Kronik Hepatitte Skorlama Amaci

Kronik Hepatitte Skorlamanın Amacı

Kronik hepatitlerde skorlama;
-     Kronik hepatit morfolojisinin şiddetini (derece) ve progresyonunu (evre) belirlemek,
-     Tedavi öncesi ve sonrası biyopsi karşılaştırılmasını yapmak,
-     Yeni tedavi protokollerinin değerlendirmek amacıyla kullanılır.
Pratik amaçlarla skorlama sistemi basit, uygulanabilir ve klinik açıdan amaca uygun olmalıdır.
KVH - Antiviral Tedavi ve Tedavi Başarısını Belirleyen Parametreler

HBeAg negatif KBH’de spontan veya tedavi sonrası HBeAg temizlenme ve anti-HBe serokonversiyon, uzun süreli ve yavaş replikasyon sonucu oluşmaktadır (KVY). HBeAg negatif KBH’de antiviral tedavide amaç, virolojik/biyokimyasal yanıtın HBV-DNA değerinde azalma veya yok olma, aminotransferaz düzeylerinin normalleşmesidir (6). Uzun süre interferon (İFN), tedavide tek ilaç idi. Günümüzde interferon-α veya nukleoz(t)id analogları ilaçlar kullanılmaktadır.
KCH’de   tedavideki   ana   amaç,   48   hafta   süren   tedavi   sonrası   HCV   RNA kaybıdır. Tedavide (peg)interferon ve/veya ribavirin kullanılmaktadır.


KVH (Kronik Viral Hepatit) ve Histopatoloji ve Skorlama Tarihçesi

Kronik hepatitlerde ilk sınıflama 1968’de De Groote J ve arkadaşları tarafından tanımlandı.

Bu sınıflamaya yapılan modifikasyonla (55) KVH, kronik persistan hepatit (KPH), kronik aktif hepatit (KAH) ve kronik lobüler hepatit (KLH) olarak üç gruba ayrıldı. Daha sonra viral etkenlerin belirlenmesi, tanı ve tedavi seçeneklerinin artması yeni sınıflama gerekliliği doğurdu. Bu konuda ilk adımı Knodell ve ark. yaptı. Bu skorlamaya göre değerlendirme 4 kategoride yapılmakta ve sonra toplanan puanlarla hepatik aktivite indeksi (HAI) olarak tanımlanan derece belirleniyordu. Ancak fibrozis (evre) ve iltihabi değişikliklerin (derece) bir arada değerlendirilmesi, patogenezlerinin farklı olduğu düşünülen iki parametrenin (periportal inflamasyon ve köprüleşme nekrozu) bir arada değerlendirilmesi, ayrıca skorlamada sıra numarasının ardışık olmaması gibi matematiksel sıkıntılar zaman zaman patologlar için sorun yaratıyordu. Daha sonra Ishak ve ark. konfluent nekrozu nekroinflamatuar değerlendirmede 4. kriter olarak kabul ettiler ve evre ayrıca belirtilmeye başlandı . “Piecemeal nekroz”da izlenen hepatosit hasarının litik nekrozdan ziyade apoptoz olduğu düşünüldüğünden bu bulgunun interfaz hepatit olarak adlandırılması uygun görüldü.

 Sonrasında farklı yazarlar literatürde yeni skorlama yöntemlerini yayınladı. Bunlara örnek olarak Scheuer, Fransız METAVIR grubu, Kenneth Batts ve Jurgen Ludwig skorlamaları örnek gösterilebilir.

