­gesi) radyoterapi uygulanmalıdır.

Alerjik Rinit Nedir, Allerjik Rinit Tedavisi

Alerjik rinit, herhangi bir alerjene karşı im­münolojik duyarlılık ve bu alerjenle karşı­laşma sonucu, burun mukozasının rinore ve hapşırmayla beraber olan konjesyonudur. Ailesel yatkınlık olabildiği gibi, öteki alerjik hastalıklarla birlikte olma eğilimi vardır. Ge­nellikle erken yaşlarda başlar (40 yaşından önce). Serum total IgE genellikle 100 Ü/ml'nin üzerindedir ve özgül IgE düzeyi de artmıştır (RAST ile).

Sabah hapşırmalarıyla birlikte, burun akıntı­sı, burun tıkanıklığı, göz, geniz ve damakta kaşıntı yakınmaları bulunan hastanın öykü­sünde, hastalığın ortaya çıktığı mevsim, yer, çevredeki toz ve polenlerle ilişkisi araştırılmalıdır.

Alt göz kapağındaki pigmentasyon (oksijen-lenmesi bozuk venöz kanın orbita içine gi­rip, hemosiderinin zamanla burada birikme­si sonucu), Dennie-Morgan çizgileri, farklı uzunlukta ipeksi kirpikler, burun delikleri çevresinde sürekli nemlilik ve maserasyon başlıca bulgulardır.

Tanıya yardımcı olacak testler, deri testleri ve laboratuvar incelemeleridir. Deri testleri, deri altında oluşan reaksiyonu gözlemeye dayandığından yalancı yanıtlar görülebilir. PRİST testi (Paper radioimmunosorbent test) IgE düzeyini ölçmeye, RAST (radioal-lergosorbent test) ise özgül bir antijene kar­şı oluşan IgE düzeyini ölçmeye dayanır.

Burun sekresyonları toplanarak yayması ya­pıldıktan sonra Giemsa-Wright boyasıyla boyanır. Daha sonra eozinofil miktarına ba­kılır. Burun provokasyon testlerinde, bur­nun özgül ve özgül olmayan uyaranlara ya­nıt verip vermediği kontrol edilir. Özgül ol­mayan testlerde metakolin ve histamin gibi maddeler kullanılır. Araştırma amacıyla da, burun lavajmdan alman sekresyonda çeşitli medyatörler ve markerler bakılabilmektedir. Burun tıkanıklığı ve kaşıntıya neden olabi­lecek öteki patolojilerin dışlanması amacıy­la, hemogram, gaitada parazit ve burnun, paranazal sinüslerin röntgen incelemeleri­nin de yapılması gerekir.

Hastanın tedaviye uyumu, mali durumu, ge­nel sağlık durumu ve tedavinin maliyeti açı­sından her hasta ayrı olarak ele alınmalıdır. Tedavide ilk adım hasta ile iyi bir ilişki ku­rarak, hastanın sorularını yanıtlamak ve hastalık ile tedavi konusunda hastayı aydın­latmaktır. Alenen maddeden uzaklaşmak te­davide en önemli basamaktır. Evlerin düz­gün, kolay yıkanabilen yüzeylerden oluş­ması, oyuncak, kitap, kasetlerin kapalı yer­de saklanması, sentetik yastıkların kullanıl­ması, varsa ev hayvanlarının uzaklaştırılma­sı gerekir.

Alerjik rinit enflamatuar bir hastalık oldu­ğundan düzenli olarak antienflamatuar te­davi uygulanmalıdır. Bu amaçla steroidler ile sodyum kromoglikat ve nedokromil sod­yum kullanılabilir. Kortikosteroidlerden sprey şeklinde beklometazon dipropiyonat, budesonid, flunisolid en sık kullanılanlardır. Bunlar bazen kanama, kabuklanma yapabi­lir. Çok ender olarak da septum perforasyo-nu olasılığı vardır. Sodyum kromoglikat ste-roidlere göre daha zayıf, ancak antihistaminiklere eşit etkili, yan etkisi pratik olarak bulunmayan bir ilaç grubudur. Bu nedenle çocuklarda ilk seçenek olabilir. Günde 4 defa (en azından) kullanıldığında etkin ol­ması bir eksikliğidir. Bu ilacın türevi olan nedokromil sodyumunun daha etkili olduğu belirlenmiştir. Antihistaminikler H1 re­septör antagonisti olarak etki gösterirler. Kaşıntı, göz belirtileri ve hapşırığı azaltırlar ancak burun tıkanıklığına çok az etkilidirler. İlk kuşak klasik antihistaminiklerin (klorfe-niramin, triptolidin) sedatif ve antikolinerjik etkilerine karşın ikinci kuşakta (astemizol, terfenadin, loratadin) söz konusu yan etki­ler çok azalmıştır. Belirtilere yönelik tedavi­de dekonjestan sempatomimetikler (ksilo-metazolin, oksimetazolin) ve antikolinerjik-ler (ipratropium) kullanılabilir.

Söz konusu ilaçların yan etkileri oldukça fazla olduğun­dan, sürekli kullanılmamaları gerekir. Hipo-sensitizasyon, alerjene maruz kalmaya de­vam eden kişilerde (deri testi ve RAST [+]), öteki tedavilere yanıt alınamadığında uygu­lanır. Immunoterapide etki 6-20 hafta sonra başlar ve tedavi ortalama 3 yıl sürer. Bu te­davinin yalnızca hastane koşullarında uygu­lanması gerekir çünkü anaflaksiye kadar va­rabilen alerjik reaksiyonların görülmesi ola­sıdır.

Baş Dönmesi Sebepleri, Ani Baş Dönmesi, Baş Dönmesi Tedavisi

Baş dönmesi anatomik olarak vestibüler sis­temi (semisirküler kanallar ve otolitler, seki­zinci sinir, beyin sapının vestibüler çekir­dekleri, serebellar ve serebral bağlantılar) doğrudan ya da bu sistemle derin duyu yol­ları ve gözler arasındaki ilişkileri herhangi bir düzeyde etkileyen birbirinden çok fark­lı etiyolojilerden kaynaklanabilir.

Baş dönmesi yakınmasıyla başvuran hasta­dan önce yakınmasını tanımlaması istenir. Hastalar baş dönmesi olarak, başta hafiflik hissi (presenkop), arkadan itilme hissi, ba­şın içinde dönme yuvarlanma (psikolojik), baş dönmesiyle birlikte mide bulantısı, so­ğuk terleme, esneme (araç tutması, hipogli­semi), ayakta dururken ve yürürken denge­sizlik hissi (dengesizlik= dizekilibrium) gibi tanımlamalarda bulunabilir. Gerçek vertigo, yalnızca kişinin ya da çevresinin dönmesi şeklindeki hareketi algılama farklılaşmasıdır (hareket ile ilgili yanılsama). Yakınmanın özellikleri belirlenmelidir (akut bir atak, tekrarlayan ataklardan biri, kronik bir baş dönmesi ya da dengesizlik). Ortaya çıkış şekli ve hareketle ilişkisi de önemlidir. Ken­diliğinden ortaya çıkan baş dönmesi neden­leri vestibüler nörinit, multipl skleroz, Meniere, pozisyonel baş dönmesi nedenleri ise benign paroksimal pozisyonel vertigo (BPPV) ve posterior fossa tümörleridir.

Vertigo nedenleri; a) periferik vestibüler (la­birentle ilgili) hastalıklar, b) multipl skleroz tümörler, enfarktüslerin ya da abselerin neden olduğu merkezi vestibüler hastalıklar ve c) vestibüler sistemi etkileyen ilaçlar, anemi, hipoglisemi, hipotansiyon viral en­feksiyonlar, sifilis ve kolesteatomlu destrük-tif orta kulak hastalıklarının yol açtığı labi­rent duvarının erozyona uğraması şeklinde de sınıflanabilir. Periferik vestibüler hasta­lıkların en sık görülenleri Meniere hastalığı ve BPPV, ani vestibüler yetersizlik, vasküler bozukluklar gibi endolenfatik hidropsun öteki tipleridir. Vertigo vakalarının yaklaşık %75'i bu nedenlere bağlıdır.

