Akut Viral Menenjitler

Akut Viral Menenjitler

Birçok nedene bağlı olarak gelişebilen aseptik menenjit, iltihabi meninks hastalığıdır


Beyin om
urilik sıvısının rutin inceleme, boyama ve kültürlerinde bir nedenin
gösterilemediği, BOS’ da genellikle lenfositik nitelikte hücre artışının ve protein
artımının belirlendiği durumlar aseptik menenjit olarak tanımlanır (39,40).
Virüsler aseptik menenjitin önde gelen nedenidir (
39). Ayrıntılı tanısal incelemeler
yapılmadığında, aseptik menenjit vakalarının yalnızca % 10’unda bir etken
belirlenebilmektedir . Ancak ayrıntılı epidemiyolojik ve mikrobiyolojik
araştırmalarla hastalarda %55-70’ e ulaşan oranlarda viral bir etken saptanabilmektedir

Enterovirüsler viral menenjitin ilk sıradaki nedenidir ve bir etkenin gösterilebildiği
aseptik menenjit vakalarının %80-95’inden sorumludur

Enterovirüslerden tip 1-3 poliovirüsler; A1-14, 16-18, 21, 22, 24 ve B1-6 “coxsackie virüsler”; tip 1-9, 11-27, 29-33 “echovirüsler” ve enterovirüs 71 ile menenjit gelişebilir. Enterovirüs menenjiti açısından en duyarlı yaş grubu önceden karşılaşmamaya bağlı bağışıklık eksikliği nedeniyle süt çocukları ve küçük çocuklardır. Sağlıklı bireylerde farklı enterovirüsler serotipleriyle birkaç kez menenjit gelişebilir

Bağışıklık yetmezliği ve fizik egzersiz, enteroviral menenjite zemin hazırlayabilen etmenlerdir

Virüsler, kana bulaşma ertesinde kan-beyin bariyerini (KBB) aşarak MSS’ne ulaşır MSS’nin virüslerce tutulumu çeşitli yollarla olabilir. MSS’ye ulaşım çoğu virüs için doğrudan KBB’ nin temelini oluşturan beyin kılcal endotel hücreleri üzerinden olur (27). Bazı virüsler komşu glia ve nöronların infeksiyonu öncesinde, doğrudan beyin küçük damar endotel hücrelerini enfekte eder. Bazı virüsler ise endotelyal hücre enfeksiyonu olmaksızın başlangıçta glial hücreleri enfekte eder. MSS’de hastalığın gelişimi, virüsün duyarlı hücreler tutunması ve girmesini, sinir sistemi içinde yayılımını ve hücresel değişikliklerin uyarılmasını gerektirir. Koroid pleksus üzerinden subaraknoid aralığa giriş ertesinde, virüs BOS içinde dağılarak meningeal ve epandimal hücreler ulaşır. Sonraki yayılım glial hücrelerin ve nöronların infeksiyonu biçiminde gelişir (27). Virüsler dendrit, akson ve glia gibi yapılar ile hücreler arasındaki hücre dışı boşluklar boyunca yayılabilir, glia yoluyla nöronların yoğun akson ve dendrit dallanmaları ve ağı boyunca ilerleyebilir veya iltihaba yanıtta yer alan hareketli lökositlerde taşınabilir (27). Deneysel kanıtlar, virüs taşınmasının her tipini desteklemektedir. Çeşitli infeksiyonlarda, viral ulaşım yollarının tümü değişik derecelerde yer alabilir