Kronik Hepatit - Karaciğer İğne Biyopsisi

Kronik hepatit tanısının konulmasında biyokimyasal ve/veya moleküler yöntemler ve/veya karaciğer iğne biyopsisinin yapılması gereklidir. Özellikle karaciğer iğne biyopsisinin gerekli olduğu durumlar aşağıda belirtilmektedir
Karaciğer iğne biyopsi endikasyonları
-     Diğer     yöntemlerle     açıklanamayan     anormal     karaciğer     testleri: Granülomatöz hepatit, öykü ve serolojik bulgular olmaksızın kronik hepatit, bazı ilaçlar etkisiyle oluşan kronik hepatit tablosu 

-     Bilinmeyen     orijinli     ateş:     Mikobakterial     enfeksiyonlar,     CMV, histoplazmoz, kandidiaz, toksoplazmoz, sarkoidoz, brüsellöz, enfeksiyöz mononükleoz, lenfomalar, metastatik karsinom ekartasyonu

-     Sistemik inflamatuar veya metabolik hastalıklar

-     Kronik karaciğer hastalıklarının değerlendirilmesi ve derecelendirilmesi

-     İlaç nedeniyle oluşmuş karaciğer zedelenmesinin değerlendirilmesi

-     Yer kaplayan lezyonların tanımlanması

-     Açıklanamayan hepatomegali ve/veya hafif hepatik disfonksiyon 

gibi durumlarda karaciğer iğne biyopsisi vazgeçilmez tanı yöntemi olabilir. Ülkemizde ve diğer ülkelerde karaciğer iğne biyopsisi en sık KVH’nin tanı ve tedavisi için yapılmaktadır.

Karaciğer iğne biyopsileri, özellikle KVH tanısından ziyade mevcut hastalığın şiddetini (evre ve derecesini) ve KVH ile birlikte başka bir hastalık olasılığını ekarte etmek için önemlidir. Evre herhangi bir hastalığın ne kadar ilerlediğini, derece ise hastalığın son evreye hangi hızla ilerlediğini göstermektedir (35). Kronik karaciğer hastalıklarında son evre klinik dekompensasyona uyan sirozu temsil etmekteyken, erken evre daha az miktarda fibrozis ile karakterizedir. 

Birçok kronik hastalıkta yeterli bir histopatolojik değerlendirme için iğne biyopsilerinde boyut ve direngi noktası olan portal alan sayısı önemlidir. Boyut açısından ele alındığında, uzunluğunun 1,5 cm olması gerekmektedir. Özellikle KCH için son yayınlar, 2,5 cm’den küçük iğne biyopsilerde evreleme hatasının olabileceğini göstermektedir (10,21). İğne biyopsisindeki mevcut portal alan sayısı da yeterlilik değerlendirmesi için başka bir önemli parametredir. Bu değerlendirmede en az 6 portal alanın gerekli olduğu görüşü yanı sıra en az 11 portal alan olması gerektiğini söyleyen bilgiler mevcuttur (10). Bu kriterlere sahip olmayan karaciğer iğne biyopsilerinin raporda belirtilmesi gerekmektedir.

HDV Hepatit D Virusu Nedir

HDV (Hepatit D Virüsü) Nedir

HDV enfeksiyonu rastlanma oranı, Güney İtalya’da HBsAg taşıyıcıları arasında %8 iken, Afrika ve Orta Doğu’da %40’lara kadar çıkmaktadır. ABD’de en sık, ilaç bağımlılarında ve çok sayıda transfüzyon ihtiyacı olan kişilerde rastlanmaktadır (rastlanma sıklığı %1-10).
HDV, replikasyon defektine sahip olan bir RNA virüsüdür. HDV, bu replikasyon defekti nedeniyle sadece HBsAg ile kapsüle olduğunda enfeksiyona neden olabilir. HDV’nin üremesi için HBV ko-enfeksiyonu varlığı gerekmektedir. HDV hepatit, akut enfeksiyon (örneğin: hem HBV hem HDV içeren serum) veya HBV taşıyıcısının HDV ile süperenfeksiyonu şeklinde ortaya çıkar.