Hasta, sistemik (AKŞ, nabız, kardiyak ve servikal arterlerin oskültasyonu), KBB (işit­me, nistagmus, Hallpike-Dix manevrası ve fistül testi) ve nörolojik (serebellar bulgular) açıdan incelenmelidir. Laboratuvar incele­meleri ise tam kan sayımı, sedimentasyon, FTA-ABS, RF, ANA gibi hematolojik araştır­maların yanında, odiometri, elektronistag-mografi (ENG), beyin sapı uyarılmış yanıt odiometrisi (BERA), platform postürografi, BT taramaları, arka fossa açısından MR, is-kemik durumlarda da EKG, EKO ya da an-jiyografiyi kapsamalıdır.

Otitis media, benign paroksismal pozisyo­nel vertigo ve migren çocuklarda vertigo-nun en sık karşılaşılan nedenleri olduğun­dan, çocuklardaki vertigonun değerlendiril­mesi erişkinlerdekinden farklı bir yaklaşım gerektirir. Elektroensefalografi çocuklarda nöbetlerin dışlanmasında önemlidir.

Nedeni ne olursa olsun, şiddetli baş dönme­si nöbetlerinde yatak istirahati gereklidir. Nedene yönelik tedavinin yanında sempto-matik tedaviye de başlanmalıdır. İleri araş­tırmalara ve tedaviye gerek olmadığına ka­rar verilmişse, bu ileri derecede rahatsız edici belirtinin ciddi bir hastalığa bağlı ol­madığı anlatılarak hasta rahatlatılmalıdır. Belirtiler, proklorperazin, sinnarazin, beta-histin, difenhidramin ve başka antihistaminikler gibi sedatiflerle hafîfletilebildiği gibi, diazepamdan da yararlanılabilir. Akut baş dönmesi yakınmasında mümkün olan en kı­sa sürede semptomatik tedavi kesilmeli ve vestibüler egzersizlere başlanmalıdır. Vesti­büler sistem komissüral yollar aracılığıyla birkaç gün içinde kendisini toparlamakta ancak vestibüler baskılama sağlayan semp­tomatik tedavi bunu yavaşlatabilmektedir. En sık rastlanılan vertigo nedeni olan be-nign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) genellikle bir yöne doğru yapılan baş hare­ketleri sırasında örneğin yatakta dönerken ya da yukarı bakarken ortaya çıkar. Nöbet­ler genellikle birkaç saniye sürer ve birkaç hafta içinde kaybolur. Tedavisinde Epley manevrası yararlıdır.

İşitme kaybı ve kulak çınlamasının eşlik et­tiği, genellikle rotatuar olan, şiddetli parok­sismal vertigo nöbetleriyle tanımlanan Meniere hastalığında, iç kulaktaki endolenf kontrolü bozulmuştur. Endolenf hastalıkla­rında vasküler nedenler olduğunu gösteren bazı kanıtlar vardır. Bu yüzden vazodilata-tör ilaçlar yararlı olabilir. Peptik ülser gibi kontrendikasyonlar yoksa, 3x8 mg betahis-tin hidroklorür verilebilir. Yüzde kızarıklığa yol açacak dozda nikotinik asid de kullanı­labilir. Meniere hastalığında elektrolit den­gesizliğinin de rol oynadığını gösteren bazı veriler vardır. Bu verilere dayanarak tuzsuz diyetle birlikte furosemid ya da hidrokloro-tiyazid gibi bir diüretiğin verilmesi yararlı olabilir. Hasta rahatlamıyorsa ya da tıbbi te­davi yeterli olmuyorsa, ameliyata başvuru­lur. Endolenfatik kese dekompresyonu ve vestibüler nörektomi gibi konservatif ameli­yatlar ve labirentektomi ya da membranöz labirentin bütünüyle tahrip edildiği girişim­ler uygulanabilir.

Kolesteatomun yaptığı orta kulak erozyo­nundan kuşkulanıldığında orta kulağın cer­rahi eksplorasyonu yapılmalıdır. Travma so­nucu labirent membranı yırtılmasından kuşkulanılıyorsa, olası perilenf fistülünün kapa­tılması için orta kulak cerrahi olarak açılıp incelenmelidir.

Baş Boyun Kanseri, Baş Kanseri ve Boyun Kanserinde Kemoterapi

Baş boyun kanserlerinde tedavi kanserin eradikasyonu, yeterli fizyolojik işlevin sür­dürülmesi ve kabul edilebilir bir kozmetik görünümün sağlanmasını hedeflemektedir. Hastanın yaşama kazandırılmasını amaçla­yan bu hedefler kulak burun boğaz, plastik cerrahi, radyasyon onkoloğu, medikal on-kolog, patolog, radyolog, diş hekimi, bes­lenme uzmanı, onkoloji hemşireliği ve psi-kososyal hizmet uzmanlarının yer aldığı çok disiplinli bir tedavi ekibinin uyum içinde ça­lışması ile gerçekleştirilebilir. Küratif tedavi­nin başlıca modaliteleri cerrahi ve radyote­rapi olup, kemoterapinin de bazı koşullarda potansiyel etkisi gösterilmiştir.

Baş boyun kanserlerinde kemoterapi, me-tastatik hastalıkta ya da daha önce cerrahi ve radyoterapi alan ancak lokal yineleme gösteren hastalarda standart tedavi biçimi olarak kabul edilmektedir. Hematojen me­tastaz riski yüksek olan lokal ileri hastalıkta ise (T3-T4, N2-N3) cerrahi ve/ya da radyote­rapiye adjuvan olarak kemoterapi verilmesi­nin lokal kontrolü artırıcı ve mikrometastazları önleyici etki gösterebileceği düşünül­mekte ve bu konudaki deneysel klinik ça­lışmalar devam etmektedir. Baş boyun kan­serlerinde düşük riskli (operabl, cerrahi sı­nır temiz, N0-Nj, kapsül dışı uzanım olma­yan) hastalığın tedavisinde cerrahi ve/ya da radyoterapi yeterli olup, kemoterapinin yeri yoktur.

Yineleyen ya da metastatik hastalık: Kemoterapi ile yapılan çalışmalarda tek ilaç uygulamaları ile başta metotreksat, sisplatin ve 5-florourasil olmak üzere bleomisin, sik-lofosfamit, vinblastin, doksorubisin, ifosfamit, karboplastin ve yakın zamanda pakli-taksel, doketaksel, gemsitabin gibi ilaçlarla kısa süreli yanıtlar elde edilmiştir. Bu ilaçla­rın kombinasyonları ile daha yüksek yanıt oranları bildirilmesine karşın, tam yanıt oranları düşük ve yanıt süreleri 2-6 ay kadar kısa bulunmuştur. Yapılan çalışmalar sispla-tinli kombinasyonların tek ilaçlı tedavilere ve öteki ilaç kombinasyonlarına göre daha etkili olduğunu göstermiştir. Ancak en iyi sonuç alman sisplatin ve infüzyon 5-floro­urasil tedavisi ile bile bir yıllık yaşam oranı %20 ve ortalama sağkalım süresi yaklaşık 6 ay olup, yineleyen ve metastatik hastalarda daha etkin tedavi modellerine gereksinim vardır.
Sitokinler (interferon a ve g, interlökin-2), retinoik asit, levamizol ve BCG ile yapılan biyolojik tedavi çalışmaları, bu ajanların tek başlarına, birbirleri ile kombine ya da ke­moterapi veya radyoterapi ile birlikte kulla­nılmalarının da önemli bir yarar sağlamadı­ğını ortaya koymuştur.