MSS’de virüs kaynaklı infeksiyon geliştiğinde, genellikle bir iltihabi hücre yanıtı ortaya çıkar. Ancak, iltihap hücrelerinin infeksiyon alanında toplanmasına yol açan mekanizmalar ve MSS viral infeksiyonlarındaki rolleri kısmen anlaşılabilmiştir (27). Başlangıçtaki iltihabi yanıtın, bağışıklık açıdan özgül olduğu ve virüse karşı duyarlılaşmış bir lenfosit topluluğundan oluştuğu düşünülmektedir. Bazı virüs kaynaklı MSS infeksiyonlarında bağışık bir yanıt gelişmeyebilir. Yanıt virüsün kendisinden çok konağın yaşına bağlı olabilir. Duyarlılaşmış lenfositler, olasılıkla, yayılan ya da endotel hücrelerden geçiş ile endotel yüzeyine taşınan, özgül bir virüs proteinine yanıt verirler ve iltihabi sitokinler salınır

Menenjit Tanisi - Bos Nasil Olculur

Menenjit Tanısı ve Bos Nasıl Ölçülür

Menenjit tanısı için BOS incelemesi zorunlu olduğundan menenjit düşünülen her hastaya LP yapılmalıdır .

Bos Bulguları

İltihaplı menenjitte BOS renginin bulanık olması şekerin düşük olması ve parçalı lökositlerden zengin olması temel bulgulardır (38). Ancak bunlar özellikle hastalığın erken döneminde görülmeyebilir. Bu nedenle şüpheli durumlarda 12-18 saat sonra yeniden LP yapılarak değerlendirme yararlı olur

Bos Basıncı

BOS basıncı ölçülürken hastanın sakin olması gereklidir. Bebek ve küçük çocuklar genellikle ağlayıp rahat durmadıkları için açılış ve kapanış basınçları sağlıklı olarak ölçülemez (
38). BOS basıncı normalde 180 mmH2O basıncını geçmez (29). İltihaplı menenjitlerde basınç genellikle artmıştır. 600 mmH2O değerini aşan bir basınç beyin ödemi, kafa içi irinli odak veya hidrosefaliyi akla getirir

BOS görünümü, normalde BOS, berrak görünümdedir. Bakteriyel menenjitlerde genellikle bulanık görünümdedir (
38). Bulanık görünmesi için mm³’ te en az 500 hücre/mm3 olması gereklidir (38). Subaraknoid kanama, hiperbiluribinemi ve proteininin yüksek olduğu durumlarda BOS sarımsı görünümde olabilir

Bos Hücre Sayısı

BOS alındıktan sonra hücre açısından hemen değerlendirilmelidir Ortalama 1,5-2 saat içinde BOS’daki lökositler parçalanarak yok olurlar (12). Hücre sayımı için önce doğrudan sonra boyayarak sayım yapılması gereklidir.

Bakteriyel menenjitlerde BOS’da çokyapılı çekirdeği olan lenfositlerden (PML) zengin hücre artışı görülmesine karşın, bakteriyel geçişin olduğu ancak iltihabi cevabın henüz ortaya çıkmadığı erken dönemde yapılan LP’lerde BOS’da bulunmayacağı gibi biyokimyasal bulgular da normal sınırlarda olabilir (27). BOS’ta lökosit sayısının artışı iltihabı gösterdiği halde her zaman hastalığın şiddeti ile orantılı değildir (27). BOS’da bakteri sayısının yüksek olmasına karşın çok az sayıda lökosit saptanması kötüye gidişin işaretidir (27). LP yapılırken, BOS’un kanlı gelmesi; travmatik LP sebebiyle damar zedelenmesi neticesinde kanamaya bağlı olabileceği gibi, daha önceden varolan subaraknoid kanamaya da bağlı olabilir. Bu sebeple LP sırasında BOS’un kanlı geldiği görülür görülmez, arka arkaya 3-4 tüpe bir miktar BOS alınarak renginin açılıp açılmadığına bakılmalıdır

BOS’un biyokimyasal incelemesi

BOS’ta rutin olarak protein ve şeker düzeyinin ölçülmesi gerekir (38). Bakteriyel menenjitlerde BOS proteini artar. Bu artış kan-beyin bariyerinin bozulmasına ve iltihaba bağlıdır (38). Proteinin çok arttığı durumlarda, BOS bir müddet bekletilirse, kendiliğinden pıhtılaşır

Kanlı BOS’un şeker ve protein düzeylerine bakılabilir. Ancak sonuçları değerlendirirken kanama miktarının göz önüne alınması gereklidir. BOS’daki her 1000 eritrosit için 1 mg’lık protein artışı olur.