HCV Hepatit C Virusu Nedir

HCV (Hepatit C Virusu) Nedir

Karaciğer hastalığının başlıca nedenlerinden biri de HCV’dir. Taşıyıcı sayısının tüm dünyada 170 milyon olduğu tahmin edilmektedir (%3 prevalans oranı ülkeye göre %0,1-12 arasında değişmektedir). ABD’de 4,1 milyon kişi (genel nüfusun  %1,6’sı)  kronik  HCV  enfeksiyonuna  sahiptir.   Yeni   kazanılmış  HCV enfeksiyonu yıllık rastlanma sayısı 1980’lerde 230.000 iken, bu sayı 1990’ların ortasında yaklaşık 19.000’e düşmüştür (58). Bu gelişme, tarama yöntemleri sayesinde transfüzyon nedenli Hepatit C enfeksiyonlarının belirgin şekilde azalmasına ve HIV enfeksiyonundan korunma amaçlı alınan önlemler sayesinde intravenöz ilaç bağımlılarındaki enfeksiyon miktarının düşmesine bağlıdır. Bununla birlikte, HCV’den ölüm oranının 20-25 yıl daha artmaya devam edeceği düşünülmektedir. Bunun nedeni, akut enfeksiyon ile karaciğer yetmezliği arasında onlarca yıl süren bir geçiş dönemi olmasıdır. Başta gelen bulaşma yolları olan kan transfüzyonu ve intravenöz ilaç bağımlılığı, ABD’deki hastaların %40’ından fazlasında rol oynamaktadır. Kan ürünleri ile bulaşma daha nadirdir ve akut HCV enfeksiyonlarının sadece %4’ünden sorumludur. Sağlık çalışanları arasındaki mesleki maruz kalma ise hastaların %4’ünde söz konusudur. Cinsel yolla geçiş ve vertikal geçiş oranları düşüktür. Hastaların %40’ında ise bilinmeyen kaynaklı sporadik hepatit görülmektedir. HCV enfeksiyonu, HBV’ye kıyasla daha yüksek bir kronik hastalığa ilerleme, siroz (KCH’li hastalarda siroz oranı %20-30 civarındadır) ve hepatosellüler karsinom oranına sahiptir. KCH ve alkolizm, Batı dünyasında kronik karaciğer hastalığının başta gelen nedenleridir. Ayrıca KCH, ABD’de karaciğer transplantasyonunu gerektiren en sık durumdur.
HCV, Flaviviridae virüs sınıfına ait tek zincirli bir RNA virüsüdür. Bu virüs ailesinde HGV ve sarı hummanın etkeni olan ajan da yer almaktadır. HCV, iyi korunmuş 5’ ve 3’ terminal bölgeleri olan 9500 nükleotidden oluşan tek bir RNA dizisine sahiptir. Bu nükleotid dizisi yapısal ve yapısal olmayan proteinleri kodlar. Genetik sekanslarına bağlı olarak, HCV’nin altı genotipi vardır. Türkiye’de en sık rastlanılan ve tedaviye zor yanıt veren genotip 1’dir. Ayrıca RNA replikasyonunun dengesizliği nedeniyle, enfekte bir kişide “quasi” türler adı verilen birçok HCV varyantı bulunabilir. Bunların gelişimi ve hastalığın ilerlemesi arasındaki ilişkiler araştırılmaktadır. Bu türlerin çoğunun kötü prognoz ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca bu çeşitlilik, HCV aşısı geliştirme çabalarını yavaşlatmaktadır.
HCV hepatitinin inkübasyon süresi, 2 haftadan 26 haftaya kadar değişmekle birlikte ortalama 6-12 haftadır. HCV-RNA, 1-3 haftaya kanda saptanabilir ve buna serum transaminazlarındaki yükselme eşlik eder. Akut HCV hepatitinin klinik gidişi hastaların %75’inde asemptomatiktir ve kolayca atlanabilir. Bu nedenle hastalığın bu evresi konusunda fazla bilgi elde edilememiştir. Nötralize edici anti-HCV antikorları, haftalar ya da birkaç ay içinde geliştikleri halde bunlar hastalığa karşı bağışıklık sağlamaz. Kendiliğinden iyileşen HCV enfeksiyonlarında CD4+ ve CD8+ hücrelerin sağladığı güçlü bir bağışıklık yanıtı söz konusudur. Fakat HCV enfeksiyonunun, neden çok az bir hastada iyileşebildiği, bilinmemektedir.
Persistan enfeksiyonda dolaşımda saptanabilir seviyelerde HCV-RNA mevcuttur. Aminotransferazlar belli zamanlarda yüksek, hafif inişli çıkışlı ya da devamlı olarak yüksek olabilirler. Klinik semptom olmadığı halde yüksek enzim aktivitesi görülebilir. Bunun olası nedeni hepatosit hasarı ataklarıdır. Hastaların %80-85’inde görülen kalıcı enfeksiyon HCV enfeksiyonun başlıca özelliğidir. Kalıcı enfeksiyonlu hastaların %20’sinde siroz gelişir. Siroz 5-20 yıl içinde gelişebilir ya da tanı anında mevcuttur. KCH, siroza ilerlemeden on yıllar boyunca hastada var olabilir. Fulminan hepatit nadirdir