Lokal ileri hastalık: Lokorejional yineleme ve uzak metastaz riski yüksek olan lokal ile­ri hastalarda, henüz standart tedavi modeli olmasa da kemoterapi, cerrahi ve/ya da radyoterapiden önce (indüksiyon, neoadju-van), cerrahi ve/ya da radyoterapiden sonra (adjuvan), radyoterapi ile aynı zamanda (konkomitan/simultane) ve radyoterapi ile dönüşümlü (alterne) biçimde deneysel ça­lışmalar da yer almaktadır. Cerrahi ve rad­yoterapiden sonra lezyon bölgesinde geli­şen damarsal yapı değişikliklerinin, ayrıca radyoterapi sonrası gelişen mukozit ve bes­lenme bozukluklarının adjuvan kemoterapi başarısını olumsuz etkilediği düşünülerek neoadjuvan ya da indüksiyon kemoterapi uygulamaları başlatılmıştır. Sispatin, 5-floro-urasil, bleomisin, metotreksat, epirubisin ve vinkristinin ikili-üçlü kombinasyonlarının kullanıldığı protokollerle tam yanıt alınan vakalarda yaşam süresinin uzadığını bildi­ren çalışmalar olmasına karşın, indüksiyon tedavisine yanıt oranının sağkalım sonuçla­rını etkilemediğini bildiren çalışmalar da vardır. Daha önce tedavi görmemiş hastalar­da en etkili indüksiyon rejimi sisplatin (100-120 mg/m2 1. gün) ve 5-florourasil (1000 mg/m2/gün devamlı infüzyon 1-5 gün) ol­duğu bildirilmekte ve birçok çalışmada or­talama yanıt oranı %85, tam yanıt oranı %40 olarak raporlanmaktadır. En iyi yanıt larinks ve nazofarinks primerli hastalarda olup oral kanserlerde yanıt oranı düşüktür.

Lokal ileri nazofarinks karsinomlu hastalar­da Uluslararası Nazofarinks Çalışma Grubu'nun yaptığı randomize bir çalışmada 3 kür bleomisin, sisplatin ve epirubisinden oluşan neoadjuvan tedavi ile sağkalım avantajı gösterilememekle birlikte kemote­rapi almayan hastalara göre progresyonsuz sağkalım anlamlı olarak yüksek bulunmuş­tur. Başka bazı çalışmalar da indiferansiye nazofarinks kanserlerinin kemoterapiye du­yarlı olduklarını destekler özelliktedirler.

Baş boyun kanserlerinde genel olarak ran­domize çalışmalarla indüksiyon tedavisinin sağkalım oranlarını artırmadığı gösterilmiş olmakla birlikte, uzak metastazların azaldığı bildirilmektedir. Özellikle larinks ve hipofa-rinks primerli vakalarda organ koruyucu özelliği nedeni ile de indüksiyon tedavili re­jimler tercih edilmektedir.


Cerrahi sonrası kemoterapi ve radyoterapi uygulamalarının hangi sırayı izleyeceği ko­nusundaki deneyimler henüz yeterli düzey­de değildir. Çok merkezli randomize bir ça­lışma, cerrahi sonrası adjuvan kemoterapi (sisplatin ve 5-florourasil)+radyoterapi ile tek başına adjuvan radyoterapinin yaşam oranı ve lokoregional kontrol açısından farklı olmadığını ortaya koymuştur (4 yıllık yaşam oranı cerrahi sonrası radyoterapi alan grupta %44, kemoterapi ve radyoterapi uy­gulanan vakalarda ise %48 olarak bildiril­miştir). Bu çalışmada cerrahi sınır açısından riski olan vakalarda (5 mm'den daha yakın cerrahi sınır, cerrahi sınırda karsinoma insi-tu ve kapsül dışı nodal uzanım) adjuvan ke­moterapi ve radyoterapinin birlikte kullanıl­masının lokoregional kontrol ve yaşam ora­nını artırdığı raporlanmıştır. Lokal ileri has­talarda tek başına cerrahi ya da cerrahi son­rası bir yıl süreli kemoterapinin (tegefur ve urasil) etkinliğini araştıran bir başka rando­mize çalışmada kemoterapi eklenmesinin yararı gösterilememiştir.

Cerrahi sonrası radyoterapi ve kemoterapi (sisplatin, bleomisin ve metotreksat) ya da cerrahi sonrası sadece radyoterapi alan has­taların karşılaştırıldığı bir diğer çalışmada kemoterapi alan grupta yaşam oranı daha düşük, uzak metastaz daha fazla ancak lo-korejional hastalık kontrolü daha iyi bulun­muştur.

Çocuk çağı indiferansiye nazofarinks karsi-nomlu vakalarda randomize olmayan retrospektif bir çalışmada yıllar içinde tek mer­kezde uygulanan üç ayrı tedavi şeklinin (radyoterapi/radyoterapi+kemoterapi/keoterapi+radyoterapi) sağkalım açısından fark göstermediği ve tüm hastalar için 10 yıllık yaşam oranının %52 olduğu raporlanmıştır.

Baş boyun kanserlerinde kemoterapinin eş­lik ettiği bir başka kombine tedavi şekli kemoterapi ve radyoterapinin aynı zamanda kullanıldığı konkomitan/simultane tedavi­lerdir. Cerrahi sonrası uygulanan radyotera­pi sırasında radyoduyarlaştırıcı özelliklerin­den dolayı haftada bir ya da üç haftada bir genellikle infüzyonlar şeklinde verilen sisplatin, hidroksiüre, mitomisin, 5-florourasil, metotreksat, paklitaksel ve bleomisin gibi ilaçlarla lokoregional kontrol artırılarak uzak metastazların azaltılması ve yaşam oranlarının artırılması amaçlanmaktadır. Özellikle rezektabl lokal ileri hastalarda ümit vaat eden bir tedavi yaklaşımı olan bu uygulamalarda mukozit, nötropeni ve en­feksiyon gibi akut toksik etkilerin yüksek olduğu ve zaman zaman tedaviye ara ver­mek gerektiği bildirilmektedir.

Koruyucu İlaç Tedavisi (Kemoprevansiyon).

Baş boyun kanserli hastalarda birden çok premalign oral lezyonların ve ikinci primer tümörlerin ortaya çıkması diğer kanser tip­lerine göre daha sık karşılaşılan bir durum­dur. Saha kanserleşmesi olarak da tanımla­nan bu çok basamaklı epiteliyal transfor­masyonda p53 mutasyonları başta olmak üzere 3p, 9p, 11q, 13q kromozom bölgele­rindeki gen kayıplarının rol aldığı bildiril­mektedir.

Önceden tedavi görmüş baş boyun kanser­li hastalarda ortaya çıkan ikinci kanserlerin bu hastalardaki yıllık mortalite oranlarını %6-8 oranında artırdığı ve bu hastalarda ko­ruyucu tedavilerin geliştirilmesine gereksi­nim olduğu bildirilmektedir. Gerek lökopla-ki gibi premalign lezyonların tedavisi, ge­rekse ikinci kanserlerin önlenmesinde 13-cisretinoik asit (izotretionin) başta olmak üzere sistemik vitamin A deriveleri kullanıl­maktadır. Kısa süreli indüksiyon ya da uzun süreli düşük doz idame 13-cisretinoik asit tedavisi alan (0.5-2 mg/kg/gün doz) prema­lign lezyonlu hastalarda tedavi almayan hastalardan farklı olarak displazilerin histo­lojik olarak düzeldiği randomize çalışmalar­la gösterilmiştir. İkinci malignitelerin önlen­mesi için yapılan randomize çalışmalarda da bir yıl süre ile retinoik asit uygulanan va­kalarda (100 mg/m2/gün) plasebo uygula­nan vakalara göre ikinci malignite görülme oranı anlamlı olarak düşük bulunmuştur (%4'e karşılık %24, p=0.005). Özellikle cer­rahi ve/ya da radyoterapi ile remisyon du­rumu sağlayan erken evre oral kavite, farinks ve larinks skuamöz hücreli kanserler­de ikinci kanserlerin önlenmesi amacı ile çok merkezli retinoik asit çalışmaları devam etmektedir. Bu tedavinin en sık görülen yan etkileri keilitis, yüzde eritem, deri kuruluğu, deride soyulma ve konjoktivit olup doz azaltılması ile bu yan etkilerin azaldığı bildi­rilmektedir.

Akut Otitis Media Nedir, Kronik Otitis Media Tedavisi

Akut süpüratif otitis media (ASOM) çocuk­larda, 2-7 yaş arasında sık görülür. Kızamık ve kızıla genellikle eşlik eder. Çocuklarda, ateş, kulak ağrısı, halsizlik ve bazen ishal, kusma bulunur. Sağlam bir kulak zarı arka­sında pürülan olmayan sıvı birikimiyle ta­nımlanan efüzyonlu otitis media'da (eksüdatif, sekretuar, seröz otitis media adlarıyla da anılır) hastada ağrı, ateş gibi bulgular bu­lunmaz yalnızca iletim tipi bir işitme kaybı vardır.