BOS incelemeleri arasında en önemlilerinden birisi BOS şeker düzeyidir (38). Yanlış değerlendirmeye sebep olmamak için kan ve BOS örnekleri vakit geçirilmeden laboratuara ulaştırılmalıdır. BOS şekerinin doğru olarak değerlendirilmesi; bakteriyel ve viral menenjit ayırımında ve infeksiyonun şiddetinin, hastalığın gidişatının ve tedaviye cevabının değerlendirilebilmesinde önemlidir

Genel olarak şeker ne kadar düşükse, infeksiyon o kadar ağırdır. Hafif bakteriyel menenjitlerde, şeker normal bulunabilir (38). Bazı pnömokoksik yeni doğan menenjitlerinde de hücresel cevap ve/veya şeker düzeyinde düşme görülmeyebilir. Ancak bazı küçük bebeklerde BOS steril ve kan şekeri normal olsa bile haftalarca BOS şekeri düşük olabilir

BOS şeker düzeyi kan şekerine bağlı olduğundan mutlaka eş zamanlı kan şeker düzeyi ile birlikte değerlendirilmelidir (38). Eş zamanlı olarak alınacak kan şekeri mutlaka LP yapılmadan hemen önce alınmalıdır. Aksi halde LP yapılması sırasında ortaya çıkan stres durumu kan glikozunun yükselmesine ve yanlış değerlendirmeye sebep olabilir

Yenidoğan döneminde, özellikle prematürelerde normal serum glikoz düzeyi düşük olabilir (20-40 mg/dl) (38). BOS glikozunun kan glikozuna oranı 7/8 olup, bazen zamanında ve erken yeni doğan bebeklerde %100’den fazladır. Büyük bebeklerde ve erişkinlerde BOS/ kan şekeri oranı 2/3’ün üzerindedir (38). Bakteriyel menenjitte BOS şekeri ve BOS/ kan şekeri oranı azalır

Menenjitte BOS şekerinin düşük olmasının başlıca bilinen sebepleri; infeksiyon hastalığı nedeniyle beynin glikoz kullanımının artması ve kan-beyin glikoz taşınmasındaki bozukluklardır (27). Bakteri ve lökositlerin glikoz yıkıcı etki ile BOS şekerinin düştüğünü ileri süren görüş bugün pek kabul edilmemektedir (27). BOS şeker düzeyi, tedaviyle ilk düzelen laboratuar bulgularındandır. BOS şekeri bakteriyel menenjit dışında diğer sebeplerle de düşük bulunabilir

Bakteriyel Menenjit Hakkinda

Bakteriyel Menenjit Hakkında Bilgiler

Menenjit hastalığı bütün toplumlar için önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Solunum ve üriner sistem bulaşmaları kadar sık rastlanmamakla birlikte günümüzde hala çocuklar ve erişkinler bakteriyel menenjit nedeniyle ölmekte veya kalıcı nörolojik hasarlarla yaşamlarını sürdürmektedir. Bakteriyel menenjitler, santral sinir sistemine bulaşan çeşitli bakteriler ile meydana gelen ve meninkslerin iltihabına yol açan mikrobik bir hastalıktır

Gram pozitif ve gram negatif bakterilerdeki direnç durumu, öte yandan hastalığın büyük ölçüde önlenebilir olması hastalığın esası ve gelişiminin daha iyi aydınlatılması, farmakokinetik ve farmakodinamik arasındaki etkileşimin anlaşılması ve kötü gidişatlı hastaların belirlenmesi bakteriyel menenjit tanı ve tedavi tecrübesini etkileyen önemli gelişmelerdir