HBV Hepatit B Virusu Nedir

HBV (Hepatit B Virüsü) Nedir

HBV tahmini olarak 400 milyonluk taşıyıcı oranı ile tüm dünyada büyük bir problem oluşturmaktadır. HBV’nin günümüzde 2 trilyon insanı hayatlarının bir döneminde enfekte ettiği tahmin edilmektedir. HBV’nin neden olduğu hastalıklar:

-     Tam   iyileşmenin   gerçekleştiği   ve   virüsün   tamamen   temizlendiği   akut hepatit
-     Siroz ile sonuçlanabilen kronik ilerleyici hepatit
-     Masif karaciğer nekrozu ile seyreden fulminan hepatit
-     Progresif    subklinik    hastalıkla    beraber    ya    da    ondan    bağımsız    kronik taşıyıcılık.
Kronik taşıyıcıların %80’i Asya ve Batı Pasifik bölgelerinde yaşamaktadır. ABD’de her yıl 46,000 yeni enfeksiyon bildirilmektedir. HBV enfeksiyonu, akut enfeksiyon, iyileşme, fulminan hepatit, kronik hepatit ile sonuçlanabilir. KBH’de siroz %12-20 oranında izlenmekte olup, sirozlu hastaların %6-15’inde hepatosellüler karsinom gelişmektedir (58).
HAV’den farklı olarak HBV uzamış inkübasyon süresinin (4-26 hafta) son dönemlerinde, akut ve kronik hepatitin aktif epizotları süresince kanda pozitiftir. Bütün vücut sıvılarında mevcut olan HBV, dışkıda bulunmaz. Kan ve vücut sıvıları ana bulaş yollarıdır, ancak meni, tükürük, gözyaşı, süt ve patolojik efüzyonlar gibi vücut salgıları ile temas yoluyla da geçebildiği bildirilmiştir. Yaygın endemik bölgelerde anneden bebeğe doğum sırasında vertikal geçiş başta gelen bulaşma yoludur. Daha az endemik olan bölgelerde ise transfüzyon, kan ürünleri, diyaliz, sağlık çalışanlarının uğradığı iğne batması gibi kazalar, intravenöz ilaç alışkanlığı ve cinsel ilişki (homoseksüel ve heteroseksüel) gibi horizontal geçiş yolları HBV enfeksiyonu için primer bulaşım mekanizmalarıdır. Hastaların üçte birinde enfeksiyon kaynağı saptanamaz. Enfeksiyon erişkinlerde genellikle iyileşir, fakat vertikal geçiş yüksek oranda kronik enfeksiyon ile sonuçlanır.
HBV, DNA içeren ve birçok hayvan türünde karaciğer enfeksiyonuna neden olan Hepadnaviridae grubunun bir üyesidir. HBV replikasyonu virüsün konak hücrenin genomuna entegre olmasını gerektirmez, fakat hücrelerde sıklıkla entegre olmuş HBV DNA’sı bulunur. HBV genomu, çift zincirli sirküler bir DNA molekülüdür. Sahip olduğu 3200 nükleotid aşağıdakileri kodlar:
    Nükleokapsid “core” proteinin precore/core bölgesi (HBcAg) ve pre-core proteini (HBeAg): HBcAg enfekte hepatosit içinde kalır, HBeAg ise kana salınarak bağışıklık sistemi için antijenik bir uyarı oluşturur.
    Zarf glikoproteini (HBsAg): Çok büyük miktarlarda üretilip kana salınabilir. Kandaki HBsAg immünojeniktir, küre ya da tübül şeklinde gözlemlenebilir.
    DNA polimeraz: Ters (“reverse”) transkriptaz aktivitesi vardır. Genomun replikasyonu, pregenomik RNA olarak adlandırılan intermediyer bir RNA sayesinde gerçekleşir.
    HBV-X proteini: Birçok viral ve konak hücre genlerinin transkripsiyonel transaktivatörü olarak rol oynar. HBV-X virüsün infektivitesi için gereklidir. Ayrıca p53 yıkımını ve ekspresyonunu kontrol ederek hepatosellüler karsinom gelişiminde de rol oynar.
Virüse maruz kalınmasından sonraki asemptomatik 45-160 günlük (ortalama 120 gün) inkübasyon dönemini, haftalar ya da aylar süren akut hastalık dönemi izler. Akut hastalığın doğal süreci serum belirteçleri ile izlenebilir:

     Semptomların ortaya çıkışından önce kanda saptanan HBsAg hastalığın belirgin olduğu dönemde en yüksek seviyededir. İmmün yanıtla birlikte 3-6 ay içerisinde kanda saptanamayacak seviyelere düşer.
    Anti-HBs antikoru, akut hastalık geçinceye kadar yükselmez ve genelde HBsAg’nin kanda yok olmasından sonraki birkaç hafta-ay içinde saptanabilir seviyelere ulaşmaz. Anti-HBs hayat boyu kalır ve korunmayı sağlar. Bu durum günümüzdeki rekombinant HBsAg’ni partikülleri kullanarak aşılama stratejilerinin temelini oluşturmaktadır.
    HBeAg, HBV-DNA ve DNA polimeraz, HBsAg’den kısa bir süre sonra serumda belirir ve aktif viral replikasyonun varlığına işaret eder. HBeAg’nin serumda varlığı, devam eden viral replikasyonu, infektiviteyi ve olası kronik hepatit gelişimini gösterir.
    IgM anti-HBc, semptomların başlangıcından kısa bir süre önce, hepatosit hasarının göstergesi olan serum transaminaz seviyelerinin yükselmesi ile eş zamanlı olarak serumda saptanabilir düzeylere gelir. Aylar içerisinde IgG anti-HBc antikoru, IgM anti-HBc antikorunun yerini alır.
Bazen HBeAg sentezleyemeyen, fakat replikasyon yapabilen ve HBcAg eksprese edebilen infeksiyöz bir HBV türü enfeksiyona neden olabilir. Bu hastalarda HBV viral yükü olmasına rağmen HBeAg seviyesi saptanamayacak kadar düşük olabilir. Diğer bir kötü durum ise aşı kaynaklı mutantların ortaya çıkışıdır. Bunlar aşı ile sağlanmış bir bağışıklık ortamında replike olabilirler. Örneğin, HBsAg’nin 145. aminoasiti olan argininin yerine glisin yerleşmesi, HBsAg’nin anti-HBsAg antikorları tarafından tanınmasını önemli ölçüde engeller.
KBH’de ayırıcı morfolojik özelliklerden biri buzlu cam görünümüne sahip hücrelerin varlığıdır. Buzlu cam hücreleri, periferal şeffaf halka ile çevrili ince granüler eozinofilik sitoplazma ile karakterizedir. Klasik buzlu cam hücreleri, düz endoplazmik retikuluma bağlı HBsAg içermektedir. Morfolojik olarak benzer değişiklikler, düz endoplazmik retikulum hiperplazisi ve enzim induksiyonu, sianamid tedavisi, miyoklonus epilepsisi (Lafora cisimcikleri), fibrinojen depolanması veya tip IV glikojenozlarda görülebilir. Nükleer HBcAg birikimi hepatosit nükleuslarında ince granuler inklüzyonlara (“kum” nükleus) neden olur (40). İmmünohistokimyasal olarak hepatositlerde HBsAg ekspresyonu kronisiteyi, HBcAg’nin ister sitoplazmik, ister nükleer boyanması aktif viral replikasyonun göstergesidir
Enfeksiyonun gidişini belirleyen en önemli faktör virüse karşı gelişen konak bağışıklık cevabıdır. Enfeksiyonun ilk dönemlerinde konağı koruyan doğal bağışıklık mekanizmaları ve virüse spesifik olan CD4+ ve CD8+ interferon-γ üreten hücrelerin güçlü cevabı akut enfeksiyonun iyileşmesini sağlar. HBV’nin direkt hepatosellüler hasara neden olmadığına inanılmasının çeşitli nedenleri vardır. Bunlardan en önemlisi, birçok kronik taşıyıcının hepatositlerinde virionları içerdikleri halde hücre hasarına ait en ufak belirtinin olmamasıdır. Hepatosit hasarının CD8+ sitotoksik T hücrelerinin virüsle enfekte hücrelere saldırması sonucu meydana geldiğine inanılmaktadır. Sonuç olarak, yaygın karaciğer hasarına neden olmadan virüsü temizleyebilmesi için bağışıklık cevabının çok iyi düzenlenmesi gereklidir.
HBV, aşılama ya da bağış yapılan kan, organ ve dokuların taranması ile engellenebilir. Aşı, maya içerisinde üretilen saflaştırılmış HBsAg’den hazırlanır. Aşılama bebek, çocuk ve adolesanların %95’inde koruyucu anti-HBs antikor üretimini başlatır. Geniş aşı programları Taiwan ve Gambia’da oldukça başarılı olmuş, ancak bu başarı tüm dünyada elde edilememiştir.