Birçok vakada otitis media nazofarinksteki enfeksiyona ikincil olarak ortaya çıkar. Östaki borusunun faringeal bölümünün hiperemi ve ödemiyle başlayan hastalık submu-kozada lenfoid hiperplaziyle devam eder. Vakaların %90'ında B hemolitik streptokok­lar sorumludur. Pnömokoklar ve stafilokok-lar öteki etkenlerdir. Bebeklerde hemofilus influenza, yenidoğanda E. coli enfeksiyon­larına rastlanır. Bebeklerde süpüratif otitis media ateş ve meninks iritasyonu belirtile­riyle ortaya çıkabilir. Sırtüstü sütle besleme hazırlayıcı etmendir. Bazı bebeklerde gastroenterit görülür. Bu çocuklarda kulak zarı gri renktedir ve kabarık olmayabilir. Dö-küntülü hastalıklarda (kızıl, kızamık, difteri) kulak zarı üzerinde hemorajik büller görü­lür. Otoskopik muayenede akut süpüratif otitis mediada kulak zarında damarlar ge­nişlemiş, bütün kulak zarı kızarmış ve matlaşmıştır. Perforasyon öncesi zar üzerinde beyaz eksüdalar görülür. Perforasyondan sonra ise seröz, kanlı ya da mukopürülan bir akıntı izlenir, işitme kaybı iletim tipinde-dir. Kulaktaki ağrı perforasyondan sonra ge­çer. Efüzyonlu otitis mediada (EOM) da ile­tim tipi bir işitme kaybı saptanır. Kulak zarı mat ve çökmüştür; manubrium mallei belir­gindir. Işık refleksi gözlenmez. Sıvı ışığı da­ha çok emdiğinden kulak zarı rengi mavi ya da sarımsıdır. Timpanometride düz eğri gö­rülür. Erişkinde seröz otitis media ile karşı­laşıldığında Östaki tüpü tıkanıklığına yol açan nazofarinks tümöründen şüphelenil-meli ve nazofarinks muayenesiyle birlikte belirgin tümör saptanamazsa kör biyopsi alınmalıdır.

Akut nekrotizan otitis media (ANOM), orta kulak, kulak zarı ve kemikçiklerde geniş harabiyet yapan ağır seyirli bir hastalıktır. Çocuklarda görülür ve kızıl, kızamık, influ-enzanm komplikasyonudur. B hemolitik streptokoklar etken mikroorganizmadır. Ke­mikçiklerde erime, ince pürülan ve kokulu bir akıntıyla orta kulakta granülasyon doku­su mevcuttur. Seröz otitis mediada en önemli bulgu iletim tipi işitme kaybıdır. Ös­taki tüpü tıkanıklığı, iyileşmemiş akut süpü­ratif otitis media, alerji ile yarık damak gibi anatomik bozukluklar etiyolojide yer alır.
Süpüratif otitis media genellikle streptokok­lar ya da Hemofilus influenzaya bağlı oldu­ğundan enfeksiyonun her evresinde söz ko­nusu etmenlere yönelik antibiyotikler kulla­nılmalıdır (ampisilin, amoksisilin, sulbak-tam ampisilin, amoksisilin klavulonik asit, sefalosporinler). Hastanın rahatlaması için de belirtilere yönelik tedavi uygulanmalıdır (istirahat, analjezik, sedasyon). Dekonjes-tanlar, hastalıkla birlikte bulunan rinit ve rinosinüzitlere yönelik olarak kullanılabilir. Antibiyotik almalarına karşın belirtilerin ağırlaşarak sürdüğü ve toksik belirtilerle komplikasyonların görüldüğü çocuklarda parasentez yapılmalıdır.

İki haftalık antibiyotik tedavisine istenilen yanıt alınamadığında antibiyotik değiştirile­rek tedavi sürdürülmelidir. Perforasyon bu­lunmamasına karşın enfeksiyon bulguların­da değişme olmazsa miringotomi yapılıp tüp takılabilir. Bu konuda hastanın işitme kaybı karar aşamasında yardımcı olabilir. Düzelmeyen akut otitis mediada kistik fibroz, rinosinüzit, alerji ve bağışıklık yetersiz­likleri akla gelmelidir. Yineleyen ve inatçı otitis mediada cerrahi tedavi düşünülmeli­dir. Adenoid hipertrofisi araştırılmalı gere­kirse adenoidektomi yapılmalı ve son aşa­mada mastoidektomi planlanmalıdır.

Seröz otitis mediada tedavi yönteminin se­çimi çok tartışmalıdır. Bazı yazarlar, hastalığın enfeksiyon etkenlerine bağlı olarak ge­liştiğini kabul ettiklerinden (Hemofilus influenza) üç hafta süreyle (bazen daha da uzun süre) antibiyotik tedavisini önermek­tedir. Öte yandan hastalığı hazırlayan et­menler incelenerek ortadan kaldırılmalıdır (Alerji, adenoid hipertrofisi ve submüköz damak yarığı gibi anatomik bozukluklar). Antihistaminik ve dekonjestanlann yararı tartışmalıdır.

Sıvının kaybolmadığı durumlarda cerrahi te­davi gerekir. Miringotomiyle sıvı boşaltılır. Orta kulaktan gelen sıvının yoğunluğuna göre karar verilerek gerekirse (özellikle glue ear durumunda) ventilasyon tüpü takı­larak ortalama altı ay beklenir. Tüp hastalı­ğın yinelemesi nedeniyle birkaç kez uygu­lanabilir. Ender olarak bütün bu girişimlere karşın başarılı sonuç alınamadığında koıtikal mastoidektomi gerekebilir.

Akut Solunum Yolu Tikanmasi

Akut Solunum Yolu Tıkanıklığı, Solunum Yolunun Tıkanması

Bebek ve çocukların erişkinlere göre daha küçük ve dar olan larinks ve trakealarının tı­kanması hem daha kolay hem de tehlikeli­dir. Yenidoğanda en sık nedenler doğumsal anormalliklerdir. Larinks stenozu, çift yanlı vokal kord paralizisi, doğumsal subglottik stenoz, larinks perdesi (web), koanal atrezi gibi durumlarda hızla hasta değerlendiril­meli ve gerekli girişim yapılmalıdır. Muaye­ne genel anestezi altında dikkatle yapılma­lıdır (direkt laringoskopi, burun nazofarinks endoskopisi). Çift yanlı kord paralizisi nor­mal yenidoğanda görülebileceği gibi, me-ningosel, hidrosefali ya da Arnold Chiari malformasyonuyla doğum travması olan ço­cuklarda da görülebilir. Tek yanlı paralizi daha çok sol yandadır. Yenidoğanda ağız boşluğu muayenesi de unutulmamalıdır. Daha büyük çocuklarda önce yabancı cisim düşünülmelidir. Daha sonra enfeksiyonlar değerlendirilmelidir.

Akut laringotrakero-bronşit genellikle beş yaşın altındaki çocuk­larda, paraenfluenza, adenovirüs, kızamık virüsünün neden olduğu bir hastalıktır. Ge­nellikle ikincil bakteriyel enfeksiyonlar ek­lenir. Solunum yolunun daralmasıyla trakea ve bronşlara sızan koyu kıvamlı yapışkan eksüdaya bağlı olarak solunum yolu tıka­nıklığı ortaya çıkar. Epiglottit Hemofilus Enfluenza tip B'nin neden olduğu, larinks yapılarında (özellikle epiglotta) yerel ödem oluşturan bir enfeksiyondur. Muayene mut­laka ameliyathane koşullarında yapılmalıdır. Çünkü dil basacağının uyaracağı refleks la-ringospazmla tam bir tıkanıklık ortaya çıka­bilir. Lateral boyun grafileri tanıda yararlı olabilir. Erişkinlerde solunum yolu tıkanıklı­ğı, yaygın büyük tümörler, çift yanlı laringe-al sinir felci, yabancı cisim inhalasyonu (as-pirasyon sonucu solunum yoluna kaçan ye­mek parçaları), membranöz larinjit, difteri, perikondrit gibi enfeksiyon hastalıkları, an-jiyonörotik ödem ve travmalar sonucu geli­şebilir.