İltihabi bulaşma yapan bakterilerin çoğu bakteriyel menenjit de yapabilir (29). Ancak yine de altta yatan başka bir hastalık yoksa tüm bakteriyel menenjitlerin %80-85 kadarında etken Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae’dır (29). Bunlara öncül akut menenjit etkeni denmektedir. Geriye kalan %15-20 içerisinde Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Streptococcus agalactiae (B grubu streptokoklar), Serratia marcescens, Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Proteus ve Salmonella paratyphi grubundaki bakteriler, Bacillus antracis ve diğerleri bulunur (29). Yine bakteriler alt grubunda yer alan Treponema pallidum, leptospiralar, ve riketsiyalar akut menenjit yapabilirler.

Yenidoğan döneminde görülen menenjit vakalarının %40’ı E. coli K1, %35’i grup B streptokoklar, %10 Listeria monocytogenes ve geri kalan kısmı ise diğer bakteriler ile meydana gelir (
30). Bakteriyel menenjitin oluşumuna yardımcı olan etkenler şunlardır:

1. BOS şantı olan hastalar
2. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar
3. Kafa incinmesi
4. Ameliyat sonrası sinir cerrahisi hastaları
5. Parameningeal cerehat içeren odaklar
6. Meningosel, ensefalosel
7. Dalağı alınmış, orak hücreli anemili hastalar
9. Kompleman eksikliği
10. Kafa kemiği iltihabı olan kişiler
Menenjite neden olan hastalık etmenleri beyne üç yoldan ulaşmaktadır:

1. Dış darbe, ameliyat, lomber girişimler (LP) esnasında direk olarak
2. Beyne komşu organların (paranasal sinüsler, mastoid hücreleri, orta kulak) infeksiyonlarından komşuluk yoluyla
3. Kan yolu ile

Menenjit olgularının büyük bir kısmında (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, E. coli vb.) bakteriler bu üçüncü yoldan MSS’ne (merkezi sinir sistemi) ulaşmaktadır
Kan yolu ile gelen bakterilerin menenjit oluşturma süreci 6 aşamayı içermektedir

1. Nasofarinks ve orofarinks mukozasında epiteliyal hücrelere yapışması
2. Kolonizasyon, mukozal bariyerin aşılması
3. Bakterilerin fagositik hücreler ve bakteriolitik aktiviteden kurtularak kan dolaşımına yayılması
4. Subaraknoid aralığa geçmesi, çoğalması
5. BOS’a karışan bakterinin canlılığını koruması
6. Meninkslerde ve beyin dokusunda bakterilerin yerleşerek hastalığa neden olması

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, E. coli gibi bakteriyel menenjit etkenlerinin sinir dokusuna yatkınlık gösterme potansiyelleri konakçının savunmasından kurtulma yeteneğiyle ilişkilidir. Etken mikrop konakçının mukozal epitelinde kümeleştikten sonra damar içi boşluğa geçer ve arada canlı kalır. Daha sonra da kan beyin bariyerini geçerek BOS içinde yaşamaya başlar. Hastalık etkeni mikroorganizmanın konakçı mukozasına yerleşmesinden BOS içinde çoğalmasına kadar gelişen bakteriyel sinir dokusuna yatkınlığa gelince; konağın plazma hücrelerinden salgılanan IgA’yı S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis IgA proteaz salgılayarak etkisiz hale getirir (
37). N. meningitidis ve H. influenzae nasofaringeal infeksiyona neden olduktan sonra silier epitel hücrelerini hasara uğratır