Kronik Hepatit Nedir

Kronik Hepatit Nedir 

Kronik hepatit hem klinik hem de patolojik tanımdır. Klinikte altı aydan uzun süre devam eden karaciğer enzim yüksekliği, histopatolojik olarak farklı derecelerde hepatosellüler nekroz ve inflamasyonun neden olduğu karaciğerin nekroinflamatuar hastalığı olarak tanımlanır. Kronik hepatitlerde genellikle ilerleyici bir karaciğer hasarı söz konusu olup, değişik evrede fibrozis ve en sonunda siroz ile sonuçlanabilir. 

Kronik Hepatit – Etiyoloji 

Karaciğerin kronik nekroinflamatuar hastalıkları aşağıdaki gruplara göre ayrılır:

-     Viral hepatitler (HBV, HCV, HDV vb)

-     Otoimmün hastalıklar (otoimmün hepatit,  otoimmün kolanjit,  primer bilier siroz, primer sklerozan kolanjit)

-     Diğer durumlar (ilaç hepatiti, Wilson hastalığı, alfa-1-antitripsin eksikliği, genetik hemokromatozlar, alkolik karaciğer hastalığı)

-     İdiopatik (etkenin saptanmadığı yaklaşık %10-25 hasta) En sık görülen primer karaciğer enfeksiyonu viral hepatittir.