Membranlı larinjit, streptokoklar, psödomo-nas auriginosa ya da spiroketler tarafından oluşturulur ve difteriden farklı olarak özel­likle subglottis bölgesinde görülür. Akut la-ringeal perikondrit ise, larinks kıkırdakları­nın perikondriumunun enfeksiyonudur ve travma, radyoterapi ya da tifoya ikincil ola­rak gelişir. En sık tiroid kıkırdak tutulur. Yutma ve konuşmayla artan ağrı en önemli belirtilerden biridir.

Anjiyonörotik ödemin alerjik ve kalıtsal şe­killeri vardır. Genellikle yiyecekler, ilaçlar ve inhale edilen tahriş edici maddelere bağ­lıdır. Kalıtsal anjiyonörotik ödemde Cl este-raz inhibitör proteini eksiktir. Vücudun öte­ki bölgelerinde de ödem saptanır.

Akut solunum yolu tıkanıklığında, her şey­den önce başlıca amaç solunum yolunun açılmasıdır. Hekim gerçekleştireceği işlem konusunda deneyimli olmalı ve hızla kara­rını vermelidir. Entübasyon, koniotomi (kri-kotirotomi) ve trakeotomi yöntemlerinin se­çiminde, durumun aciliyeti, hastanın yaşı ve eldeki aygıt olanakları göz önüne alınmalı­dır.

Acil trakeotomi özellikle çocuklarda zor bir girişimdir. Önce entübasyon tüpü yerleştiril­diğinde, gevşek olan çocuk trakeası sabit-lenmiş olur ve işlem kolayca yapılabilir. Laringoskop yoluyla entübasyon yapılması bronkoskop için de bir giriş yolu sağlayabi­lir.

Acil ve uzun süreli entübasyonun çok sayı­da komplikasyonu vardır ve endotrakeal tüp yerleştirilmesi girişimi başarılı olamazsa hasta kaybedilebilir. Hava yoluna hızla krikotiroid membrandan girilebilir (konioto­mi), çünkü bu bölge yüzeyseldir ve kolayca belirlenebilir. Krikotirotominin de subglottik stenoza yol açma insidansı yüksek olduğun­dan, en güvenilir yol olarak trakeotomi kal­maktadır. Üst solunum yolu tıkanıklığında, hastada istirahatte stridor, huzursuzluk var­sa nabız sayısı artmışsa, hasta sırtüstü yata­mıyor ve yardımcı solunum kaslarını kulla­nıyorsa trakeotomi düşünülmelidir. Solu­num güçlüğü olan hastada seri ölçümlerde vital kapasite normal değerin %25'ine düş­müşse trakeotomi endikasyonu vardır.

Doğumsal solunum yolu anormalliklerinde, önce entübasyon ya da bronkoskopi dene­nebilir. Normal yenidoğanlar zorunlu olarak burundan soluduklarından, ağız solunumu­nu öğrenmeleri en az 3 hafta sonra olur. Bu nedenle koanal atrezi gibi durumlarda dik­katli olmak gerekir.

Enfeksiyon durumlarında (epiglotit, larin-gotrakeobronşit, difteri) önce solunum yo­lunu trakeotomiyle güvence altına alıp, da­ha sonra etkene yönelik tedavi (antibiyote-rapi) uygulamak gerekir. Yabancı cisim in-halasyonunda önce Heimlich manevrası uy­gulanır. Hava yolunun tam olarak tıkanma­dığı düşünülüyorsa krikotirotomi uygulana­bilir, ancak tam tıkanıklık durumlarında hız­la trakeotomi yapılmalıdır.

Alerjik ödem durumunda trakeotomiye giri­şim için hazır olunarak, epinefrin ve korti-kosteroidler uygulanıp, hasta izlenmelidir. Kalıtsal anjiyonörotik ödemde kullanılabi­len epsilon aminokoproik asidin yan etkile­ri oldukça fazladır.

Büyük kütleli neoplazilerde tümör solunum yolu tıkanıklığına yol açabilecek düzeydeyse nihai ameliyattan önce tümörü küçültücü girişimler yapılabilir ya da trakeotomi açılır. Ancak larinks kanseri gibi bir durumda ameliyat öncesi trakeotomiyle ameliyat ara­sında 24 saatten daha uzun bir sürenin geç­memesine özen gösterilmelidir. Bu süre uzadığında peristomal nüks oranlan art­maktadır.

Akut Sinuzit Kronik Sinuzit Tedavisi

Akut Sinüzit, Kronik Sinüzit Tedavisi

Baş ağrısı, burun tıkanıklığı, polipozis, bu­rundan patolojik sekresyonlar ya da postna-zal akıntı gibi klasik kronik yineleyen sinüzit belirtileri yanında sinüs mikozları, mukoseller ve sinobronşiyal sendrom gibi ikincil belirti­ler de saptanabilir. Standart sinüs grafileri bir­çok vakada normal bulunduğundan başlan­gıçta hastalıklı etmoid kompleksiyle bağlantı­sı düşünülmeyen belirtilere de dikkat etmek gerekir. Bunlar anosmi, epifora, kaynağı be­lirsiz baş ağrısı, nöralji tarzı belirtilerdir.

Ağrı kronik enfeksiyonlarda sık görülen bir belirti değildir. Akut alevlenmeler sırasında ortaya çıkar. Paranazal sinüs hastalıklarının tuba işlevini dolayısıyla orta kulağı etkileye­rek işitme kaybına yol açtığı bilinmektedir. Enfekte ya da aşırı mukus doğrudan tuba ori-fisi üzerinden taşınarak tıkanıklığa neden olur ve orta kulakta asandan enfeksiyon orta­ya çıkar. Normal görünen burun ve paranazal sinüslerle birlikte tuba işlev bozukluğu belir­lendiğinde, tanımlanmamış etmoid hastalığın­dan kuşkulanılmalıdır. Bu durum yalnızca or­ta kulağın tekrarlayan havalanma bozuklukla­rı ve sonuçta seröz otite değil aynı zamanda tinnitusa da neden olabilir.
Ender görülen bir belirti de kronik postnazal akıntıya bağlı reaktif hiperemi sonucu gelişen ses kısıklığıdır. Anosminin kronik vakalarda olfaktor sinirin terminal dallarının dejeneras­yonuna bağlı olabileceği de ileri sürülmüştür.

Kronik sinüzitli hastalarda yapılan bakteriyo­lojik çalışmalarda anaerob bakterilerin önem­li bir rol oynadığı görülmektedir. En sık izole edilen anaerob bakteri Veillanella, Peptokok-kus ve Korinebakterium Aknes'tir. Bakteriyel sinüzitlerde en sık rastlanılan birincil patojen­ler hemolitik streptokok, H. influenza ve S. Aureus'tur. Ender olmasına karşın yineleyen vakalarda funguslara bağlı enfeksiyonlar da akla gelmelidir. Akut sinüzit tanısında yalnız­ca hastanın muayenesi yeterlidir. Nazal endoskopi ya da anterior rinoskopi bile yeterin­ce bilgi verir. Gereksiz yere radyolojik incele­me yapılmamalıdır.

Kronik sinüzit tanısında transillüminasyon, ultrasonografi ve sinusomanometri gibi yön­temler deneysel açıdan ya da öteki radyogra-fik ve endoskopik yöntemlerle karşılaştırma açısından uygulanmışlardır. Standart sinüs grafileri sinüslerin geçirgenliği, büyüklüğü ve duvar bütünlüğünü değerlendirmek amacıyla kullanılır. Ön etmoid bölge rutin sinüs grafi-lerinde çok iyi görüntülenemez. Anterior ri­noskopi de orta meatal bölge hakkında çok az bilgi sağlar. Burun endoskopisi ise bu böl­gedeki mukosiliyer akış ve havalanmayı bo­zan yerel hastalık ya da anatomik defektlerin doğru olarak değerlendirilmesini sağlar.

Bilgisayarlı tomografi (BT) endoskopla görü­lemeyen ostiomeatal bölgenin derinindeki mukozal değişimleri belirler ve hastalığın yayılımına ilişkin bilgi verir.