Mukus bariyeri ve silier yapıyı geçen H. influenzae, N. meningitidis ve birçok gram negatif mikroorganizma pilileri aracılığıyla mukozal epitele tutunarak kümeleşir (37). Tutunma ve mukozal istiladan sonra damar içine giren menenjit etkenlerinin çoğunda polisakkarit yapıda bir kapsül vardır (28). Bu kapsül nötrofiller tarafından fagosite edilmeyi önler ve klasik komplemana bağlı bakterisit etkinliğe karşı direnç sağlayarak kan dolaşımında bakterinin varlığını kolaylaştırır (28). Orak hücreli anemi veya dalağı alınmış bireylerde alternatif kompleman sistemi bozulacağından dolayı N. meningitidis ile yayılımcı infeksiyon riski yüksektir (28). Menenjit hastalığında en az anlaşılan aşama bakterinin kan beyin bariyerini geçmesi ve BOS’a girmesidir. Özellikle E. coli menenjitlerinde gösterilen “S” fimbriası gibi pililerin bu geçişte rolü olduğu ortaya konmuştur

Kan beyin bariyeri; büyük moleküllerin, hücrelerin ve mikropların girişini engelleyerek denge görevini sağlar (27). Anatomik olarak koroid plexus, araknoid membran ve serebral kapiller endotelinden meydana gelir (27). Endotel hücreleri, perisit kökenli bazal membran, astrositik ve mikroglial çıkıntılar arasında sıkı bileşkeler söz konusudur. Menenjit etkeni bakteriler koroid plexus ve beyin kılcal damarı endotel hücreleri üzerindeki almaçlara yapışır (27). Daha sonra hücreler arası ve hücre içi yolla veya lökositleri istila ederek kapiller damarlar dışına göç sırasında subaraknoid mesafeye ulaşır (27). Bakterinin çoğalmasını engelleyen nötrofil, plazma hücresi, kompleman bileşenleri ve immunglobülinler olmadığından dolayı kolaylıkla çoğalır. Otoliz ile açığa çıkan lipopolisakkarit, teikoik asit ve peptidoglikanlar, iltihap sitokinlerinin (TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) salınmasını tetikler. Sitokin ve kemokinlere yanıt olarak nötrofillerin BOS’a geçişi başlar. Nötrofil göçü infeksiyonu sınırlandırma amacı gütse de menenjitte beyin ödeminin artışı, beyin kan akımının bozulması nedeniyle istenmeyen sonuçlar doğurur (28). Menenjit klinik olarak, BOS’daki mikroorganizmaya karşı konakçının verdiği cevapla ortaya çıkar

Akut bakteriyel menenjitli hastalarda bakteriyeminin kaynağına ait bulgu saptamak çoğunlukla mümkün olmaz (29). Bu kaynak çoğunlukla üst ve alt solunum yollarıdır. Meningokok menenjitinde solunum sistemine ait bulgu pnömokok veya H. influenzae menenjitinden çok daha azdır (29). Pnömokokal menenjitlerin % 50 kadarı pnömoni, otit gibi birincil infeksiyonlardan sonra gelişen ikincil infeksiyonlardır (29). Bu nedenle akciğerler ve mikrobik endokardit yönünden kalp iyi değerlendirilmelidir (29). Aynı durum H. influenzae için de geçerlidir. Diğer taraftan menigekoksemi sırasında eklem, göz, perikard tutulumları olabilir.

H. influanzae menenjitinde hastalığın başlangıcında işitme kaybı gelişebilirse de bilinci yerinde olmayan hastada bunu saptamak kolay olmaz

Hastalarda motor zihinsel bozukluklar ortaya çıkabilir (29). Bayılma, aşırı huzursuzluk, zihin bulanıklığı, sersemleme, koma, idrar-dışkı tutamama, felç, görme alanı bozuklukları ve diğer odaksal beyin belirtileri hastaların %10 kadarında görülebilir (29). N. oculamotorius, N. abducens, N. facialis veya N. statoacusticus felçleri sonucu düşüklük, şaşılık, pupillaların farklı büyüklükte olması, yüz felci, işitme kaybı, denge bozuklukları saptanabilir. 8. sinir hasarı hariç bu sinir hasarlanmalarının hemen hepsi şifa ile geri dönebilir nitelik taşırlar (29). Bakteriyel menenjitte işitme kaybı %5-40 oranında görülür. En ciddi işitme kaybı sıklıkla pnömokok menenjitinde gözlenir