KVH - Patogenez ve Klinik Bulgular 

Karaciğer Hasarı Tipleri ve Hasarın Laboratuar Bulguları 

Karaciğer hasarının ana morfolojik tipleri ve hücresel yanıt şekilleri şunlardır: Dejenerasyon ve hücre içi birikimler. Toksik ya da immünolojik nedenlerle meydana gelen orta derecede hücre şişmesi geri dönüşlüdür. Balon dejenerasyonunda karaciğer hücreleri şişkin, yuvarlak, soluk sitoplazmalı olup, sitoplazmik kalıntılar nükleus etrafında toplanır. Hücre membranları belirgin değildir. Balon hepatositler litik nekroza gider. Hepatosit sitolizi küçük olduğu zaman gözle görülmez ve iltihap içeren odağın varlığı ile anlaşılır. Bu bulgu skorlama sistemlerinde lobüler aktiviteyi belirleyen parametre olarak uygulanmaktadır.
Hepatositlerde yağ, demir, bakır ve safra maddeleri birikebilir. Hepatositlerde yağ damlacıklarının birikimine steatoz adı verilir. Nükleusun yerini değiştirmeyen birden fazla yağ damlacığının varlığı mikroveziküler steatoz olarak adlandırılır. Bu alkolik karaciğer hastalığı, Reye sendromu ve gebeliğin akut yağlı karaciğeri (gebeliğin üçüncü trimesterinde potansiyel olarak ölümcül karaciğer yetmezliği) gibi bazı durumlarda meydana gelir. Nükleusu iten bir tek büyük yağ damlacığının varlığına makroveziküler steatoz adı verilir. Bu alkolik ve metabolik nedenli karaciğer hastalıklarında izlenmektedir. Steatoz, non-alkolik yağlı karaciğer hastalığında genellikle zon 3’ten başlar. Viral hepatit C’de ise zon 1’den başlar. Yağlı değişimin skorlama sistemlerinde yeri olmamasına karşın fibrogenetik etkisi bilinmektedir.
Nekroz ve apoptoz. Karaciğerde hasara neden olan her hangi bir olay hepatosit harabiyetine yol açabilir. Koagülatif nekrozda soluk boyanan hepatositler görülür. Apoptozda izole hepatositler büzüşmüş, piknotik ve koyu eozinofilik görünümdedirler (Councilman cismi). Hepatik hasara neden olan çoğu durumda hem hücre hasarı hem de hücre ölümü mevcuttur. Hepatosellüler nekroz tek tek veya bir grup hepatositi etkiler. Bu şekilde fokal olarak hücrelerin yokluğu ve o alanda lenfositlerin bulunması/ofar/ (“spoty”) nekroz olarak tanımlanır. Retikülin ile bu alanlarda stromal kollaps izlenir.
Vasküler yapıları bir birine bağlayan santral ven, portal alanlar veya her iki portal alan arasında nekroz (köprüleşme nekrozu) sıklıkla kronik hepatitte izlenir. Bir lobülü kapsayan submasif nekroz ya da karaciğerin büyük kısmını kapsayan masif nekroz genelde karaciğer yetmezliğinde izlenir.
Konfluent nekroz. Fokal nekroza göre daha ağır hepatosellüler hasar sonucu daha fazla komşu hepatosit grubunun kaybı ile karakterli nekroz türüdür. Balon dejenerasyonunu takiben veya daha az sıklıkla iskemi benzeri koagülatif değişiklikleri takiben oluşabilir. Genellikle zonal dağılım gösterir. Özellikle sentrilobüler konfluent nekroz hepatotoksik ilaç kullanımında, mantar ve karbon tetraklorür zehirlenmelerinde, hipoperfüzyon durumlarında (şok, kalp yetmezliği) izlenir. Fokal nekrozda olduğu gibi nekrotik alanda lenfosit ve makrofajların birikimi, retikülin kollapsı ve ağır hastalarda safra duktus proliferasyonu izlenir.