Çocuklarda sinüzit genellikle gündüz ve gece öksürükleri, ağız kokusu, huy değişiklikleri, sinirlilik, ses kısıklığı, göz diş ağrıları gibi be­lirtilerle ortaya çıkabilir. Sinüzitli çocuklarda, kistik fibröz, immün yetersizlik, gastroözofa-geal reflü gibi hastalıklar araştırılmalıdır.

Akut sinüzitlerin tıbbi tedavisinde sistemik antibiyotiklerin (ampisilin sulbaktam, sefalosporinler, klindamisin) yanında analjezikler, dekonjestan burun damlaları kullanılabilir. Antibiyotiklerin en az 10 gün kullanılması ge­rekir. Benzoin tentürüyle buhar inhalasyonu yararlı olabilir.

Hasta, tıbbi tedaviyle iyileşmezse, hastalık su-bakut bir aşamadan geçtikten sonra kronikle­sin
Kronik sinüzit vakalarında da önce iki hafta süreyle ağızdan antibiyotik tedavisi yapılma­lıdır. Bütün bu önlemlere karşın hastada iyi­leşme gözlenmiyorsa cerrahi tedaviye karar verilmelidir. Başarılı bir sonuç alınması açısın­dan cerrahi tedaviye ek olarak uygulanması gereken işlemler vardır. Bunlar sinüsler ve burnun havalanmasının düzenlenmesi (septum deviasyonu ya da damak yarığının düzel­tilmesi, konkaya yönelik girişimler, adeno-idektomi, tonsillektomi); septik odağın orta­dan kaldırılması (diş bakımı, tonsillektomi), sistemik hastalıkların tedavisidir (alerji, bağı­şıklık eksikliği, hormonal bozukluk, mukovi-sidozis).
Daha önce uygulanmakta olan her bir sinüse yönelik izole girişimler (Caldwell-Luc ameli­yatı, antral lavaj) giderek terk edilmektedir. Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi yine­leyen, kronik paranazal sinüs enfeksiyonları­nın tedavisinde yaygın olarak uygulanmakta­dır. Burun ve paranazal sinüs endoskopisiyle, sinüslerdeki mukosiliyer akış, sinüslerin havalanmasını ve drenajını engelleyen anato­mik ve patolojik durumlar saptanabilmiştir. Bilgisayarlı tomografinin (BT) gelişmesi daha önce tanımlanmamış gizli patolojilerin belir­lenmesiyle doğru tanıya gidilmesini ve en­doskopik girişimde başarılı sonuçlar alınması­nı sağlamıştır. Bu amaçla yıllardır yapılan en­doskopik gözlem ve girişimler paranazal si­nüs enfeksiyonlarının çoğunluğunun rinoje-nik olduğunu, enfeksiyonun burundan sinüs­lere yayıldığını kanıtlamıştır. Yineleyen sinü­zit vakalarında enfeksiyon odağının ön etmo-id sinüste özellikle infundibulumda (maksiller sinüse giriş bölgesi) yerleştiği, maksiüer ve frontal sinüslerin durumunun ise infundi-bulumdaki fizyopatolojik değişikliklere bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Bu nedenle, Mes-serklinger etmoiddeki enfeksiyon odağı ile daralmış ve kapalı bölgeler temizlendiğinde (fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi), bü­yük sinüslerdeki düzelmez gibi görülen mu­koza patolojilerinin, bu sinüslere dokunmak-sızın iyileştiğini göstermiştir.

Ağıziçi Tümörleri

Ağız boşluğu, dudakların vermilion sınırın­dan başlayan ve üstte sert damak-yumuşak damak birleşim noktası, altta sirkumvalat papillalar tarafından sınırlanan bölge olarak tanımlanır.

Aşırı alkol ve sigara kullanımının ağız boş­luğunun habis tümörleri ile direkt bağlantı­sı mevcuttur. Ayrıca maruz kalınan karsino-jenlerin etkisi de iyi tanımlanmıştır. Majör karsinojenlerden nitrozaminler (Örneğin ni­kotin), ara bileşiklere indirgenerek DNA kodlamasını bozmaktadır. Bozuk ağız hijye­ni, tekrarlayan mekanik irritasyonlar, kimya­sal yanıklar, ağız boşluğunun habis tümör­leri için predispozan faktörlerdir.

Oral skuamöz hücreli karsinomlu hastaların ağız mukozasında, sağlıklı insanlara oranla daha sık olarak, onkojenik human papillo-maviruslar (HPV) tespit edilmiştir. En sık olarak izole edilen alt tip HPV tip 16'dır ve yalnız ya da öteki alt gruplarla birlikte ol­mak üzere %22 oranında görülmektedir. Epidemiyolojik faktör, cinsiyet, etnik grup, yaşanan bölge ne olursa olsun değişmeyen faktör, bütün ağıziçi kanserlerinin %95'i skuamöz hücreli karsinomdur.

Oral mukozal premalign lezyonlar, lökopla-ki, eritroplaki ve liken planus'dur. Lökoplaki, beyaz renkte ve yama şeklinde görülen bir lezyondur. Klinik ya da patolojik olarak herhangi bir hastalık nedeniyle gelişmez. En sık olarak 50 yaş üzerinde görülür ve en belirgin histolojik bulgusu epitelyal hiper-plazidir. Habis dönüşüm riski %5'den azdır. Liken planus, ender olarak habis dönüşüm gösterir ve özellikle erozif şekli en tehlikelisidir. Eritroplaki, kırmızı renkte ve yüksek malignite riski taşıyan bir lezyondur. Habis dönüşüm ya da görüldüğü anda habis olma şansı %90 civarındadır.

Habis dönüşüm tehlikesi nedeniyle ağız içindeki bütün beyaz ve kırmızı renkli lezyonlardan biyopsi alınmalıdır.
İmmünhistokimyasal olarak incelenen P53 proteininin, oral karsinogenezin erken dö­nemlerinde artış gösterdiği ortaya konmuş­tur. P53 proteini pozitif tümör hücrelerinin sayısındaki artış, karsinogenez işleminin varlığını göstermektedir. Ancak bu prote­inin prognoz ile ilgisi bulunamamıştır.

Son yıllarda, ağız içindeki prekanseröz lezyonlardan olan lökoplakilerde, retinoidlerin, beta karoten ve E vitamininin kullanımı ve başarısı rapor edilmektedir. Ağız boşlu­ğunun skuamöz hücreli karsinomlarında ikinci bir primer karsinom eşliği sık görül­mektedir. Retinoidlerin, ikinci primer karsi-nomların önlenmesinde başarılı oldukları gösterilmiş; beta karoten ve E vitamininin, ikinci primer kanserleri önlediklerine dair destekleyici bulgular elde edilmiştir.

Makroskobik olarak oral kavite tümörleri ekzofitik, infiltran ve ülseratif görünümlerde olabilirler. Ekzofitik tümörler agresif değil­dir ve ender olarak metastaz yaparlar. İnfilt­ran ve ülseratif tümörler ise agresiftir ve servikal metastaz oranları yüksektir.

Tanı, anamnez, klinik muayene, biyopsi ve radyolojik görüntüleme yöntemleriyle (BT ve MR) konur.

Hasta, ülserasyon, kütle, ağrı, otalji, kana­ma, kanla karışık tükürme, ağız kokusu, diş kaybı, daha önce rahat yerleşen bir diş pro­tezinin artık yerleşememesi gibi şikayetlerle başvurabilir. Hastaların %30'u boyunda yer alan asemptomatik kütle nedeniyle başvu­rurlar. Muayenede özellikle dil hareketleri­nin kısıtlı olup olmadığına dikkat edilmeli­dir. Hareketi kısıtlanmış bir dil, derin infilt-rasyon varlığını gösterir. Klinik olarak mandibula erozyonunu saptamak güçtür. Mental sinirin dağılım bölgelerinde hipoestezi veya anestezi olup olmadığı kontrol edilmelidir. Sert damak ve üst alveolar arkus tümörleri­nin primerinin maksiller sinüsler olabileceği unutulmamalıdır. Klinik muayene sırasında boynun durumu mutlaka değerlendirilmeli­dir.

Erken evreli tümörlerin büyük kısmında radyolojik incelemeye gerek duyulmaz. T3 ve T4 tümörlerinde ise gerek primer tümö­re gerekse boyna yönelik ileri incelemeler yapılmalıdır. Mandibula invaziyonu en iyi 1.5 mm'lik kesitlerle çekilmiş BT taramasın­da görülürken yumuşak doku tutulumları (örneğin preepiglottik mesafe, retrofarengeal nod, dil kökü tutulumu) en iyi gadolinium ile çekilen MR kesitlerinde görünür. Bu nedenle BT ile MR kombine edilmelidir.

Bukkal tümörler göreceli olarak ender gö­rülen tümörlerdir. Sıklıkla 70 yaş civarında ve yanak mukozasında yer alan bir lökoplaki alanından kaynaklanan ekzofitik görü­nümlü tümörlerdir. Göreceli olarak selim yapıdadırlar ve büyük hacim kazanıncaya kadar yanak yumuşak dokularına penette olmazlar. Ancak ülseratif yapıda olanlar er­ken dönemde invazyon yaparlar. Bu neden­le ülseratif görünümlü tümörlerin komşu kas, kemik ve deri tutulumunu değerlendir­mek son derece güçtür. Ayrıca yanakta do-ğal-yapısal bir engel olmaması nedeniyle özellikle invaziyon gösteren tümörlerin sa­ğaltım oranları beklendiği kadar yüksek de­ğildir. Nüks oranları, tümörün boyutu, kli­nik evresi, kalınlığı ve invazyon derecesin­deki artışa bağlı olarak yükselecektir. Yanak mukozasında kalınlığı 6 mm'den az olan tü­mörlerin sağkalım süresi, kalınlığı 6 mm'den çok olan tümörlere oranla belirgin olarak yüksektir.

Tl ve T2 evresindeki lezyonlar, radyoterapi ile ya da cerrahi olarak tedavi edilebilirler.
T3 ve T4 evresindeki lezyonlarda cerrahiye ek olarak radyoterapi uygulanır.

Klinik olarak negatif boyunlarda, Tl lezyon-ları için boyun diseksiyonu gerekmezken T2 ve yüksek evrelerde boyunda %40'ı aşan nodal metastaz nedeniyle diseksiyon endikasyonu bulunur.

Sert damak tümörleri ender görülürler ve bu tümörlerin yarısı skuamöz hücreli karsi-nom iken öteki yarısı tükürük bezi tümörle­ridirler. Sert damak, maksiller sinüslerin ta­banına oluşturduğu için sert damakta görü­len tümörlerin primer mi yoksa maksiller si­nüslerden mi invaze olduğu mutlaka araştı­rılmalıdır.

Sert damağın Tl ve T2 evresindeki skuamöz hücreli karsinomlarında ve tükürük bezi kaynaklı habis tümörlerde uygulanan sü-pervoltaj radyoterapisi, cerrahiye eşit oran­da sağaltım sağlamaktadır. T3 ve T4 lezyon-larında seçkin tedavi cerrahi ve postoperatif radyoterapidir. Nodal metastaz oranı son derece düşük olduğundan Tl, T2 ve T3 lez-yonlarında elektif boyun diseksiyonu gerek­mez. Ancak T4 lezyonlarmda %25'lik nodal metastaz oranı nedeniyle boyna, postopera­tif proflaktik radyoterapi yapılması gerekir.

Retromolar Trigon tümörleri sıklıkla ön tonsiller plikalara, tonsillere ve yumuşak damağa invaze olurlar. Bu bölgenin, mandi-bula posterior parçası ile asandan ramusa komşu mukoza ve periost ile yakın ilişkide olması, tedavi seçimini güçleştirmektedir.

Tl evresindeki lezyonlar, cerrahi ya da rad­yoterapi ile eşit kolaylık ve sağaltım oranla­rında tedavi edilebilirler. T2 evresindeki lez­yonlar ise sıklıkla yumuşak damak rezeksiyonu gerektirirler. Yumuşak damağın rezek-siyonu, yutma açısından önemli derecede morbidite riski taşır.

T3 ve T4 lezyonları, kombine (Cerrahi + Preoperatif ya da Postoperatif RT) tedavi gerektirirler. Ek olarak, boyun diseksiyonu ve parsiyel mandibulektomiyi içeren kom-pozit rezeksiyon da sıklıkla gerekir. Küçük defektlere yüzeyel deri greftleri ile ve bü­yük defektlere, temporal kas ya da pektoral kas miyokütane flepleri ile rekonstrüksiyon uygulanır.

Alveol tümörleri göreceli olarak ender gö­rülen tümörlerdir. Bütün alveol tümörlerinin %80'i alt alveoler arkustan kaynaklanır.

Birincil tedavi seçimi cerrahidir. Kemik invaziyonu, nodal metastaz veya perinöral in-vaziyon varlığında mutlaka radyoterapi ek­lenmelidir. Yaygın kemik tutulumu olan va­kalara segmental mandibula rezeksiyonu yapılır. Ancak birçok vakada marjinal man-dibuler rezeksiyon yeterlidir.

Oral dil'den (Anterior 2/3 dil) kaynaklanan Tl ve T2 tümörler cerrahi ya da radyotera­pi ile; T3 ve T4 tümörler, cerrahi+RT ile te­davi edilirler.
Oral dil tümörlerinin tedavisinde radyotera­pi kullanıldığı takdirde önemli komplikas-yonlar gelişebilir. Örneğin, Irl92 implantlan ile tedavi edilen Tl tümörlerinin %17'sinde ve T2 tümörlerinin %50'sinde yumuşak do­ku nekrozları görülmüştür.

Bütün ağıziçi tümörlerinde radyoterapi, önemli problemlere neden olabilir ancak ağız tabanındaki tümörlerde radyoterapi da­ha da büyük risk taşır.

Ağız boşluğu tümörlerinin cerrahi tedavisin­de iki önemli nokta bulunur: Yeterli ve uy­gun rezeksiyonun yapılması ve en iyi işlev­sel rekonstrüksiyonun gerçekleştirilmesi. Küçük ve orta boydaki defektlerin tamirin­de yüzeyel deri greftleri kullanılabilir. Tam katlı deri greftleri yaygın olarak kullanılmaz. Mukozal greftler ise özellikle geniş olarak kullanıldıklarında greftleme bölgesinde fibrozise ve buna bağlı trismusa neden olarak morbiditelere neden olur.

Geniş yüzeylerin kaplanması ve kapatılma­sında deltopektoral greftlerin kullanımı uy­gundur. Pektoralis majör miyokütane fleple­ri, ağız tabanı ve dilin geniş rezeksiyonların-da, mükemmel rekonstrüksiyon sağlar. Bu nedenle geniş oral defektlerde tercih edilir. Ancak geniş kütlesi nedeniyle bukkal defektlerde tercih edilmez. Sternokleidomas-toid kas ve platisma miyokütane flepleri kü­çük ve orta büyüklükteki defektlerin tami­rinde kullanılmıştır. Ancak pektoral flepler kadar güvenilir olmadıkları görülmüştür. Trapezius ve latissimus dorsi miyokütane flepleri de rekonstrüksiyon amacıyla kullanı­labilirler. Ancak bunların da en önemli ek­sikliği, ameliyat sırasında hastanın pozisyo­nunun değiştirilme güçlüğüdür. Ağız boşlu­ğu tümörlerinin tedavisinde en sık başarısız­lık nedeni, yerel-bölgesel nükstür.

Ağız Boşluğu Mukozasının Selim Lezyonları

Çok sayıda ve değişik şekillerde ortaya çı­kabilen ağız mukozası lezyonları ciddi siste-mik hastalıkların da belirtisi olabileceğinden tanı ve tedavi açısından büyük önem taşı­maktadır. Ağzında herhangi bir yarayla baş­vuran hastanın değerlendirilmesinde hasta­nın öyküsü, ayrıntılı muayenesi akut bir ola­yı gösteriyorsa herpes simpleks, varisella, döküntülü enfeksiyon hastalıkları düşünüle­bilir. Ancak kronik ve yineleyen durumlar­da tanıya gitmek güçlük yaratabilir. Başlan­gıçta neoplazik olmayan hastalıkların ayrın­tısına girmeden klinik bir sınıflandırma yap­mak uygundur. Renk değişimi gösteren lezyonlar (beyaz-kırmızı, san-kahverengi ya da siyah), yüzeyden kabarık lezyonlar, yüzey­den çökük lezyonlar. Laboratuvar inceleme­si olarak, tam kan tablosu, sedimentasyon, formül, FTA-ABS, WDRL, AntiHIV, HLA B5 değerlendirmesi yapılabilir.

Beyaz rengin baskın olduğu lezyonlardan kandidiyazis genellikle çok genç ve ileri yaş gruplarında görülür. Steroid ya da geniş spektrumlu antibiyotik kullanan hastalarla, edinilmiş bağışıklık eksikliği (AİDS) sendromu olan hastalarda psödomembranöz ağız kandidiyazisine sık rastlanır. Tanı, lezyonla-rın kazıntılarının potasyum hidroksit ile ha­zırlanarak incelenmesiyle konulabilir. Liken planus lezyonlarının %25-30'unda kandida enfeksiyonunun eklenebileceği unutulma­malıdır. Habis dönüşüm özelliği gösteren tüylü lökoplaki, beyaz tüylü bir yüzeyle tanınır ve silinemez. Araştırmalarda Epstein-Barr virüsünün bu hastalığa neden olduğu gösterilmiştir. HIV ile enfekte hastaların ço­ğunda tüylü lökoplakinin başlangıcından itibaren üç yıllık bir dönemde hastalığın son evresine girdiği saptanmıştır.

Kimyasal travmalardan en sık görüleni diş ağrısı için aspirinin yanlış olarak topikal bir anestezik gibi kullanılmasıdır. Sigara ve özellikle pipo içenlerde görülen nikotin sto-matitinde etken nikotinden çok ısıdır. Lez­yonlar yaygın bir şekilde beyazlaşmış olan damak mukozasında ortası eritemli papül-lerdir. Otozomal dominant genodermatoz olan Darier hastalığında (keratozis foliküla-ris) ağız lezyonları gingiva ve dilin dorsal yüzünde görülen beyaz papüllerdir.

Kırmızı renkli lezyonlardan selim migratuar glossitte (lingua jeografika) bazı bölgelerde dil papillalan yassılaşarak kaybolmuştur. Bir alanda görülen lezyonlar kaybolurken baş­ka bir alanda yeniden lezyon ortaya çıkar. Toplumun %1'inde görülür. Damarların pro-liferasyonundan oluşan hemanjiyomlarla, Sturge-Weber sendromunda görülen, trige-minus sinirinin uyardığı mukoza alanlarında ortaya çıkan hemanjiyomlar da akla gelme­lidir. Median romboid glossitte de dilin dor­sal yüzünde orta hatta, arkada papillaların kaybolması sonucu beliren düzgün sınırlı bir alan bulunur. Gelişimsel bir lezyon oldu­ğu ya da kronik kandida enfeksiyonundan kaynaklandığı bildirilmiştir. Bu hastalarda HIV araştırılmalıdır. Histoplazmoziste, granülomatöz yüzeyli, sınırları belirgin olma­yan kırmızı bir leke ya da habis gibi görü­len bir ülserasyon bulunur. Hastanın dilinde yanma, ağrı, sızlama yakınmalarıyla başvur­duğu glossodinide, diabet, folik asit, B12 eksikliği, kandidiyazis araştırılmalıdır.

Sarı, kahverengi ya da siyah renkli lezyon­lardan "kıllı dil" filiform papillalara keratin birikmesiyle meydana gelen bir durumdur. Uzayan keratinli papillalar saçı andırır ve kromojen papillaların kümelenmesi nede­niyle sarıdan siyaha kadar değişen renkler­de görülebilir. AİDS ile ilişkili Kaposi sarko­mu insidansının düşmekte olduğu saptan­mıştır (%15-20). HIV ile enfekte bir hastada Kaposi sarkomunun gelişmesi AİDS'in baş­langıcını belirten tek bulgudur. Damak ve gingiva AİDS ile ilişkili Kaposi sarkomunda en sık tutulan bölgelerdir. Lezyonlar başlan­gıçta kırmızı ya da morumsu makûl ya da plaklar şeklinde görülür sonra tümör kütle­si gibi büyürler.

Yüzeyden kabarık lezyonlardan torus pala-tini, damakta küçük bir nodülden damağı kaplayacak derecede büyük orta hat şişliği­ne kadar değişen şekillerde belirebilir. Yü­zeyi düzgündür. Ağız boşluğu papillomla-rında Human Papilloma virüsünün antijen ve DNA'sı saptanmıştır. Kandiloma akuminatum beyaz karnıbahar gibi lezyondur. Piyojenik granulom çoğunlukla gingivada gö­rülen kolaylıkla kanayabilen granülasyon dokusu üzerinde gelişen bir lezyondur. Mu-koseller daha çok alt dudakta görülür. Re-tansiyon kistleri küçük tükrük bezlerinden kaynaklanır. Epidermisin interselüler mad­desine ve mukozaya karşı oluşan serum an-tikorlarıyla tanımlanan pemfigus otoimmün bir hastalıktır. Direkt ve indirekt immuno-floresans interselüler alanlara karşı oluşan IgG'yi gösterir. Tanımlayıcı büller kısa süre­de ortaya çıkar. Herpanjina, koksaki ve EC-HO virüslerin yol açtığı, ani ateş, baş, bo­yun ağrısının görüldüğü bir hastalıktır. Özellikle uvula ve tonsil plikalarmda gri-be-yaz renkli veziküler belirir. El-ayak-ağız hastalığına koksaki A virüsü neden olur.

Sifilis, Behçet hastalığı, Reiter sendromu, Wegener granülomatozisi ve yineleyen aftöz ülserasyonlar yüzeyden çökük lezyonla-ra neden olabilir. Behçet hastalığında ağız lezyonlarına ek olarak genital ülserasyonlar, uveit, sinovit, derinin püstüler vasküliti bu­lunabilir. Reiter sendromunda ise ağız ülserasyonlarına konjonktivit, bakteryel olma­yan üretrit ve artrit eşlik eder. Bu hastalıkta HLAB27 insidansı artmıştır. Yineleyen aftöz ülserasyonlarda mukozaya karşı aşırı duyar­lılık ve kalıtım öğeleri üzerinde durulmuş­tur. Ayrıca beslenme yetersizlikleri (B12, fo­lik asit, demir), aşırı duyarlılık durumları (glüten enteropatisi), stres, hormonal deği­şiklikler ileri sürülmüştür.

Ağız mukozası lezyonlarının tedavisinde önce sistemik hastalıklar, travma öyküsü, alerji, vitamin eksiklikleri araştırılıp, söz ko­nusu durumlara yönelik önlem alınır.

Genellikle çocuklarda kalın, beyaz, tipik olarak kıvrımlar şeklinde görülen lezyonlar-la tanımlanan beyaz sponjenevüs, lingua je-ografika, median romboid glossit, torus pa-latini gibi hastalıklar hem belirtisiz hem de selim olduklarından tedavi gerektirmezler.

Ağız kandidiazisinin tedavisinde nistatin, klotrimazol gibi topikal ya da ketokonazol, flukonazol gibi sistemik ilaçlar kullanılır. Ağız kandidiyazisinin daha ender görülen kronik hiperplastik kandidiyazis şeklinde, ağız köşesinin arkasındaki ön bukkal mu­koza tutulur. Antifungal tedaviye karşın ge­rilemeyen vakalarda lezyonun eksizyonu gerekir. Sarı-siyah kıllı dil hastayı ürküten bir durumdur. Çay, kahve, kolalı içeceklerin içilmemesi ve dilin diş fırçasıyla fırçalanarak temizlenmesi yararlıdır.

Yüzeyden kabarık lezyonlardan papilloma, verruka vulgaris, kondiloma akuminatum, verrusiform ksantoma, piyojenik granulom, retansiyon kistlerinin eksizyonu hem tanı hem de tedavi amacıyla yapılır. Torus pala-tini ve mandibularisin üzerini kaplayan mu­koza travmaya uğramazsa ve ülserasyan ge­lişmezse, herhangi bir belirti görülmez. Bu durumda tedavi gerekmez. Ancak söz ko­nusu lezyonlar diş protezi takılmasını engel­liyorsa eksize edilebilir.